6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

следует осторожно титровать, так как подобная тактика может быть опасной при сочетании шока и острого повреждения легких и склонности к развитию ОЛ.

Согласно ряду последних данных, повышение значений ЦВД до принятого

целесообразность ранней целенаправленной терапии септического шока, ориентированной на нормализацию ЦВД.

ранее целевого диапазона (8-12 мм рт.ст.) может вести к гипергидратации и является предиктором почечногоme/medknigiповреждения и повышенного риска летального исхода. Недавние крупные исследования не подтвердили

Давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии

Косвенно величину давления в легочной артерии оценивают по интенсивности трикуспидальной регургитации с помощью ультразвуковой допплерографии. Измеряют давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии инвазивно, катетеризируя легочную артерию баллонным флотационным катетером Свана-Ганца (рис. 4.1).

Катетер Свана-Ганца вводят через специальный интродьюсер в магистральную (чаще яремную, реже подключичную или бедренную) или периферическую вену. Баллончик на конце катетера раздувают воздухом, и он, следуя по току крови, увлекает за собой катетер, который проводят через

камеры правого сердца.в легочную артерию под контролем динамики кривых давления По достижении положения заклинивания баллончик

должен быть немедленно опорожнен!

https://tКатетеризация легочной артерии открывает путь к регистрации ряда важных гемодинамических параметров: ЦВД, давления в правом предсердии,

систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии,

давления заклинивания легочной артерии, SvO2, а также (во многих моделях катетеров) СВ. Катетеры, снабженные источником тепла (термофиламентом) и фиброоптической линией, позволяют измерять СВ, конечно-

диастолический объем правого желудочка и O2 SvO2 непрерывно.

Раздувание баллончика ведет к заклиниванию легочной артерии, при этом давление заклинивания легочной артерии, измеряемое дис-тальнее баллончика (норма - 8-18 мм рт.ст.), является коррелятом прессометрического показателя преднагрузки левого сердца. Более точный

маркер преднагрузки - конечно-диастолический объем ЛЖ, связь которого с

давлением зависит от ряда условий. Как и для ЦВД, здесь действует правило: давление - это еще не объем. Кроме того, давление заклинивания

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

легочной артерии может адекватно отражать давление в легочных венах, левом предсердии и желудочке лишь тогда, когда баллончик катетера расположен в сосудах III вентиляционно-перфузионной зоны J. West (рис.

4.2).

кислородом смешанной венозной крови; ЭКС - электро-кардиостимуляция; ДЛА - давление в легочной артерии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

модель Веста величину.Важно помнить, что во избежание инфаркт-

Рис. 4.2. Математическийme/medknigiи визуальный методы, с помощью которых определяют давление заклинивания легочной артерии; перфузионная

пневмонии вследствие спонтанного заклинивания следует непрерывно

https://tотображать на экране монитора кривую давления в легочной артерии с кончика катетера, продвигать катетер вперед можно только с раздутым

баллончиком, а подтягивать на себя - с опорожненным! Недопустимо также раздувать баллончик сразу полным номинальным объемом воздуха; делать это следует ступенчато, непрерывно наблюдая кривую на экране монитора.

В противном случае существует риск крайне опасного осложнения - разрыва легочной артерии!

Осложнения катетеризации легочной артерии включают тромбоэмболии, инфекционные осложнения (в том числе сепсис; нежелательно стояние более 3 сут), нарушения сердечного ритма (экстрасистолию) и проводимости (преходящую блокаду правой ножки пучка Гиса - полную поперечную блокаду), перфорацию сердца и разрыв легочной артерии, а также узлообразование катетера. Использование катетера Свана-Ганца абсолютно противопоказано при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, когда связанная с установкой катетера преходящая

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

блокада правой ножки ведет к риску полной поперечной блокады, а также при непереносимости латекса, если баллончик сделан из него.

Пик популярности катетера Свана-Ганца, накопивший огромный массив данных по гемодинамике в разнообразных клинических ситуациях, пройден.

основанием к полностью единообразной тактике. Именно поэтому, несмотря на инвазивность, катетер Свана-Ганца сохраняет свои позиции в

Однако публикации, доказывающие негативное влияние катетеризации легочной артерии на исходыme/medknigi, надо оценивать критически: мониторинг сам по себе не может влиять на исход, если его данные не становятся

кардиохирургии, в случае затруднений с установлением механизма шока, при выраженной легочной гипертензии и в научных исследованиях.

СВ - это поток крови через большой круг кровообращения. Его величина определяется пред- и постнагрузкой, сократимостью миокарда, ЧСС, анатомией крупных сосудов и сердца, функцией клапанов. Наряду с концентрацией гемоглобина и SaO2, СВ - один из основных показателей, определяющих системную доставку кислорода. Для его измерения доступен широкий спектр инвазивных и неинвазивных методов.

Инвазивные методы (дискретное и непрерывное измерение)

Препульмональная термодилюция

. основана на принципе разведения индикатора Стюарта-Гамильтона и требует катетера Свана-

Ганца, оснащенного термистором (датчиком температуры). В правое сердце https://tвводят болюс раствора со льдом (<8 °C) или комнатной температуры (<24

°C). Разводясь в потоке, он снижает температуру крови дистальнее точки введения, а термистор в легочной артерии регистрирует зависимость температуры от времени - кривую дилюции термоиндикатора (рис. 4.3). Ограниченная этой кривой площадь обратно пропорциональна величине потока и рассчитывается автоматически. Применение термистора с малой постоянной времени позволяет оценить фракцию выброса правого желудочка. Наряду с этим катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы работы правого желудочка и ЛЖ, а также доставку и потребление кислорода.

Транспульмональная дилюция индикатора также основана на принципе Стюарта-Гамильтона, но температуру крови (концентрацию индикатора) измеряют в магистральной системной артерии. Преимущество этой методики перед препульмональной термодилю-цией состоит в измерении ряда дополнительных объемных (волеми-ческих) параметров на

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

основании углубленного анализа дилюционной кривой. В последние годы в связи с приемлемой точности и меньшей инвазивностью изолированная транспульмональная термодилюция практически вытеснила метод транспульмональной термохромодилю ции, основанный на одновременном введении индикатора-красителя, и активно конкурирует с

препульмональной термодилюциейme/medknigi.

Рис. 4.3. Принцип Стюарта-Гамильтона и математические основы расчета сердечного выброса

Одновременное использование препульмональной (с помощью специального катетера Свана-Ганца) (см. выше) и транспульмональной термодилюции, кроме давлений, дает возможность дискретного измерения объемов всех камер правого и левого сердца, а также фракцию выброса правого желудочка.

Непрерывное измерение.СВ (с каждым ударом сердца - beat-to-

beat) основано на анализе изменений формы и площади пульсовой волны,

https://tкомплаенса артериального русла/аорты, ЧСС, АД и других факторов (рис. 4.4). Метод реализован в ряде современных систем мониторинга.

Технология PiCCO (система PiCCO2) и технология Volume View требуют калибровки транспульмональной термодилюцией каждые 4-6 ч. Катетер устанавливают в магистральную (например, в бедренную) артерию.

Технология PulseCO (система LidCO) требует калибровки транспульмональной дилюцией лития хлорида (LiCl) каждые 8 ч. Катетер можно устанавливать в периферическую (лучевую) артерию.

Технология CCO (система Vigilance I) использует специальный катетер СванаГанца с термофиламентом и оптоволокном, позволяющий также

непрерывно измерять конечно-диастолический объем сердца и SO2.

Технология PRAM (Pressure Recording Analytical Method) предварительной калибровки не требует.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Технология COWAVE FloTrac (Vigileo) также не требует предварительной калибровки, но возможно значимое занижение СВ по сравнению с эталонным измерением (препульмональная термодилюция).

Ультразвуковая допплерография позволяет определить ударный объем, СВ и

датчика в пищеводе и квалификации оператора.

постнагрузку. Наиболее распространен чреспищеводный мониторинг с помощью технологий Deltexme/medknigiи Hemosonic.Метод малоин-вазивен и быстро дает результаты, но точность его данных невысока и зависит от положения

Рис. 4.4. Динамический мониторинг давления и непрерывный расчет сердечного выброса

Неинвазивные.методы измерения сердечного выброса

По точности и эффективности все неинвазивные методы уступают https://tтермодилюционным. В настоящее время существует три основных метода

для неинвазивного определения СВ.

• Модифицированный анализ содержания CO2 в конце выдоха (NICO, partial CO2 rebreathing) -неинвазивная модификация обратного метода Фика. Метод ограничен по точности, так как измеряет поток крови только через капилляры вентилируемых альвеол.

• Методика esCCO, основанная на оценке время прохождения пульсовой волны и требующая неинвазивного или инвазивного мониторинга АД, SpO2 и ЭКГ.

• Импедансная кардиография (реография, ICG, BioZ,

Niccomo) электрометрически оценивает ударный объем крови, СВ и общее периферическое сопротивление сосудов. Метод весьма чувствителен к артефактам и качеству наложения электродов. Точность реографии страдает при нарушениях регионарного распределения системной перфузии (шоке,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ОЛ, объемной перегрузке, состоянии после искусственного кровообращения и др.).

Динамический мониторинг и прогнозирование ответа на инфузионную терапию

нагрузку (fluid responsiveness), а также для оперативного контроля за проводимой терапией. Описаны разнообразные динамические параметры.

Методы так называемогоme/medknigiдинамического мониторинга используют для прогнозирования ответа системы кровообращения на волемиче-скую

• Вариабельность систолического АД - разность между максимальным (достигается сразу после начала аппаратного вдоха) и минимальным (к окончанию вдоха) систолическим АД в течение одного дыхательного цикла.

• Вариабельность пульсового давления - изменения пульсового давления (%), средняя разность между наибольшим и наименьшим его значением за последние 30 с.

• Вариабельность ударного объема - изменения ударного объема (%), средняя разность между наибольшей и наименьшей его величинами за последние 30 с.

К динамическим показателям относят также пульсоксиметрию с оценкой вариаций перфузионного индекса (Pl thysmogram Variability Index, Masimo) и формы плетизмографической волны (H art-Lung Interaction Index, Hamilton Medical), изменения.диаметра полых вен, динамику скорости аортального

кровотока и длительность периода, предшествующего изгнанию.

https://tС подобной целью также применяют функциональные пробы, такие как респираторный тест на вариабельность систолического давления, пассивный

подъем ног и тест с повышением положительного давления к концу выдоха.

За исключением теста с подъемом ног, предиктивная ценность перечисленных динамических показателей и некоторых функциональных тестов ограничена условиями контролируемой ИВЛ и синусового ритма. При восстановлении попыток спонтанного дыхания предиктив-ная значимость динамических показателей не исчезает, но снижается.

Динамические изменения ЦВД также более информативны, чем повторные статические измерения. Как и для АД, существуют тесты, позволяющие по вариабельности ЦВД прогнозировать реакцию СВ на инфузионную нагрузку и потребность в ней. Описана динамическая реакция ЦВД на спонтанный вдох пациента или на принудительное создание положительного давления в дыхательных путях.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Волюметрический (объемный) мониторинг. Инвазивные методы

Инвазивный волюметрический мониторинг основан на рассмотренных выше методах препульмональной и транспульмональной термо-дилюции.

времени появления кривой, среднего времени прохождения индикатора и длительности нисходящей части кривой позволяет определить ряд волюметрических показателей (рис. 4.5).

Углубленный анализ термодилюционной кривой основан на расчете времени появления кривойme/medknigi, среднего времени прохождения индикатора и длительности нисходящей части кривой. Одновременный расчет СВ,

Наиболее важные волюметрические показатели: глобальная фракция изгнания, глобальный конечно-диастолический объем, внутри-грудной объем крови и внесосудистая вода легких. В настоящее время глобальный конечно-диастолический и внутригрудной объем крови считают наиболее точными и воспроизводимыми из статических маркеров преднагрузки. Основанная на глобальном конечно-диастолическом объеме оптимизация терапии кардиохирургических пациентов сопровождается уменьшением потребности в вазопрессорной и инотропной терапии, меньшей продолжительностью ИВЛ и сокращением сроков пребывания в ОРИТ.

Измерение внесосудистой воды легких

Количественная оценка содержания жидкости в легких признана клинически важным.методом мониторинга. Показатель внесосудистой воды легких (норма - 5-8 мл/кг) отражает проницаемость легочного сосудистого

https://tрусла, что косвенно характеризует глобальную проницаемость эндотелия на фоне синдрома капиллярной утечки. Одновременная оценка жидкостного баланса легких и преднагрузки сердца служит основанием для сбалансированной инфузионной и респираторной терапии, а также для назначения катехоламинов или диуретиков пациентам ОРИТ.

В наши дни для измерения внесосудистой воды легких наиболее широко используют метод транспульмональной термодилюции. По сравнению с катетером Свана-Ганца, динамическое измерение внесосудистой воды легких с надлежащей коррекцией терапии позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания пациента в ОРИТ и, возможно, улучшает исход заболевания. В ряде исследований показано, что значения внесосудистой воды

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ключевых волюметрических показателей. ГФИ - глобальная фракция изгнания; ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема; ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких (в отличие от ЦВД и давления заклинивания легочных капилляров) коррелируют с составляющими шкалы повреждения легких: комплаенсом, индексом оксигенации и степенью рентгенологических изменений, а также обладают четким прогностическим значением.

Неинвазивные методы

ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная) позволяет измерить заполнение ЛЖ (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания., оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис- и акинезии, обнаружить

выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Следует https://tотметить сложность выполнения и снижение точности ЭхоКГ у

реанимационных больных в связи с перераздутием легких на фоне ИВЛ с положительным давлением к концу выдоха (закрытие акустического окна) и в ряде случаев невозможностью безопасного поворота пациента на левый бок.

Другие методы. Метод элиминации нескольких инертных газов, УЗИ и КТ позволяют количественно или полуколичественно оценить степень ОЛ, но не нашли широкого применения в ОРИТ.

4.2. ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Термин «острые коронарные синдромы» был введен V. Furster et al. в 1985 г. В настоящее время под этим понимают целый спектр клинических состояний, отражающих обострение ИБС и включающих начальный период развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и с зубцом Q. Острый коронарный синдром (ОКС) - не окончательный

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

клинический (нозологический) диагноз, а диагноз первого контакта врача с пациентом с клинической и ЭКГ-картиной острой коронарной недостаточности. В дальнейшем, по мере накопления информации (как клинической, так и лабораторно-инструментальной), диагноз ОКС должен трансформироваться в диагноз «нестабильная стенокардия», «инфаркт

сосудистую патологию (рис. 4.6).

миокарда без зубца Q»,me/medknigi«инфаркт миокарда с зубцом Q» или в какой-либо другой нозологический диагноз, отражающий имеющуюся сердечно-

Классификация

В зависимости от ЭКГ ОКС подразделяются:

• на ОКС с подъемом сегмента ST (STEMI);

• без подъема сегмента ST (NSTEMI).

ОКС с подъемом сегмента ST чаще всего заканчивается развитием инфаркта миокарда с зубцом Q.Однако в случае успешного чрескож-ного коронарного вмешательства или тромболизиса, выполненного в первый час от начала клинической картины заболевания, ОКС с подъемом

сегмента ST может закончиться развитием инфаркта мио-

. https://tРис. 4.6. Трансформация диагноза «острый коронарный синдром» карда без зубца Q. В более редких случаях ОКС с подъемом

сегмента ST может быть проявлением вариантной (вазоспастической) стенокардии Принцметала или, что наиболее благоприятно, отражением одного из синдромов ранней реполяризации желудочков.

ОКС без подъема сегмента ST включает две нозологические формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. Ввиду практически одинаковой клинической и ЭКГкартины дифференциальная диагностика между ними основана

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi