3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Все методы оперативного лечения язвен­ ной болезни двенадцатиперстной кишки можно разделить на три большие группы.

I.Резекция желудка: 1) дистальная

резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-1; 2) дистальная резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-П; 3) дистальная резекция 2/3— 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938); 4) медиальная сегмен­

5) сегментарная резекция 40—50 % тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, 1960); 6) прок­ симальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная ре­

кой по Гейнеке— Микуличу (Weinberg, 1947); 3) стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961); 4) стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 1959); 5) селективная ваготомия с пило­ ропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, 1960); 6) селективная ваготомия с пило­ ропластикой по Финнею (Griffith, 1960); 7) селективная ваготомия с гастродуоде­ ностомией (Schreiber, 1965); 8) селективная

1946; Edwards, 1947); 2) селективная ва­ готомия с резекцией 30—50 % желудка по Бильрот-1 — комбинированная операция (Harkins, Nyhus, 1962); 3) селективная

4) селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением приврат­ ника (А. А. Шалимов, 1967); 5) селектив­ ная ваготомия с сегментарной резекцией 50 % тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen—Berne, 1955); 6) селектив­ ная ваготомия с удалением слизистой обо­

Из-за клинических и патогенетических от­ личий язвенной болезни желудка и язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки при этих заболеваниях применяют несколько иные методы оперативного лечения.

Для устранения кислотно-пептического фактора при язвенной болезни желудка возможно применение меньших по объему резекций желудка, а именно — половины его, что позволяет закончить операцию пря­ мым гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (С. С. Юдин, 1955; Finsterer, 1928; Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпингсиндрома (А. А. Шалимов, 1964). По­ скольку в возникновении язв желудка определенную роль играет стаз желудочно­ го содержимого вследствие пилороспазма, стеноза привратника, появились предложе­ ния применять дренирующие операции.

Впервые Neudorfer (1913) удалил гипер­ трофированный привратник у больного с язвой кардиальной части желудка. Язва зажила, что было подтверждено рентгено­ логическим исследованием. Автор рекомен­ довал производить в подобных случаях резекцию привратника. Имеются работы, в которых сообщается об успешном примене­ нии пилоропластики.

Strauss (1924) выполнил у 21 больного продольную резекцию малой кривизны с язвой в сочетании с пилоропластикой. В течение 8 лет рецидивов не было. Walton (1934) произвел клиновидную резекцию яз­ вы с гастроэнтеростомией у 325 больных. Рецидив наблюдался у 1,8 % оперирован­ ных.

Об успешном применении пилоропластики при язвах желудка писал еще в 1928 г. И. И. Греков. У некоторых больных при повторных операциях, произведенных по другому поводу, на месте бывшей язвы были обнаружены рубцы. Однако приме­ нения одной пилоропластики оказалось недостаточно, поэтому появились предло­ жения сочетать ее с ваготомией и произ­ водить срочное гистологическое исследо­ вание ткани язвы. Zollinger (1963) допол­ нил ваготомию с пилоропластикой клино­ видным иссечением язвы малой кривизны, модифицировав операцию Страуса. John­ ston и соавторы (1972) предложили при­ менять при язвах желудка селективную проксимальную ваготомию без дренирую­ щей операции с иссечением язвы желудка.

Поиск более совершенных методов лече­ ния язвенной болезни желудка продол-

жается. Sekine и соавторы (1975) моди­ фицировали сегментарную резекцию желуд­ ка при язве его следующим образом: 1) дистальную линию резекции проводят по границе: антральная часть — тело же­ лудка; 2) выполняют пилоромиотомию дли­ ной 4—5 см. Резецируют приблизительно половину тела желудка. Оставшуюся часть желудка соединяют с антральнои частью.

до кардиальной части и дна). Затруд­ нения возникают при удалении высоко рас­ положенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестнич­ ную резекцию по Шемакеру—Шмидену— Поше, резекцию кардиальной части желуд­ ка, резекцию желудка по КеллингуМадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Операция Кел- линга—Мадленера — резекция антральнои части желудка с оставлением высоко рас­ положенной язвы — не получила большого распространения, хотя многие авторы, в том числе Finsterer (1954), отмечают, что при юкстаэзофагеальных язвах операция Келлинга—Мадленера дает хорошие резуль­ таты. Эта операция возможна у пожилых больных с низкой кислотностью желудоч­ ного сока при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

Сдержанное отношение к этой операции объясняется опасностью малигнизации язв желудка. В нашей стране наибольшее рас­ пространение получили лестничная резекция по Шемакеру—Шмидену—Поше и резекция кардиальной части желудка.

Таким образом, при язве характер опе­ рации во многом определяется локализа­ цией язвы.

При язвах дистальной половины желуд­ ка применяют следующие операции: 1) дис­ тальную резекцию 50—60 % желудка по Бильрот-1; 2) дистальную резекцию 50 % желудка с сохранением привратника и с селективной ваготомией или без нее (А. А. Шалимов, 1964); 3) дистальную

ную резекцию 65—75 % желудка с тонко­ кишечной вставкой по Захарову (1938); 5) ваготомию (стволовую или селектив­ ную) с сегментарной резекцией желудка

или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963); 6) селективную прок­ симальную ваготомию с иссечением язвы (Johnston и соавт., 1972).

При язвах проксимальной половины же­ лудка и кардиальной части желудка воз­ можно выполнение следующих операций (рис. 69): 1) субтотальной резекции же­ лудка (60—90 %) по Бильрот-П в различ­ ных модификациях; 2) резекции желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше (Schoemaker, 1911; Schmieden, 1921;'Pauchet, 1923); 3) операции Келлинга—Мадленера (Kil­ ling, 1918; Madlener, 1923); 4) резекции кардиальной части желудка; 5) резекции 30—40 % кардиальной части желудка с ва­ готомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А. А. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 6) операции Ниссена (1964) — гастротомии с мобилизацией язвы (иссекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-П; 7) ваготомии с

Резекция желудка

Срединный доступ. После вскрытия брюшной полости осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку. Иногда для обнаружения язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, рассекая желудочиоободочную связку, и даже производить гастротомию с последующим зашиванием раны желудка.

Для успешного выполнения операции определяют объем резецируемой части же­ лудка, так как в зависимости от показа­ ний удаляют ту или иную часть органа.

Для определения размеров удаляемых участков желудка К. П. Сапожков (1952) предложил следующую схему. При отсече­ нии .по супракардиальной или пищевод­ ной линии удаляется весь желудок с час­ тью брюшного отдела пищевода. При отсе­ чении по транскардиальной линии желудок отсекается точно по линии анатомической кардии. Это полное транскардиальное уда­ ление желудка. Резекция по кардиодиафрагмальной линии (одна точка ее располо­ жена на месте перехода пищевода в малую кривизну, а другая — на большой кри­ визне у латерального края желудочно-

диафрагмальной связки) соответствует уда­ лению 7/8 желудка (тотально-субтоталь­ ная резекция по Березову). При резекции по прекардиально-селезеночным линиям удаляется от 1/2 до 3/4 желудка. Эти линии начинаются от точки, расположен­ ной на малой кривизне на 1 —1,5 см ниже кардиального отверстия, и идут в следую­ щих направлениях: а) верхняя — к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки; при отсе­ чении по этой линии удаляется 3/4 же­ лудка; б) средняя — к средней точке прикрепления желудочно-селезеночной связки (удаляется 5/8 желудка); в) ниж­ няя — к нижней точке прикрепления желу­ дочно-селезеночной связки (удаляется 1/2 желудка).

Czembirek (1966) указывает, что форма и масса желудка имеют индивидуальные отличия. При язве двенадцатиперстной киш­ ки желудок увеличен, особенно в кра­ ниальном направлении, за счет отдела, продуцирующего соляную кислоту и пепсин. При стенозе привратника расширяется дистальная часть желудка.

Czembirek предлагает свою схему опреде­ ления объема удаляемой части желудка. Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривиз­ не. При резекции желудка по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют 1/3 желудка, к области соединения правой и левой желу­ дочных артерий — 1/2, левее слияния этих артерий — 2/3, выше левой желудочносальниковой артерии — 3/4 желудка. При резекции в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию, а в точке, расположенной на два попе­ речника пальцев ниже дна,— удаляют 85 % желудка.

Под удалением половины желудка мы понимаем резекцию от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пище­ вода в сторону малой кривизны, и по сред­ ней линии по большой кривизне. Резекция 2/3 желудка — это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя 2—3 см от пищевода, и большую кри­ визну, отступя влево от средней линии 6—8 см, то есть правее отхождения сосу­ дистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резек­

ции 3/4 желудка линия пересечения про­ ходит по малой кривизне на 1 —1,5 см от пищевода и по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки, когда сохраня­ ются короткие желудочные артерии, иду­ щие от сосудистой аркады у ворот селе­ зенки.

При субтотальной резекции желудка ли­

всего 0,5—0,8 см), по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, иду­ щей от аркады у нижнего полюса селе­ зенки ко дну желудка (рис. 70).

После уточнения объема резекции желу­ док и поперечную ободочную кишку вы­ водят в рану. Бессосудистый участок с на­ тянутой желудочно-ободочной связкой рас­ секают. Желудочно-ободочную связку берут по частям на зажимы ' и пересекают. В углу между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой на­ ходят желудочно-сальниковую артерию и вместе с желудочно-ободочной связкой ее пересекают между двумя зажимами и пере­ вязывают. Под контролем пальца, проведен­ ного через малый сальник, захватывают за­ жимами, пересекают и перевязывают пра­ вую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в пе­ чень. Необходимо проверить, имеется ли сре­ ди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной арте-

Рис 70. Схема определения размеров уда­ ляемой части желудка (по А. А. Шалимо­ ву)

рии грозит некрозом печени. Выше места деления левой желудочной артерии делают надрез серозной оболочки у малой кри­ визны желудка. В надрез по стенке желуд­ ка навстречу пальцу, проведенному к зад­ ней поверхности желудка у малой кривиз­ ны, проводят зажим. На отделенную от желудка левую желудочную артерию накла­ дывают зажимы, пересекают и перевязы­ вают (рис. 71). Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходи­ мости их расширения дополнительно моби­ лизуют большую кривизну. Двенадцатипер­ стную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажи­ мами отсекают желудок по двенадцати­ перстной кишке. Пересечение двенадцати­ перстной кишки можно выполнить при по­ мощи аппарата УКЛ-60 (рис. 72). Прошив

танталовыми скрепками двенадцатиперст­ ную кишку ниже привратника, отсекают последний скальпелем по ребру аппаратом УКЛ-60, а на желудок выше привратни­ ка накладывают зажим. Прошивание две­ надцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применении способа Бильрот-П и пре­ дотвращает загрязнение брюшной полости при методе Бильрот-I. В тех случаях, ког­ да язва располагается в двенадцатиперст­ ной кишке, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на заднемедиальной стенке ее, на расстоянии 2—8 см от привратника, находится большой сосочек двенадцатипер­ стной кишки.

Дальнейший ход операции зависит от спо­ соба восстановления проходимости пище­ варительного тракта.