6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (определение, предложенное рабочей группой специалистов по болезням легких США и Европы). Тяжелым называют обострение ХОБЛ, сопровождающееся ОДН и требующее госпитализации больного в ОРИТ. Новая классификация тяжести

обострения ХОБЛ представленаme/medknigiв табл. 3.14.

Таблица 3.14. Классификация обострений хронической обструктивной болезни легких в зависимости от тяжести

Критерии

Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными глюкокортикоидами; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

Среднетяжелое Обострение требует терапии системными глюкокортикоидами и антибиотиками; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

ОДН типа I с гипоксемией, но без гиперкапнии: paO2 <60 мм рт.ст., paCO2 <45 мм рт.ст.

ОДН типа II, компенсированная, с гипоксемией и гиперкап-нией, но без респираторного ацидоза: paO2<60 мм рт.ст., paCO2 >45 мм рт.ст., pH >7,35

ОДН типа II, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапни-ей и респираторным ацидозом: paO2<60 мм рт.ст., paCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35

Основная причина тяжелого обострения ХОБЛ - инфекции бронхиального дерева (50-60%): .бактериальные (наиболее часто при обострении ХОБЛ выявляются нетипируемые Hae ophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, в 20-64% - грам-отрицательные

https://tэнтеробактерии, в 6-9% - Mycoplasma pneumoniae, в 5-7% - Chlamydia pneumoniae) и вирусные (30% всех обострений ХОБЛ). Однако в половине случаев причиной ОДН могут быть неинфекционные факторы:

• атмосферные поллютанты;

• легочная эмболия;

• спонтанный пневмоторакс;

• перелом ребер, травма грудной клетки;

• неадекватное использование седативных и наркотических препаратов, α- адреноблокаторов;

• право- и левожелудочковая сердечная недостаточность (26% случаев), аритмии.

Диагностика

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Усиление одышки (диспноэ), увеличение количества и степени гнойности мокроты - классические признаки обострения ХОБЛ.

Центральный серо-пепельный цианоз - признак артериальной гипоксемии. Появление цианоза обычно происходит при снижении SaO2, менее 90% или

Физикальные признаки, характерные для ОДН у больных ХОБЛ:

• синхронное с дыханием напряжение мышц шеи;

• активное сокращение брюшных мышц во время выдоха;

• парадоксальное дыхание (во время вдоха живот втягивается внутрь, а грудная клетка движется кнаружи);

• угнетение сознания;

• артериальная гипотензия;

• хлопающий тремор;

• признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

Исследование газового состава артериальной крови. Для

ОДН у больных ХОБЛ характерно развитие гипоксемии (paO2 <60 мм рт.ст.), гиперкапнии (paCO2>45 мм рт.ст.) и респираторного ацидоза (pH <7,35, показатель рН является важнейшим параметром, отражающим тяжесть ОДН). Рекомендовано.многократное исследование данных показателей.

https://tРентгенография органов грудной клетки при обострении ХОБЛ обычно не отличается от картины легких при стабильном состоянии

(выявляются признаки эмфиземы легких и хронического бронхита), однако позволяет выявить признаки пневмонии, ателектазов, застойных явлений в легких, которые не обнаруживаются при физикальном обследовании.

Функциональные легочные тесты у больных ХОБЛ с ОДН

часто неосуществимы из-за тяжелого состояния пациентов, нарушения сознания и снижения кооперации; объем форсированного выдоха за 1 с, как правило, меньше 1 л (35% должных величин). У больных, находящихся на ИВЛ, с помощью функционального модуля респиратора можно оценить такие параметры механики дыхания, как общее сопротивление, общая податливость легких и грудной клетки, autoPEEP и работа дыхания.

Лабораторные исследования. В общем анализе крови возможно выявление полицитемии (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), что

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

говорит о существовании выраженной и длительной гипоксемии. Лейкоцитоз - дополнительный аргумент в пользу инфекционного фактора как причины обострения. Низкий уровень альбумина отражает пониженный питательный статус. Это признак неблагоприятного прогноза у больных ХОБЛ с ОДН.

Задачи:

• устранение причины обострения ХОБЛ;

• обеспечение адекватного газообмена;

• разгрузка дыхательной мускулатуры;

• профилактика осложнений.

Показания к госпитализации больных с обострением ХОБЛ в ОРИТ:

• выраженное диспноэ, не поддающееся начальной экстренной терапии;

• нарушение сознания больного (оглушение, летаргия, кома);

• персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (paO2 <50 мм рт.ст.), и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (paCO2 >70 мм рт.ст.), и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН <7,3), несмотря на терапию кислородом или неинвазивную вентиляцию легких.

Кислородотерапия.

Цель кислородотерапии - достижение р O в пределах 60-65 мм рт.ст. и https://tсатурации артериальной крови (SaO2) болееa 2 90%.

Одно из хорошо известных осложнений кислородотерапии - гипер-капния (так называемая кислородиндуцированная гиперкапния). Риск развития гиперкапнии во время кислородотерапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (paO2 <49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН <7,35). В настоящее время в качестве возможных причин кислородиндуцированной гиперкапнии рассматривают следующие факторы:

•снижение ответа дыхательного центра на гипоксемию;

•увеличение функционального мертвого пространства, связанное с устранением легочной гипоксической вазоконстрикции и перераспределением легочного кровотока;

•эффект Холдейна (снижение аффинности CO2 к гемоглобину при повышенном насыщении гемоглобина кислородом).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Важно помнить, что при развитии кислородиндуцированной гиперкапнии прекращение кислородотерапии - грубая ошибка, так как снижение

paO2 будет происходить быстрее, чем элиминация из организма CO2, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления CO2 в альвеолах произойдет снижение pAO2 и paO2 до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильная тактика - проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используют носовые канюли или маску Вентури.

Бронходилататоры и глюкокортикоиды

Бронходилататоры - препараты первой линии терапии тяжелого обострения ХОБЛ. Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ - ингаляционные α2-адреномиметики и антихолинергические препараты (ипратропия бромид) (табл. 3.15). Эффективность α2-адреномиметиков и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова. При тяжелом обострении возможно использование комбинированной терапии либо в виде фиксированных комбинаций [фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал*)], либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ипратропия бромид).

Таблица 3.15. Фармакокинетика и побочные эффекты бронходилататоров

Оптимальная техника доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ - дозированные аэрозольные ингаляторы в комбинации со спейсером или небулайзеры. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении тяжелобольных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля за правильностью ингаляции.

Целесообразность применения препаратов теофиллина при обострении ХОБЛ оспаривается (они рассматриваются как препараты второй или третьей линии), что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом по сравнению с α2-адреномиметиками и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ипратропия бромидом, небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами.

Глюкокортикоиды. По данным ряда рандомизированных контролируемых исследований, внутривенные и оральные формы глю-

средних доз глюкокортикоидов (30-40 мг преднизолона однократно внутрь или 125 мг метилпреднизолона 4 раза в сутки внутривенно) достаточно для

кокортикоидов значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му днюme/medknigiлечения и уменьшают риск неудач терапии. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2 нед,

достижения положительного клинического эффекта. Альтернатива системным глюкокортикоидам при обострении ХОБЛ - будесонид, применяемый в средней дозе 4-8 мг/с с помощью небулайзера и обладающий более безопасным клиническим профилем.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают:

• больным с обострением ХОБЛ типа I по Anthonisen (наличие трех признаков: усиления диспноэ, увеличения количества и гнойно-сти мокроты);

• больным с обострением ХОБЛ типа II по Anthonisen, когда усиление гнойного характера мокроты - один из двух основных признаков;

• больным с тяжелым.обострением, нуждающимся в инвазивной или

инвазивной вентиляции легких.

https://tАнтибиотики обычно не назначают больным с обострением ХОБЛ типа II по Anthonisen без гнойной мокроты и при обострении типа III.

Антибиотикотерапию при обострении ХОБЛ чаще всего назначают на эмпирической основе с учетом местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Очень важно выявить факторы риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa, при выявлении которых схема антибактериальной терапии принципиально иная (табл. 3.16). Факторы риска

инфицирования Pseudomonas aeruginosa:

•недавняя госпитализация;

•частое применение антибиотиков (четыре курса за последний год);

•тяжелая ХОБЛ (объем форсированного выдоха за 1 с <30%);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• выделение Pseudomonas aeruginosa во время предыдущего обострения или носительство этого микроорганизма в стабильной фазе заболевания.

Таблица 3.16. Рекомендуемые режимы лечения обострения хронической обструктивной болезни легких

Выбор пути введения (внутрь или внутривенно) зависит от стабильности клинического состояния больного и тяжести обострения. Тяжелым больным обязательно назначают антибиотики внутривенно. Переход с внутривенных на пероральные антибиотики рекомендован через 3 дня после госпитализации, если больной находится в клинически стабильном состоянии.

Прием внутрь предпочтителен у больных, которые могут принимать пищу. Длительность антибактериальной терапии у больных ХОБЛ составляет 5-10 дней.

неферментирующие микроорганизмы, антибиотикорезистентные штаммы Str.pneumoniae]. В некоторых случаях длительного лечения стероидами могут быть выделены грибы рода Aspergillus.

• Возможно присоединение внутрибольничной респираторной инфекции (чаще всего у больных, находящихся на ИВЛ).

В случае неэффективности первоначальной терапии рекомендуется замена антибиотика препаратом с высокой активностью против Pseudomonas aeruginosa, антибиотикорезистентного Str. pneumoniae и неферментирующих микроорганизмов, а также приведение режима антибактериальной терапии в соответствие с результатами микробиологического анализа.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Респираторная поддержка Неинвазивная вентиляция легких

Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН у больных ХОБЛ:

• выраженная одышка в покое;

• ЧДД более 24 в минутуme/medknigi, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание;

• paCO2 более 45 мм рт.ст., рН менее 7,35;

• paO2/FiO2 менее 200 мм рт.ст.

Противопоказания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН у больных ХОБЛ:

• остановка дыхания;

• нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

• невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

• избыточная бронхиальная секреция;

• признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству.с медицинским персоналом;

• лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие https://tналожению маски

Неинвазивная вентиляция легких - единственный доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (8-10 против 20-31%), также сокращает длительность пребывания больного в ОРИТ и стационаре и на 66% по сравнению со стандартной терапией снижает потребность в интубации трахеи.

Достоинство неинвазивной вентиляции легких - возможность применения данного метода не только в условиях ОРИТ, но и в условиях палаты нереанимационного отделения, конечно, при определенной подготовке персонала.

При неинвазивной вентиляции легких чаще всего используют режим поддержки давлением(pressure support) или близкий к нему режим BiPAP. Средние значения давления на вдохе составляют 12-18 см вод.ст., на выдохе

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(PEEP) - 4-6 см вод.ст. FiO2 поддерживают на уровне, необходимом для сохранения SaO2 более 90% (обычное значение FiO2 - 0,35-0,5).

Инвазивная респираторная поддержка Абсолютные показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ:

•остановка дыхания;

•выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

•нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);

•утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

•ЧДД более 35 в минуту;

•pH артериальной крови менее 7,25;

•HaO2 менее 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородоте-рапии.

Однако основа решенияme/medknigiо проведении респираторной поддержки - клиническая характеристика пациента.

у больных ХОБЛ:

• использование контролируемого режима ИВЛ (controlled

ventilation) рекомендуют.только в течение времени, необходимого для того, чтобы разрешить утомление дыхательных мышц (~24 ч), после чего показан перевод больного на вспомогательные (триггерные) режимы:

вспомогательно-контролируемый (assist-controlled ventilation) и поддержку давлением (pressure support);

• параметры вентиляции:

-высокие инспираторные потоки (70-90 л/мин);

-малый дыхательный объем (5-7 мл/кг);

-аппаратная частота 8-10 в минуту;

-давление плато - не более 30 см вод.ст.;

-внешнее PEEP - 80-90% измеренного autoPEEP (если нет возможности измерения, то PEEP - ~5 см вод.ст.);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•альвеолярная вентиляция контролируется не по уровню paCO2, а по уровню pH (в связи с наличием у больных ХОБЛ до развития ОДН хронической гиперкапнии);

•необходимо как можно более раннее отлучение пациентов от ИВЛ (для снижения риска развития осложнений ИВЛ, в том числе пневмонии).

(повышение как резистивной, так и эластической нагрузки на аппарат дыхания). При этом необходимо:

Больные ХОБЛ - самая сложнаяme/medknigiв процессе отлучения категория пациентов, поскольку у них имеются тяжелые нарушения механики дыхания

• избегать алкалоза, так как респираторный ацидоз и задержка бикарбонатов позволяют провести отлучение при более низкой минутной вентиляции;

• избегать чрезмерной седации больного; должны быть использованы седативные препараты самой короткой продолжительности действия (например, пропофол);

• минимизировать работу дыхания во время процесса отлучения: респираторная поддержка должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить частоту дыхания больного ниже 35 в минуту и дыхательный объем более 300 мл, длительность сеансов спонтанного дыхания не должна утомлять больного.

Наиболее эффективны.метод спонтанного дыхания через Т-трубку и вентиляция в режиме pressure support. Новая стратегия отлучения больных

ХОБЛ от респиратора - использование неинвазивной вентиляции легких, https://tпричем данный метод успешен в 80% случаев и позволяет уменьшить

количество осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность.

Дополнительная (поддерживающая) терапия

Профилактика венозных тромбозов: низкие дозы НФГ (5000 ЕД 2-3

раза в сутки) или НМГ (подкожное введение эноксапарина натрия в дозе 40 мг/сут или надропарина кальция в дозе 0,4-0,6 мл/сут).

Профилактика развития стрессовых язв и ЖКК: назначение сукральфата или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (сукральфат безопаснее, так как на фоне его приема отмечена меньшая частота развития нозокомиальных пневмоний).

Основные препараты, используемые в терапии тяжелого обострения ХОБЛ, и их рекомендуемые дозы представлены в табл. 3.17.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 3.17. Препараты, используемые для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi