6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

НЖТ с проведением по дополнительному предсердно-

желудочковому соединению. НЖТ с участием дополнительного

комплексами QRS

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Широкий комплекс QRS с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса может возникать при антероградном проведении по другим видам дополнительных путей, таким как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный или нодовен-трикулярный.

ЖТ. Существует ряд ЭКГ-критериев, которые позволяют дифференцировать me/medknigi

основной механизм тахикардии с широким комплексом

QRS.

Несмотря на предложенные многими авторами ЭКГ-критерии для дифференцирования НЖТ с аберрантным проведением и ЖТ, эти различия могут вызывать затруднения, даже если для анализа доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с антеградным предвозбуждением могут вызывать особые трудности при дифференцировке с ЖТ на основании только морфологических критериев комплексов QRS. При некоторых аритмиях (например, re-entry с вовлечением ветвей пучка Гиса или тахикардии при наличии атриофасцикулярных трактов) конфигурация QRS не отличается от более распространенных форм НЖТ с аберрантным проведением. Наконец, некоторые виды ЖТ могут иметь комплексы QRS продолжительностью 120 мс при аномальной морфологии QRS, а у детей продолжительность комплексов QRS при ЖТ может составлять менее 120 мс.

Только электрофизиологическое исследование позволяет точно диагностировать практически все тахикардии с широкими комплексами, а также определить.последовательность и взаимоотношения между

активацией предсердий и желудочков. При этом можно зарегистрировать https://tэлектрограммы от структур, не отражающихся на стандартной ЭКГ (пучка

Гиса или дополнительных путей проведения), а также проанализировать ответы на различные пробы со стимуляцией.

Поскольку знание механизма аритмии обычно имеет решающее значение для выбора надлежащей терапии, электрофизиологические исследования часто занимают важное место в клинической диагностике у больных, имеющих тахикардии с широкими комплексами. Однако в условиях ОРИТ возможна функциональная диагностика чаще всего нестандартной ЭКГ, чреспищеводной электрограммы или записи электрограммы с временных миокардиальных электродов, подшиваемых после операции на открытом сердце.

Неотложная терапия

Экстренная электроимпульсная терапия показана при гемодинами-чески значимых тахикардиях.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Лечение НЖТ без гемодинамических нарушений то же, что и при тахикардии с узкими комплексами QRS. Для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS при отсутствии нарушений гемодинамики можно использовать парентеральные формы прокаина-мида и/или соталола

(рекомендации даны на основании малочисленных рандомизированных исследований). Также можноme/medknigiиспользовать

амиодарон. Ему отдают предпочтение по сравнению с прокаинамидом и соталолом при лечении больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ или признаками сердечной недостаточности. Притахикардии с предвозбуждением желудочков и ЖТ при дигиталисной интоксикации необходима альтернативная терапия.

При неритмичной тахикардии с широким

комплексом QRS (фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению) показано проведение электроимпульсной терапии. Если у больного отсутствуют гемодинамические нарушения, можно прибегнуть к фармакологической кардиовер-сии с внутривенным введением ибутилида*9 или флекаинида*9.

После успешного купирования тахикардии с широкими

комплексами QRS неизвестной этиологии больных необходимо направить к аритмологу. Консультация врача-специалиста показана в случае резистентности к.лекарственной терапии или плохой ее переносимости, а также лицам, не желающим постоянно принимать антиаритмические

препараты. При необходимости лечения следует выбрать подходящий https://tспособ (катетерную абляцию или лекарственную терапию). В связи с риском

внезапной сердечной смерти (ВСС) всем больным с синдромом Вольфа- Паркинсона-Уайта показано дальнейшее обследование.

Синдром удлиненного интервала Q-T

Удлинение интервала Q-Т (увеличение корригированного интервала Q-

Tc >440 мс), связанное с потенциальной угрозой возникновения опасных для жизни аритмий, может быть постоянным или возникать периодически как проявление врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T или при воздействии метаболических, токсических или патофизиологических факторов.

Автономная нервная система и катехоламины могут влиять на проявления и выраженность как врожденного, так и приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-T.Электрофизиологическое исследование имеет небольшую диагностическую значимость, и его проводят в диагностических

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

целях у больных с необъяснимыми обмороками или аритмиями, сопровождающимися клиническими симптомами, у которых удлинение интервала Q-T произошло на фоне приема препаратов, способных вызывать развитие ЖТ типа «пируэт» (torsade de pointes).Тем не менее остается неясным, насколько прогностически значимы изменения

воспроизводимости желудочковых аритмий, вызванных приемом медикаментов.

Монофазная регистрация потенциалов действия помогает получить информацию о длительности потенциалов действия и идентифицировать постдеполяризационные потенциалы. Однако в настоящее время ее применение ограничено, поскольку технически сложно получить стабильные и воспроизводимые записи из различных участков миокарда.

Желудочковые экстрасистолы, парные экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия

Частые или парные желудочковые экстрасистолы и неустойчивая ЖТ (три последовательных желудочковых комплекса или более продолжительностью менее 30 с, не сопровождающихся потерей сознания) могут возникать у больных со структурно измененным или нормальным сердцем.

При плохой переносимости аритмии можно выполнить электрофизиологическое.исследование, чтобы определить расположение аритмогенных очагов, которые можно устранить путем катетерной абляции.

me/medknigi

Такой подход может быть весьма успешным у больных с ЖТ в структурно- https://tнормальном сердце

Частые или сложные желудочковые эктопии в некоторых клинических ситуациях рассматриваются как признаки плохого прогноза. Наличие и характер заболевания сердца, выраженность дисфункции сердца, наличие поздних потенциалов, изменения вариабельности сердечного ритма также можно использовать в прогностической оценке. В ряде клинических исследований, в которых оценивали влияние медикаментозной терапии, направленной на снижение желудочковой эктопической активности, на профилактику внезапной смерти у больных с ИБС, не установлено преимуществ такого подхода. Более того, в исследовании эффективности подавления сердечных аритмий (Cardiac Arrhythmia Suppression

Trial) назначение флекаинида*9, энкаинида*9 или морацизина для подавления желудочковой эктопической активности приводило к повышению смертности.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

У больных, перенесших инфаркт миокарда, возможность индуцировать устойчивую мономорфную ЖТ при программируемой стимуляции рассматривают как признак более чем двукратного повышения риска смерти, связанного с аритмией.

Особенности электрокардиографической и электрофизиологическойme/medknigiдиагностики у больных с

необъяснимыми обмороками

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обычно не дает полезной для подбора терапии информации об этиологии или прогнозе, но помогает оценить природу лежащего в основе заболевания сердца, значение которого можно уточнить в ходе дальнейших диагностических исследований. При отсутствии структурных заболеваний сердца и при нормальной ЭКГ диагностическая значимость электрофизиологических исследований невысока, а ортостатические пробы могут представить полезную диагностическую информацию.

При наличии структурного заболевания сердца аритмии рассматривают в качестве первой причины среди возможных причин обморока. Длительное амбулаторное мониторирование ЭКГ, вертикальный тилт-тест, тест с физической нагрузкой имеют диагностическое значе ние как сами по себе, так и в комбинации, но у больных с подозрением на желудочковые нарушения ритма эти пробы не обязательно должны предшествовать электрофизиологическим.исследованиям или заменять их. Обмороки или предобморочные состояния, связанные с ЖТ, НЖТ с высокой частотой

https://tжелудочковых сокращений или преходящими брадиаритмиями, носят спорадический характер, поэтому постоянное амбулаторное мониторирование часто неинформативно.

У больных со структурным поражением сердца наиболее часто при электрофизиологическом исследовании выявляют ЖТ, менее часто - нарушения в проведении импульса в системе Гиса-Пуркинье и дисфункцию синусового узла.

Индукция мономорфной устойчивой ЖТ, пароксизмальной НЖТ, выявление уровня блокады в системе Гиса-Пуркинье, а также проявлений дисфункции синусового узла у больных с обмороками неясной природы может иметь диагностическое и прогностическое значение. Индукция трепетания предсердий, фибрилляции предсердий, неустойчивой ЖТ, полиморфной ЖТ, а также ФЖ при использовании агрессивных протоколов стимуляции может носить неспецифический характер, поэтому результаты такого исследования необходимо оценивать с осторожностью.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. На ЭКГ к характерным признакам фибрилляции предсердий относят замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или волнами фибрилляции различных размеров и формы, которые вызывают неправильные частые сокращения желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

Гемодинамические последствия

Факторы, влияющие на гемодинамику:

• отсутствие синхронности сокращений предсердий;

• беспорядочность ответа желудочков;

• высокая ЧСС.

В связи с ухудшением сократительной функции предсердий может возникать значительное снижение СВ, особенно у больных со снижением диастолического наполнения желудочков, АГ, митральным стенозом, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией. Помимо влияния на функцию предсердий, постоянно ускоренная частота желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий может привести к развитию дилатационной кардиомиопатии, вызванной тахикардией.

хирургическим вмешательством, электротравмой, инфарктом миокар-

да, перикардитом, миокардитом, ТЭЛА, заболеваниями легких, гипертиреозом. В таких случаях успешное лечение основного заболевания может привести к купированию фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий может быть связана с другой НЖТ, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта или АВ-узловыми re-entry тахикардиями, и лечение этих аритмий, первичных по отношению к фибрилляции предсердий, уменьшает вероятность рецидива фибрилляции предсердий.

Лечение

Главная задача при ведении больных с фибрилляцией предсердий связана с контролем аритмии как таковой и профилактикой тромбоэмболических осложнений. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

предсердий существуют два основных подхода к лечению: восстановление и поддержание синусового ритма или контроль за частотой желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий.

При наличии факторов риска (тромбоэмболии в анамнезе, фракции выброса <40%, наличии пороков митрального клапана, тромба в ушке левого предсердия и др.) рекомендуют контролировать частоту желудочковых сокращений с использованием β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и/или сердечных гликозидов.

Контроль за ритмом и ЧСС. Восстановление и поддержание синусового ритма влечет за собой устранение симптомов, предотвращает тромбоэмболические осложнения и возможность развития кардиомиопатии (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Фармакологическое восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

* Дозы, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендуемых производителями.

** Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у больных ИБС или с нарушением

функции ЛЖ, поэтому в таких случаях данные препараты следует использовать с осторожностьюme/medknigiили не использовать вовсе.

*** Использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми: существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице; хинидин же следует применять с осторожностью.

Хотя восстановление и поддержание синусового ритма теоретически имеют ряд преимуществ с позиций профилактики тромбоэмболии, таким больным необходим длительный прием антикоагулянтов. Препараты, контролирующие ЧСС, считают надежнее и безопаснее антиаритмических препаратов. На сегодняшний день нет убедительных данных о предпочтительности того или иного подхода.

Кардиоверсия. Восстановление синусового ритма часто осуществляют при персистирующей фибрилляции предсердий (фибрилляция предсердий длительностью до 7 дней) в плановом порядке. Если аритмия выступает основным фактором ОСН, гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС, восстановление синусового ритма следует проводить немедленно. .

https://tПри кардиоверсии всегда существует риск развития тромбоэмболии, который значительно снижается при антикоагулянтной терапии,

предшествующей кардиоверсии, и повышен при продолжительности фибрилляции предсердий более 48 ч.

Выполняют фармакологическую и электрическую кардиоверсию. • Фармакологическая кардиоверсия.Лекарственную кардиоверсию проще выполнять, чем электрическую, но первая менее эффективна, ее основной риск заключается в токсичности антиаритмических препаратов. Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна в первые 7 дней после начала приступа фибрилляции предсердий. У большинства пациентов с недавно развившейся фибрилляцией предсердий в течение 24-48 ч происходит спонтанная кардиоверсия. Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных с длительностью фибрилляции предсердий более 7 дней до начала лечения. Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

синусового ритма при фибрилляции предсердий представлены в табл. 4.3- 4.5.

Таблица 4.4. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при фибрилляции предсердий длительностью менее 7

• Электрическая кардиоверсия. Кардиоверсия постоянным током - нанесение электрического разряда, синхронизированного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Кардиоверсию выполняют натощак и под соответствующим общим наркозом (короткодействующие препараты для анестезии или седативные препараты, не отключающие сознание) во избежание болевых ощущений при нанесении разряда. Электрический разряд должен быть точно синхронизирован с комплексом QRS, и сигналом к нанесению разряда служит появление зубца Rна мониторе. При трепетании предсердий начальная мощность монофазного разряда составляет 50 Дж. При фибрилляции предсердий

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

начинать следует по меньшей мере с энергии 200 Дж. Энергию последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения максимума - 400 Дж. При двухфазном разряде для проведения кардиоверсии необходима более низкая энергия. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными

■ Трансвенозная электрическая кардиоверсия. Методику внутреннего

разрядами должен превышатьme/medknigi45-60 с.

нанесения разряда постоянного тока высокой мощности (200-300 Дж) для кардиоверсии фибрилляция предсердий предложили Levy et al. в 1988 г., они использовали для этого катетер, введенный в правое предсердие, и наружную пластину. Для выполнения внутренней кардиоверсии, которую проводят

разрядом низкой мощности (10-20 Дж), общего наркоза не требуется - вводят только седативные препараты.

■ Показания:

- наличие имплантированных искусственных водителей ритма или дефибрилляторов;

- наличие устройств для дозированного введения ЛС.

■ Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами.Непосредственно до и после кардиоверсии следует снять информацию с имплантированного устройства, для того чтобы убедиться в его нормальной работе, а при необходимости провести

https://tперепрограммирование, чтобы увеличить мощность генератора импульсов. Внутренняя кардиоверсия с низкой мощностью (10-20 Дж) у больных с имплантированными искусственными водителями ритма, при которой электроды располагают в правом предсердии и коронарном синусе или левой легочной артерии, не влияет на их работу. Опасными последствиями кардиоверсии могут быть тромбоэмболии (возникают у 1-7% больных, не получавших антикоагулянтную терапию) или нарушения ритма.

4.4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ТЭЛА - окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови.

Классификация

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi