6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом большое количество воды поступает в желудок. Может развиться ОЛ, но не геморрагический.

Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшегоme/medknigiв холодную воду (синдром погружения),

рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. ОЛ, как правило, не наступает.

Патофизиологические изменения

Наиболее значимая составляющая патофизиологических изменений при утоплении - гипоксия, развивающаяся вследствие аспирации воды или ларингоспазма. Нарушения дыхания зависят в большей степени от объема аспирированной воды, нежели от ее состава (пресная или соленая). Аспирация воды приводит к разрушению сурфактанта, альвеолиту и некардиогенному отеку легких, проявляющемуся внутрилегочным шунтом и гипоксией. Попадание в дыхательные пути воды в объеме 2 мл/кг массы тела приводит к выраженному нарушению вентиляции и уменьшению податливости легких на 40%. Гипоксия вызывает характерные изменения сердечно-сосудистой системы: снижение СВ, гипотензию, увеличение давления в легочной.артерии и сопротивления сосудов малого круга кровообращения, нарушение сердечного ритма с развитием

https://tэлектромеханической диссоциации. Кроме того, к характерным патофизиологическим изменениям при утоплении относят увеличение общего периферического сопротивления сосудов, выброс адреналина и гипотермию.

Поскольку в первую очередь у утонувших останавливается дыхание, а затем кровообращение, основная причина инвалидизации и смерти в стационаре - аноксическое повреждение головного мозга.

Лечение

Один из важнейших моментов спасения утонувших - организация помощи на всех этапах. При этом «золотой стандарт» - максимальное приближение квалифицированной медицинской помощи к пострадавшему, а не наоборот. Для оказания помощи на догоспитальном этапе разработана специальная градация тяжести утопления, положенная в основу построения тактики и стационарного лечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Степень I - кашель без патологических изменений при аускультации. Не требуется никакой терапии.

• Степень II - влажные хрипы при аускультации. Показана ингаляция кислорода через носовой катетер.

• Степень III - ОЛ без гипотензии. Показана кислородотерапия (15 л/мин) через лицевую маску. Такаяme/medknigiтерапия эффективна только у 27,6%

пострадавших. В остальных случаях необходимо использовать протокол для степени IV.

• Степень IV - ОЛ с гипотензией. Показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ. Целесообразно использование седации и миоплегии. Для коррекции гипотензии показана инфузионная терапия. Начальная FiO2 - 1,0, дыхательный объем - 6-8 мл/кг идеальной массы тела, начальный уровень PEEP - 5 см вод.ст. Целесообразно пошаговое увеличение уровня PEEP на 2 см вод.ст., пока рaO2/FiO2 не достигнет величины 250 и более или внутрилегочный шунт не снизится до 20% и более.

• Степень V - остановка дыхания. Абсолютное показание к интубации трахеи и проведению ИВЛ. Дальнейшие действия аналогичны описанными в протоколе для степени IV.

• Степень VI - клиническая смерть. Проведение комплекса СЛР. Особенности СЛР в данной клинической ситуации:

- использование приема Селика при интубации трахеи;

-пролонгация комплекса СЛР более 30 мин у больных, поступающих с гипотермией (температура тела <34 °С);

-прогрессирующее увеличение дозы эпинефрина при неэффективности

стандартной дозы (1 мг): начальная доза при проведении СЛР - 0,01 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 0,1 мг/кг..

https://tГоспитализация целесообразна при утоплении II-VI степени тяжести. Пострадавших с утоплением III-VI степени тяжести госпитализируют в ОРИТ.

Больным с утоплением IV-VI степени тяжести, поступившим в ОРИТ без проведения ИВЛ, показаны экстренная интубация трахеи и начало респираторной терапии. Рекомендуют исследования:

• ЭКГ;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• общий и биохимический анализ крови.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

После подбора оптимального уровня PEEP целесообразно его поддержание в течение 48 ч для восстановления эндогенного сурфактанта. В целом стратегия респираторной терапии аналогична изложенной в главе «Острый респираторный дистресс-синдром». Если отсутствует клинико-лабораторная картина пневмонии, антибактериальная терапия не показана. Новые направления интенсивной терапии больных с утоплением, такие как применение экзогенного сурфактанта, ингаляции оксида азота (NO), экстракорпоральная оксигенация крови, находятся на этапе научных исследований и разработки.

3.7. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус - эпизод ОДН вследствие обострения БА. Важно подчеркнуть, что скорость развития тяжелого приступа не может служить диагностическим критерием астматического статуса, так как нередко тяжелый приступ БА развивается очень быстро, а летальный исход может наступить в течение нескольких часов или даже минут.

Классификация

Классификация тяжелых обострений БА представлена в табл. 3.10. Различают два варианта развития обострений БА (табл. 3.11).

Таблица 3.10. Уровень тяжести обострений бронхиальной астмы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• провоцирующие факторы (бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции дыхательных путей, в основном вирусные, физическая нагрузка.и метеорологические факторы, ЛС и пищевые продукты, эмоциональные реакции, бактериальный синусит, ринит,

https://tгастроэзофагеальный рефлюкс, беременность);

• неэффективное лечение.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза включает историю заболевания, определение его тяжести, выяснение потенциальных провоцирующих факторов, оценку осложнений и чувствительности к терапии, наличие эпизодов жиз-неугрожающих обострений БА.

Физикальное обследование

Классические признаки астматического статуса: положение ортоп-ноэ, профузная потливость, невозможность говорить из-за одышки (пациент может произносить только отдельные фразы или слова), участие в дыхании

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение надключичных и подключичных промежутков.

Респираторные и кардиоваскулярные признаки

Увеличение частоты дыхания (>25 в минуту) и ЧСС (>110 в минуту) указывает

используют для оценки ответа на противоастматическую терапию. Однако при развитии утомления дыхательных мышц нередко отмечают уменьшение или даже исчезновение парадоксального пульса. Интенсивность сухих

на развитие тяжелой бронхиальнойme/medknigiобструкции. Величину парадоксального пульса более 12 мм рт.ст. считают значимыми признаком тяжести БА и

свистящих хрипов - не основной индикатор тяжести обострения, так как при очень тяжелом обострении наблюдают развитие аускультативного феномена - немого легкого. При крайней тяжести процесса диагностируют брадипноэ.

Лабораторные исследования

• Измерение пиковой скорости выдоха. Снижение пиковой скорости выдоха до 33% и ниже от наилучших значений указывает на развитие астматического статуса. Однако у пациентов с необратимым компонентом бронхиальной обструкции (пожилых больных, страдающих хронической БА, или курильщиков) оценка пиковой скорости выдоха не так важна.

• Пульсоксиметрия. При снижении до 92% и менее у пациентов с признаками астматического. статуса исследуют газовый состав крови.

• Исследование газового анализа артериальной крови (paO2, paCO2 и pH). По

https://tмере нарастания тяжести обострения БА прогрессивно снижается paO2, в то время как paCO2 сначала уменьшается, а затем достигает нормальных

значений.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки у больных с обострением БА имеет небольшое диагностическое значение. Показаниями к рентгенографии считают развитие симптомов и признаков пневмоторакса (плевральные боли, подкожную эмфизему, асимметричность аускультативной картины), подозрение на пневмонию, а также отсутствие ответа на проводимую терапию в течение 6-12 ч.

Лечение Цели и задачи

• Обеспечение адекватной оксигенации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Быстрое купирование бронхиальной обструкции.

•Уменьшение воспаления дыхательных путей.

Показанием к госпитализации больных с обострением БА в ОРИТ считают развитие у них симптомов, соответствующих критериям жиз-неугрожающей

БА и БА, близкой к фатальной (см. табл. 4.12).

Немедикаментозноеme/medknigiлечение

Кислородотерапия

Основная задача кислородотерапии при обострении БА - поддержание

SрО2 в пределах 92-95%. Для коррекции гипоксемии больным с развившимся астматическим статусом назначают небольшие дозы кислорода (1-4 л/мин через носовые канюли). Если достичь уровня раО2 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода невозможно, это свидетельствует о наличии истинного шунта и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой, вязкой мокротой; возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии). В течение всего периода кислородоте-рапии необходим тщательный мониторинг показателей оксигенации (paO2 и SpО2).

Респираторная поддержка - искусственная вентиляция легких

Абсолютные показания.:

https://t• остановка дыхания;

• нарушение сознания (сопор, кома);

• нестабильная гемодинамика (АД в систолу ≤70 мм рт.ст., ЧСС ≤50 в минуту или ЧСС ≥160 в минуту);

• общее утомление, истощение больного;

• утомление дыхательных мышц;

• рефрактерная гипоксемия (раО2 <60 мм рт.ст. при увеличении FiO2 до 60% и более).

Интубация трахеи

• Предпочтительнее выполнять оротрахеальную интубацию, позволяющую использовать трубки большего размера, которые обеспечивают наложение меньшего добавочного сопротивления и облегчают клиренс бронхиального секрета.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и регидратации пациента с целью уменьшить риск развития артериальной гипотензии.

•Используют метод контролируемой гиповентиляции, или пермиссивной

гиперкапнии; рекомендуется поддержание давления плато в дыхательных путях менее 30 см вод.ст. и внутреннего (в дыхательных путях и альвеолах) PEEP менее 12 см вод.ст. Повышение paCO2 не представляет особой опасности для больных, находящихся на вентиляции легких; основное значение придают поддержанию раО2 (>60 мм рт.ст.) и рН (>7,2).

Неинвазивная.вентиляцияme/medknigiлегких

Начальные параметры ИВЛ, рекомендуемые у больных с астматическим статусом, представлены в табл. 3.12.

Таблица 3.12. Начальные параметры искусственной вентиляции легких, рекомендуемые больным с астматическим статусом

https://tПри развитии тяжелого диспноэ и гиперкапнии (paCO2 ≥60 мм рт.ст.), а также при наличии клинических признаков повышенной работы дыхательной

мускулатуры пациентам с астматическим статусом возможно успешное применение неинвазивной вентиляции легких.

Медикаментозное лечение

Ингаляционные α2-агонисты - наиболее эффективные препараты, используемые для лечения обострений БА, относятся к препаратам первой линии. Бронхорасширяющий эффект ингаляционных α2-агонистов наступает очень быстро (через несколько минут), препараты довольно безопасны

(табл. 3.13).

Таблица 3.13. Лекарственные средства, используемые при обострении

бронхиальной астмы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее оптимальный способ доставки ингаляционных препаратов при тяжелом обострении БА - использование небулайзера (применяют как маску, так и загубник); в качестве «рабочего газа» лучше использовать кислород (средний поток - 6-8 л/мин), обладающий протективным действием при применении высоких доз α -агонистов. Дозы α -агонистов подбирают индивидуально., учитывая чувствительность2 пациента2 к

применению ЛС и наличие побочных эффектов (сердцебиения или https://tнепереносимого тремора)

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Менее эффективны по сравнению с α2-агонистами, однако при совместном их использовании могут быть эффективными у пациентов с обострением БА, рефрактерной к монотерапии α2-агонистами, у больных с резко выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1 с ≤1 л или пиковая скорость выдоха ≤140 л/мин) и признаками вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Бронхоспазм, вызванный приемом α- адреноблокаторов, - безусловное показание к назначению ипратропия бромида.

Теофиллины. В настоящее время применять теофиллины рекомендуют только при рефрактерности астматического статуса к терапии первой линии, проводимой не менее 4 ч (в связи с развитием множественных побочных эффектов).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Теофиллины оказывают не только бронходилатирующее действие - доказаны их противовоспалительные, иммуномодулирующие и бронхопротективные свойства. Кроме того, теофиллин способен ослаблять симптомы утомления дыхательной мускулатуры, усиливать центральную инспираторную активность, уменьшать пропотевание плазмы в просвет

концентрацию теофиллина в сыворотке крови.

дыхательных путей и повышатьme/medknigiмукоцилиарный клиренс. В течение первых 6 ч после назначения препаратов рекомендуют контролировать

Парентеральные формы симпатомиметиков. Если применение ингаляционных бронхолитиков неэффективно, некоторым пациентам с астматическим статусом назначают парентеральные формы симпатомиметиков, оказывающих в данном случае значительное положительное действие.

Ввиду высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений при использовании парентеральных форм симпатомиметиков их обычно назначают больным не старше 40 лет (и при отсутствии сердечных заболеваний в анамнезе).

Глюкокортикоиды.

• Наиболее эффективные противовоспалительные ЛС, применяемые для терапии БА; обязательные препараты для лечения обострений БА.

• Эффект системных.глюкокортикоидов регистрируют не ранее чем через 6- 24 ч после первого приема, поэтому данные препараты необходимо

назначать как можно раньше (на уровне первичной помощи, в машине https://tскорой помощи, в приемном отделении).

• При внутривенном (более предпочтительном) и пероральном способах введения глюкокортикоидов пациентам с астматическим статусом регистрируют одинаковый эффект. Эффективность ингаляционных глюкокортикоидов не уступает действию системных гормонов, они более безопасны и характеризуются более быстрым развитием эффекта - в течение 3 ч (по результатам рандомизированных контролируемых исследований).

• Побочные эффекты глюкокортикоидов: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, АГ, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения настроения (психоз, беспокойство) и стероидная миопатия.

• После разрешения клинических симптомов (возвращения показателей пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 с на уровень 75% должных значений) необходимо как можно раньше начать

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

снижение дозы препаратов. Глюкокортикоидную терапию проводят, как правило, в течение 7-14 дней.

Магния сульфат назначают пациентам с обострением БА, рефрактерным к терапии α2-агонистами. Наиболее выраженный эффект от внутривенного введения магния сульфата регистрируют у пациентов с тяжелым обострением БА (по результатам метаанализов). Побочные эффекты: угнетение дыхательного центра, покраснение лица, повышенная потливость, легкий седативный эффект, тошнота, артериаль-

ная гипотензия. Особую осторожность следует соблюдать при назначении магния пациентам с поражением функций почек.

Гелиокс - смесь, содержащая 20-40% кислорода и 60-80% гелия. Применяют ингаляции гелиокса с помощью маски с расходным мешком, а при ИВЛ газ подают в инспираторный контур пациента. При дыхании гелиоксом отмечают снижение сопротивления потоку в дыхательных путях, что ведет к уменьшению работы дыхания и меньшему риску утомления дыхательной мускулатуры.

Терапию гелиоксом рассматривают как метод, позволяющий «прикрыть» наиболее уязвимый период, когда эффект медикаментозного лечения еще не достигнут.

ЛС и мероприятия, не рекомендуемые пациентам с астматическим статусом:

• седативные препараты;

• кинетикотерапия;

• введение больших объемов жидкости (необходимо выполнять детям);

• антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции - при развитии пневмонии, синусита);

• бронхоальвеолярный лаваж;

• плазмаферез.

3.8. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Обострение ХОБЛ - относительно длительное (≥24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi