6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdf
компьютерной томографии может быть выполнена компрессионная ультрасонография нижних конечностей, позволяющая у ряда больных избежать компьютерной томографии
• Длительность гепаринизации - не менее 5-7 сут при одновременном
терапевтический эффект антагонистов витамина К (МНО >2,0).
приеме антагонистов витамина К с последующим переходом на длительный прием последних. Их назначаютme/medknigiне менее чем за 4-5 сут до отмены НФГ. Отменять НФГ можно не ранее чем будет достигнут стойкий
• НМГ:
- при использовании НМГ реже развиваются тромбоцитопения и остеопороз. НМГ дозируют в МЕ-активности против Ха-фактора. Подбор дозы осуществляют, ориентируясь на массу тела больного. При использовании стандартных профилактических и лечебных режимов достигнутый уровень антиХа-активности в крови, как правило, не контролируют. В целом НМГ эффективнее и безопаснеенФг. Противопоказания, предостережения, взаимодействие,
передозировка такие же, как и у НФГ. Препараты вводят подкожно в переднюю брюшную стенку. Доза НМГ зависит от выбора препарата (табл.
4.10).
. https://t Рис. 4.17. Алгоритм лечения тромбоэмболии легочной артерии в
зависимости от риска неблагоприятного течения заболевания.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
* Уровень биомаркеров в крови можно не определять, если тромболитическая терапия или эмболэктомия не планируются (например, из-за тяжелой сопутствующей патологии или сильно ограниченной ожидаемой продолжительности жизни).
** Больные с классом по индексу PESI или нулевой суммой баллов по |
|
|
me/medknigi |
упрощенному индексу PESI, но с повышенным уровнем сердечных |
|
биомаркеров или признаками дисфункции правого желудочка при его |
|
визуализации, должны быть отнесены в группе промежуточно-низкого |
|
риска. |
|
*** Вследствие возможного утяжеления проявлений заболевания необходимо тщательное наблюдение за больными с промежуточновысоким риском летального исхода для своевременного выявления показаний к тромболити-ческой терапии или эмболэктомии из легочных артерий (аналогичный подход может быть оправдан у больных с повышенным уровнем сердечного тропо-нина в крови, но без признаков дисфункции правого желудочка по данным эхокардиографии или компьютерной томографии)
|
• Противопоказания к назначению гепаринов: гемофилия и другие |
||
|
геморрагические диатезы; тромбоцитопения менее 100000/мм3; |
||
|
тромбоцитопения, вызванная гепарином натрия, в анамнезе; острые язвы |
||
|
желудка и кишечника; продолжающееся тяжелое кровотечение; недавнее |
||
|
внутричерепное кровоизлияние; тяжелая |
|
|
|
Таблица 4.10. Рекомендуемые дозы антикоагулянтов |
||
|
|
|
|
https://t |
|
||
|
Препарат |
Рекомендуемая.доза |
|
|
|
профилактическая |
лечебная |
|
Антикоагулянты для парентерального введения |
|
|
|
Нефракцио- |
Контроль за АЧТВ не требуется. У |
1. Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) |
|
нированный |
нехирургических больных: подкожно по |
и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг в час |
|
гепарин |
5000 ЕД 2-3 раза в сутки. |
(или 1250-1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по |
|
|
В общей хирургии у больных с умеренным |
значениям АЧТВ. Цель - поддержание АЧТВ в |
|
|
1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для |
|
|
|
риском венозных тромбоэмболических |
|
|
|
конкретной лаборатории (или значений антиХа- |
|
|
|
осложнений:подкожно по 2500 ЕД за 2-4 ч |
|
|
|
активности от 0,35 до 0,7 ЕД/мл по данным |
|
|
|
до операции, затем по 2500 ЕД через 6-8 ч |
|
|
|
амидолитиче-ского метода). |
|
|
|
после операции, далее по 5000 ЕД 2-3 раза |
|
|
|
в сутки. |
2. Внутривенно болюсом 5000 ЕД и подкожно |
|
|
В общей хирургии у больных с высоким |
17500 ЕД (или 250 ЕД/кг), через 12 ч подкожно |
|
|
17500 ЕД (или 250 ЕД/кг) 2 раза в сутки для |
|
|
|
риском венозных тромбоэмболических |
|
|
|
поддержания значений АЧТВ посередине между |
|
|
|
осложнений |
|
|
|
инъекциями в 1,5-2,5 раза выше верхней границы |
|
|
|
|
|
|
|
подкожно 5000 ЕД за 2-4 ч до операции, |
нормы для конкретной лаборатории. |
|
|
|
|
|
|
затем 5000 ЕД через 6-8 ч после операции, |
3. Подкожно по 333 ЕД/кг, через 12 ч подкожно |
|
|
далее по 5000 ЕД 3 раза в сутки |
по 250 ЕД/кг 2 раза в сутки без контроля АЧТВ |
|
|
|
|
|
Бемипарин |
У нехирургических больных: подкожно |
Подкожно по 3500 МЕ 1 раз в сутки |
|
натрия |
2500 или 3500 МЕ 1 раз в сутки в |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
зависимости от степени риска венозных тромбоэмболических осложнений.
В общей хирургии у больных с умеренным риском венозных тромбоэмболических осложнений:подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции или через 6 ч после операции, затем ежедневно по 2500 МЕ 1 раз в сутки.
В ортопедической хирургии с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений: подкожно 3500 МЕ за 2 ч до операции или через 6 ч после операции, затем ежедневно по 3500 МЕ 1 раз в сутки
Продолжение табл. 4.10
|
Препарат |
Рекомендуемая доза |
|
|
|
|
|
профилактическая |
лечебная |
|
|
|
Далтепарин |
У нехирургических больных: подкожно |
1. Подкожно по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. |
||
|
натрия |
5000 МЕ 1 раз в сутки. |
2. Подкожно по 200 МЕ/кг (максимально - 18000 |
||
|
|
|
|
||
|
|
В общей хирургии у больных с умеренным |
МЕ) 1 раз в сутки. |
|
|
|
|
риском венозных тромбоэмболических |
Дозы для лечения больных со злокачественными |
||
|
|
осложнений: подкожно 2500 МЕ за 2 ч до |
|||
|
|
новообразованиями после эпизода проксимального |
|||
|
|
операции, затем по 2500 МЕ 1 раз в сутки. |
|||
|
|
тромбоза глубоких вен/ТЭЛА: подкожно по 200 |
|||
|
|
В общей хирургии у больных с высоким |
МЕ кг (максимально - 18000 МЕ) 1 раз в сутки в |
||
|
|
риском венозных тромбоэмболических |
течение первого месяца, затем по 150 МЕ/кг вплоть |
||
|
|
осложнений. |
|
до 6 мес |
|
|
|
1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне |
|
|
|
|
|
операции, затем по 5000 МЕ каждый |
|
|
|
|
|
вечер. |
|
|
|
|
|
2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, |
|
|
|
|
|
затем 2500 МЕ через 8-12 ч (но не ранее |
|
|
|
|
|
чем через 4 ч после окончания операции), |
|
|
|
|
|
затем со следующего дня по 5000 МЕ |
|
|
|
|
|
каждое утро |
|
|
|
|
|
В ортопедической хирургии с высоким |
|
|
|
|
|
риском венозных тромбоэмболических |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
осложнений. |
me/medknigi |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне |
|
|
|
|
|
операции, затем по 5000 МЕ каждый |
|
|
|
|
|
вечер. |
|
|
|
|
|
2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, |
|
|
|
|
|
затем по 2500 МЕ через 8-12 ч (но не ранее |
|
|
|
|
|
чем через 4 ч после окончания операции), |
|
|
|
|
|
затем со следующего дня 5000 МЕ каждое |
|
|
|
|
|
утро. |
|
|
|
|
|
3. Подкожно 2500 МЕ через 4-8 ч после |
|
|
|
|
|
операции, затем со следующего дня по |
|
|
|
|
|
5000 МЕ 1 раз в сутки |
|
|
|
Продолжение табл. 4.10 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Рекомендуемая доза |
|
|
|
https://t |
|
|
|
||
|
|
профилактическая |
|
лечебная |
|
|
Надропарин |
У нехирургических больных с высоким риском венозных |
1. Подкожно по 86 |
||
|
кальция |
тромбоэмболических осложнений:подкожно 1 раз в сутки 3800 МЕ (0,4 |
МЕ/кг 2 раза в сутки. |
||
|
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
мл) при массе тела до 70 кг; 5700 МЕ (0,6 мл) - при массе тела более 70 |
2. Подкожно по 172 |
|
|
кг. |
|
МЕ/кг (максимально - |
|
В общей хирурги: подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за 2-4 ч до операции, |
17100 МЕ) 1 раз в |
|
|
сутки |
||
|
затем по 0,3 мл 1 раз в сутки. |
||
|
|
||
|
В ортопедической хирургии с высоким риском венозных |
|
|
|
тромбоэмболических осложнений:подкожно 38 МЕ/кг за 12 ч до |
|
|
|
операции, затем 38 МЕ кг через 12 ч после окончания операции, затем |
|
|
|
|
me/medknigi |
|
|
38 МЕ/кг 1 раз в сутки на 2-е и 3-и сутки после операции, с 4-х суток |
|
|
|
после операции доза может быть увеличена до 57 МЕ/кг 1 раз в сутки |
|
|
Эноксапа- |
У нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки. |
1. Подкожно по 100 |
|
рин натрия |
В общей хирургии у больных с умеренным риском венозных |
МЕ (1 мг)/кг 2 раза в |
|
|
тромбоэмболических осложнений: подкожно 20 мг за 2 ч до операции |
сутки. |
|
|
или 20 мг через 12-24 ч после операции, далее по 20 мг 1 раз в сутки. |
2. Подкожно по 150 |
|
|
В общей хирургии и ортопедической хирургии у больных с высоким |
МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в |
|
|
риском венозных тромбоэмболических осложнений: подкожно 40 мг за |
сутки |
|
|
12 ч до операции или через 12-24 ч после операции, затем по 40 мг 1 |
|
|
|
раз в сутки |
|
|
Окончание табл. 4.10
|
Препарат |
Рекомендуемая доза |
|
|
|
профилактическая |
лечебная |
|
Фондапари- |
У нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в |
Тромбоз подкожных вен нижних |
|
нукс натрия |
сутки. |
конечностей:2,5 мг 1 раз в сутки. |
|
|
У хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6- |
Тромбоз глубоких вен, немассивная |
|
|
24 ч после операции, затем 1 раз в сутки |
ТЭЛА:подкожно 1 раз в сутки по 5 мг |
|
|
|
при массе тела до 50 кг; 7,5 мг при |
|
|
|
массе тела 50-100 кг; 10 мг при массе |
|
|
|
тела выше 100 кг |
|
Пероральные антикоагулянты |
|
|
|
Антагонисты |
Внутрь, подбор дозы в целях поддержания МНО в |
Внутрь, подбор дозы в целях |
|
|
. |
|
|
витамина К |
диапазоне от 2,0 до 3,0 |
поддержания МНО в диапазоне от 2,0 |
|
|
|
до 3,0 |
|
Апиксабан |
После планового протезирования тазобедренного |
С самого начала лечения или при |
https://t |
|
||
|
|
или коленного сустава: внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки, |
переходе с парентерального введения |
|
|
начиная через 12-24 ч после завершения операции |
антикоагулянтов в первые 48 ч от |
|
|
по достижении гемостаза |
начала лечения: внутрь 10 мг 2 раза в |
|
|
|
сутки первые 7 сут, затем по 5 мг 2 раза |
|
|
|
в сутки в течение 6 мес, затем по 2,5 мг |
|
|
|
2 раза в сутки |
|
Даби- |
После ортопедических операций: внутрь 220 мг 1 |
После парентерального введения |
|
гатрана |
раз в сутки (у больных старше 75 лет, при клиренсе |
антикоагулянтов (гепаринов) как |
|
|
креатинина 30-50 мл/мин, у принимающих |
минимум 5 сут: внутрь по 150 мг 2 раза |
|
этексилат |
амиодарон, верапамил или хинидин 150 мг 1 раз в |
в сутки |
|
сутки); первый прием - в половинной суточной дозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
через 1-4 ч после завершения операции по |
|
|
|
достижении гемостаза |
|
|
Риварокса-бан |
После крупных ортопедических операций на нижних |
С самого начала лечения или при |
|
|
конечностях внутрь 10 мг 1 раз в сутки, начиная |
переходе с парентерального введения |
|
|
через 6-8 ч после завершения операции по |
антикоагулянтов в первые 48 ч от |
|
|
достижении гемостаза |
начала лечения: внутрь по 15 мг 2 раза в |
|
|
|
сутки в течение 21 сут, затем по 20 мг 1 |
|
|
|
раз в сутки |
неконтролируемая АГ, тяжелое заболевание печени (в том числе варикозное расширение вен пищевода), тяжелая травма или недавно перенесенное
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
хирургическое вмешательство (особенно на глазах и нервной системе), острый инфекционный эндокардит, выраженная почечная недостаточность.
• Побочные эффекты: геморрагические осложнения, локальная реакция в местах инъекций (раздражение, боль, гематома), тром-боцитопения (в том числе иммунная), остеопороз при длительном применении, аллергическая
при продолжении лечения может нормализоваться).
реакция; редко: головнаяme/medknigiболь, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, повышение активности печеночных ферментов (обычно бессимптомное,
• Передозировка. При возникновении геморрагических осложнений обычно достаточно прекратить введение НФГ. Если необходимо быстрее устранить влияние НФГ, в качестве антидота следует ввести протамина сульфат (внутривенно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного НФГ). При выборе дозы и длительности использования протамина сульфата следует учитывать давность последнего введения и продолжительность эффекта НФГ (после внутривенного введения концентрация НФГ в крови быстро снижается, после подкожной инъекции антикоагулянтное действие сохраняется довольно долго).
• Фондапаринукс натрия (Арикстра*) является синтетическим,
селективным ингибитором активированного фактора X. Избирательно связываясь с антитромбином, фондапари-нукс натрия потенцирует антитромбин нейтрализовывать фактор Ха. Максимальная концентрация в плазме крови (средняя.C ax - 0,34 мг/л) достигалась через 2 ч после введения дозы. Фондапаринукс натрия выводится почками в неизмененном виде. У
здоровых лиц 64-77% одной дозы препарата, введенной подкожно или https://tвнутривенно, выводится с мочой в течение 72 ч. Период полувыведения (Т1/2)
составляет около 17чу молодых здоровых лиц и около 21 ч - у пожилых здоровых лиц. Применение при беременности и лактации не рекомендуется
(см. табл. 4.10).
Новые оральные антикоагулянты
Ривароксабан (Ксарелто*) - высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь. Быстро всасывается, максимальная концентрация (Cmax) достигается через 2-4 ч после приема таблетки с пищей. При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергаются метаболизму и в дальнейшем выводятся равными частями с мочой и через кишечник. Оставшаяся 1/3 дозы выводится посредством прямой почечной экскреции в неизмененном виде, главным образом, за счет активной почечной секреции.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
У пожилых пациентов концентрации ривароксабана в плазме крови выше, чем у молодых пациентов.
Максимальная суточная доза составляет 30 мг в течение первых 3 нед лечения и 20 мг при дальнейшем лечении (см. табл. 4.10). Ривароксабан
желудочный зонд.
(Ксарелто*) следует принимать во время еды. Если пациент не способен проглотить таблетку целикомme/medknigi, таблетка Ривароксабана (Ксарелто*) может быть измельчена и смешана с водой или жидким питанием через
Противопоказания:
• повышенная чувствительность к ривароксабану или любым вспомогательным веществам, содержащимся в таблетке;
• клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, ЖКК);
• повреждение или состояние, связанное с повышенным риском большого кровотечения, например, имеющаяся или недавно перенесенная желудочно-кишечная язва, наличие злокачественных опухолей с высоким риском кровотечения, недавние травмы головного или спинного мозга, операции на головном, спинном мозге или глазах, внутричерепное кровоизлияние, диагностированный или предполагаемый варикоз вен пищевода, артериове-нозные мальформации, аневризмы сосудов или патология сосудов.головного или спинного мозга;
• сопутствующая терапия какими-либо другими антикоагулянтами, https://tнапример, НФГ, НМГ (эноксапарином натрия, далтепарином натрия и др.),
производными гепарина (фондапаринуксом натрия и др.), пероральными антикоагулянтами (варфарином, апикса-баном, дабигатрана этексилатом и др.), кроме случаев перехода с ривароксабана или на ривароксабан или при применении НФГ в дозах, необходимых для обеспечения функционирования ЦВК или артериального катетера;
• заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обусловливает клинически значимый риск кровотечений;
• беременность и период грудного вскармливания;
• детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность у пациентов данной возрастной группы не установлены);
• почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин);
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозогалактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы).
С осторожностью следует использовать препарат:
• при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в том числе
перенесенной язвенной болезни
при врожденной или приобретенной склонности к кровотечениям, неконтролируемой тяжелойme/medknigiартериальной гипертонии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, недавно
желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистой ретинопатии, бронхоэктазах или легочном кровотечении в анамнезе);
• при лечении пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина - 49-30 мл/мин), получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови;
• при лечении пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина - 29-15 мл/мин) следует соблюдать осторожность, поскольку концентрация ривароксабана в плазме крови у таких пациентов может значительно повышаться (в среднем в 1,6 раза), и вследствие этого они подвержены повышенному риску кровотечения;
• у пациентов, получающих ЛС, влияющие на гемостаз (например, НПВС, антиагреганты или другие антитромботические средства);
• ривароксабан (Ксарелто.*) не рекомендуется к применению у пациентов,
получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой https://tгруппы (например, кетоконазолом) или ингибиторами протеазы ВИЧ
(например, ритонавиром). Эти ЛС являются сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови до клинически значимого уровня (в среднем в 2,6 раза), что увеличивает риск развития кровотечений. Азоловый противогрибковый препарат флуконазол, умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее выраженное влияние на экспозицию риварокса-бана и может применяться с ним одновременно.
Пациенты с почечной недостаточностью (клиренс креатинина - 29-15 мл/мин) или повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечений.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Специфический антидот ривароксабана неизвестен. В случае передозировки для снижения всасывания ривароксабана можно использовать активированный уголь. Учитывая интенсивное связывание с белками плазмы крови, ожидается, что ривароксабан не будет выводиться при проведении диализа.
удлиняет АЧТВ, экариновое время свертывания и тромбино-вое время.
Дабигатрана этексилатme/medknigi(Прадакса*) - прямой ингибитор тромбина,
После приема внутрь максимальная концентрация (Cmax) достигается в течение 0,5-2 ч. Период полувыведения (Т1/2) в среднем составляет около 11 ч. Дабигатран выводится в неизмененном виде преимущественно почками (85%) и только 6% - через ЖКТ. Рекомендовано применение препарата по 150 мг 2 раза в сутки после парентерального лечения гепаринами в течение как минимум 5 дней.
Противопоказания: дабигатрана этексилат нельзя использовать при почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. Остальные - см. противопоказания к ривароксабану.
С осторожностью следует использовать препарат при состояниях, повышающих риск кровотечения, таких как:
• возраст 75 лет и старше;
• умеренное снижение функций почек (клиренс креатинина - 30-50 мл/мин);
• одновременное.применение ингибиторов Р-гликопротеина (за
исключением указанных в противопоказаниях); https://t• масса тела менее 50 кг;
• одновременный прием ацетилсалициловой кислоты, НПВС, кло-пидогрела, селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина и селективных ингибиторов обратного захвата норадре-налина, а также других препаратов, применение которых может нарушать гемостаз;
• врожденные или приобретенные заболевания свертывающей системы крови;
• тромбоцитопения или функциональные дефекты тромбоцитов;
• недавно проведенная биопсия или перенесенная обширная травм а;
• бактериальный эндокардит;
• эзофагит, гастрит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Апиксабан (Эликвис*) - прямой ингибитор фактора Xa, обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. Для реализации антитромботического эффекта апиксабана не требуется наличия антитромбина. Апиксабан не оказывает непосредственного прямого влияния
на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированнуюme/medknigiтромбином. Апиксабан быстро всасывается
из ЖКТ, максимальная его концентрация (Стах) достигается в течение 3-4 ч после приема внутрь, период полувыведения (T1/2) - около 12 ч. Коррекции дозы в зависимости от массы тела пациента не требуется.
Начальная доза составляет 20 мг/сут, через неделю ее уменьшают в 2 раза. Противопоказания - см. «Ривароксабан (Ксарелто*)».
С осторожностью следует использовать препарат при выполнении спинальной, эпидуральной анестезии или пункций, а также у пациентов, получающих системную терапию мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина, такими как азоловые противогрибковые средства (в частности, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол), ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир). Также следует соблюдать осторожность при применении апиксабана с мощными индукторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина (в частности, рифампицином, фенитоином, кар-бамазепином, фенобарбиталом или препаратами зверобоя продырявленного).
Тромболитические.средства
https://tЧем раньше от момента эмболизации начата тромболитическая терапия, тем она эффективней. Рассчитывать на положительный результат можно при
длительности заболевания до 14 сут. Противопоказания
См. табл. 4.11.
Стрептокиназа. Вводят 250 000-500 000 МЕ в течение 10-15 мин для нейтрализации естественных ингибиторов фибринолиза и антител к стрептококку, затем в дозе 100 000 МЕ/ч в течение 24-72 ч. Возможна инфузия 1 500 000 МЕ в течение 2 ч при крайне тяжелом состоянии больного или на фоне реанимационных мероприятий. В последующем продолжают внутривенное введение в стандартной дозе. Одновременно вводить гепарины не рекомендуется.
Таблица 4.11. Противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные*:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
- геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
- ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
- повреждение или новообразование ЦНС;
- крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед;
- операция в предшествующие 10-14 дней;
Относительные:
- ЖКК в предшествующий месяцme/medknigi; - известный риск кровотечения
- преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;
- прием антагонистов витамина К;
- беременность и первая неделя после родов;
- пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
- травматичная реанимация;
- рефрактерная АГ (систолическое АД >180 мм рт.ст.);
- тяжелое заболевание печени;
- инфекционный эндокардит;
- активная пептическая язва;
- введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)
* У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные.
Побочные эффекты. Чаще всего кровотечение. При появлении артериальной гипотонии обычно достаточно поднять ноги больного, снизить скорость.инфузии или временно остановить инфузию тромбо-
литика. Кровотечения чаще всего ограничиваются местами инъекций, https://tоднако возможно развитие внутричерепных и иных тяжелых
геморрагических осложнений. Серьезное кровотечение требует прекращения введения тромболитика, а в ряде случаев - переливания СЗП. Возможны аллергические реакции, боль в спине.
Взаимодействие. При сочетанном применении с антиагрегантами и антикоагулянтами увеличивается риск геморрагических осложнений.
Лабораторный контроль. В процессе лечения тромболитиками необходимо как минимум дважды в сутки определять уровень фибриногена (снижение <1 г/л требует переливания СЗП), АЧТВ (стойкое удлинение времени >100 с также требует переливания СЗП), что позволит уменьшить число геморрагических осложнений.
Алтеплаза, тенектеплаза - рекомбинантные препараты человеческого тканевого активатора плазминогена. При системном введении избирательно активируют плазминоген, адсорбированный на фибрине, вызывают
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi