6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• отлучении пациентов с ожирением от ИВЛ (даже после плановых операций);

• приступе БА (в сочетании с использованием бронходилататоров и кислородно-гелиевой смеси);

• декомпенсации хронической сердечной (левожелудочковой) недостаточности у пожилых пациентов (ОЛ);

• у иммунокомпрометированных пациентов (синдром приобретенного иммунодефицита, пневмоцистная пневмония, онкогемато-логия).

Противопоказания

Апноэ.

Высокий риск аспирации. Нарушения сознания.

Неспособность пациента сотрудничать с медперсоналом. Ожирение III-IV степени.

Бронхорея.

Повреждение верхних дыхательных путей. Сепсис (уровень доказательности. С).

Травма костей лицевого скелета, ожоги лица. https://tХирургические вмешательства на лице, пищеводе или желудке.

Методы

Для применения неинвазивной вентиляции легких необходимы специальные лицевые, носовые маски или шлемы, а также респиратор, компенсирующий большие утечки газа. Вентиляцию легких чаще проводят в режимах постоянного положительного давления в дыхательных путях и поддержки давлением. Применение шлемов по сравнению с масками может приводить к большей эффективности метода и улучшению исходов.

Высокоскоростной назальный поток

Специальное устройство, подающее высокий поток увлажненной и обогретой дыхательной смеси (активное увлажнение и обогрев) через назальные канюли.

Преимущества

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Уменьшает риск осложнений, связанных с интубацией трахеи: НП, обусловленной ИВЛ, синусита, сепсиса, повреждения верхних дыхательных путей. Лучше переносится, чем неинвазивная ИВЛ, более эффективен, чем оксигенотерапия, создает положительное давление в дыхательных путях, уменьшает анатомическое мертвое пространство, создает высокий поток

газа, соответствующий потребностям пациента (до 60 л/мин), точное дозирование инспираторной фракции кислорода, увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

По сравнению с неинвазивной ИВЛ и оксигенотерапией уменьшает частоту интубации трахеи при гипоксической ОДН, уменьшает риск реинтубации трахеи после экстубации по сравнению с оксигенотерапией.

Недостаток

• Дискомфорт.

Показания

Те же, что и при неинвазивной ИВЛ. По данным доказательной медицины, превосходит неинвазивную ИВЛ при гипоксемической и постэкстубационной ОДН по частоте интубации и реинтубации трахеи, улучшает исходы.

Прекращение респираторной поддержки

. https://tотлучения от ИВЛ необходима оценка общесоматического состояния

Вопрос о прекращении респираторной поддержки при длительной ИВЛ (>48 ч) может быть поставлен только при регрессе ОДН. Перед началом

пациента.

me/medknigi

Принципиальные моменты готовности:

• отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отлучать больных в ВС) и патологических типов дыхания;

• полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;

• стабильность гемодинамики и отсутствие опасных для жизни нарушений сердечного ритма при скорости введения добутамина или дофамина менее 5 мкг/кг в минуту, фенилэфрина или нор-эпинефрина (Норадреналина*);

• отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение СВ в процессе уменьшения респираторной поддержки - показатель успешности отлучения);

• отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•отсутствие нарушений КОС, pvO2 более 35 мм рт.ст.;

•отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции);

•полноценная нутритивная поддержка пациента перед процессом отлучения и во время него (суточная калорийность рациона - 2000-4000 ккал), компенсация электролитных расстройств;

•лихорадка ниже 38 °С.

Следующий этап - оценка респираторной системы:

•индекс раО2/FiO2 выше 300 мм рт.ст.;

•улучшение рентгенологической картины легких;

•рост статистической податливости;

•величина сопротивления дыхательных путей менее 10 см вод.ст./ (л×с);

•отношение частоты вентиляции к дыхательному объему (л) - индекс Тобина (f/Vt) менее 105 (как правило, менее 70), жизненная емкость легких - более

15 мл/кг;

•восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.me/medknigi

Поскольку для прекращения ИВЛ большое значение имеет нормальная центральная регуляция дыхания, целесообразно измерение окклюзионного давления (P0,1). Постепенное. его снижение до 3-6 см вод.ст. можно рассматривать как благоприятный прогноз для прекращения ИВЛ.

Если нет возможности детально обследовать больного и получить многочисленные данные, приведенные выше, можно использовать и упрощенный протокол. В нем учитывают только три параметра (прогностическая ценность других параметров значительно ниже):

•индекс aO2/FiO2 должен быть выше 300 мм рт.ст. при PEEP 5 см вод.ст.;

•отношение частоты вентиляции к дыхательному объему (л) (f/Vt) менее 105 (как правило, менее 70);

•силу кашлевого толчка.https://t

Начинать отключение респиратора при длительной ИВЛ можно только в утренние и дневные часы. При достижении критериев готовности к отлучению и сохранении их в течение нескольких часов следует попробовать тест самостоятельного дыхания.

Тест спонтанного дыхания.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

1.Следует установить режим постоянного положительного давления в дыхательных путях/PEEP ≤5 мбар и поддержки давлением ≤5 мбар.

2.Необходимо оценить эффективность теста спонтанного дыхания в течение

30мин на основании следующих критериев:

г) рН более 7,3;

д) не нарастают признаки дыхательной недостаточности (не более одного признака из перечисленных ниже):

- пульс более 120% обычных значений более 5 мин; - значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании; - обильное потоотделение; - жалобы на одышку.

3.В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 30 мин

следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации. .

4.В случае неэффективности теста необходимо вернуться к предыдущим установкам вентилятора

https://tДля отлучения пациентов с ОРДС, возникшим на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирения, особенно в сочетании с

хронической гиперкапнией), неинвазивная вентиляция может быть методом выбора.

Рандомизированные исследования показали, что длительность процесса прекращения ИВЛ можно уменьшить при использовании стандартизованных методов, однако отдать предпочтение какой-либо одной методике нельзя. Принципы отлучения при использовании других вспомогательных и «интеллектуальных» режимов не отличаются от режима поддержки давлением, достоверные сравнительные данные о результатах их применения отсутствуют. Возможно прекращение респираторной поддержки с помощью неинвазивной ИВЛ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Экстубацию осуществляют через 6 ч после окончательного решения о прекращении длительной ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, деканюляцию - после того, как больной провел ночь без подключения респиратора. Обязательное условие деканюляции - восстановление акта

глотания и отсутствие пареза голосовых связок.

прекращения длительной ИВЛ в 5-15% случаев возникает потребность в повторной интубации трахеи.

Неудачное прекращениеme/medknigiреспираторной поддержки и повторная интубация трахеи ухудшают прогноз. Даже при соблюдении всех правил постепенного

Показания к возобновлению искусственной вентиляции легких

• Нарастающие тахикардия более 110 в минуту и тахипноэ более 30 в минуту.

• Стойкое снижение SpO2, менее 95%.

• Прогрессирующее увеличение минутного объема дыхания.

• Жизненная емкость легких менее 15 мл/кг.

• Подъем АД.

Критерии успеха отлучения

Отлучение считают успешным, если в течение 15-30 мин после маневра в допустимых пределах сохраняются:

•оксигенация - S.pO2 более 90%;

•pETCO2 растет меньше чем на 5 мм рт.ст. от исходного (если слежение за pETCO2 недоступно, оценивают уровень paCO2);

•ЧДД - 8-30 в минуту;

•спонтанный дыхательный объем (Vt) в среднем превышает 5 мл/кг;

•стабильная гемодинамика - ЧСС растет, а АД изменяется меньше чем на

20%.https://t

Высокочастотная вентиляция легких

Высокочастотная ИВЛ - метод респираторной поддержки с использованием аномально высоких частот дыхания и дыхательных объемов менее физиологичного мертвого пространства. Существуют три основных типа высокочастотной ИВЛ: высокочастотная объемная, струйная и осцилляторная. Нарастающий интерес к высокочастотной ИВЛ в последние годы связан с тем, что метод обладает всеми характерными чертами протективной ИВЛ: малые дыхательные объемы, низкое давление в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

дыхательных путях, высокое autoPEEP (предотвращение волюмо-, баро-, и ателектотравмы).

Высокочастотная объемная искусственная вентиляция легких

autoPEEP. Преимуществ перед традиционной ИВЛ нет, в настоящее время ее не используют.

Используют дыхательные объемы 3-4 мл/кг массы тела, частота дыхания - 60-100 в минуту. Проводятme/medknigiс помощью традиционного аппарата ИВЛ. Существует опасность перераздувания альвеол, волю-мотравмы и высокого

Высокочастотная струйная (инжекционная) искусственная вентиляция легких

Используют специальные струйные респираторы. Дыхательный контур состоит из трубки диаметром 5-7 мм и небольшой форсунки (инжектора) диаметром 2-4 мм, помещенной в интубационной трубке (с герметичной или негерметичной манжетой), гортани или трахее. Управление потоком газа через форсунку осуществляет соленоидный клапан (позволяет регулировать частоту дыхания и инспираторное время). Во время вдоха струя газа под высоким давлением попадает в верхние дыхательные пути, подсасывая окружающий воздух (эффект Вентури). Дыхательный объем зависит от количества подсасываемого газа. Выдох пассивный, зависит от давления эластической отдачи легких и сопротивления экспираторному потоку. При высоком.сопротивлении дыхательных путей возможен феномен «опрокидывания инжектора» с прекращением вентиляции. Сложности

https://tвозникают при кондиционировании дыхательной смеси, так как при выбросе газовой струи из форсунки (инжектора) она расширяется и остывает.

Настройка

Врач устанавливает частоту дыханий, соотношение вдоха и выдоха (инспираторное время), рабочее давление. Увеличить дыхательный объем можно при удлинении инспираторного времени или росте рабочего давления (потока), а также при использовании форсунки и интубационной трубки большего диаметра. PEEP (autoPEEP) определяют по потоку поступающего в легкие газа, по инспираторному времени, сопротивлению экспираторному потоку. Настройки параметров вентиляции могут зависеть от модели респиратора и предлагаемых режимов.

Показания

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Необходимость снижения давления в дыхательных путях (трахеопищеводный или бронхоплевральный свищ), хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях и трахее, транспортировка больных, трудный дыхательный путь, ОРДС (эффективность метода сопоставима с традиционной ИВЛ, но имеет ряд ограничений).

Нарушение проходимости дыхательных путей, высокий риск аспирации (при негерметичности контура).

Осложнения

Гиперкапния (основное осложнение ввиду низкого дыхательного объема), autoPEEP, аспирация (при негерметичности контура), травмы, высушивание и некрозы слизистой оболочки трахеи (при отсутствии адекватного увлажнения газовой смеси).

Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких

В контур пациента подают постоянный поток газа. Его осцилляции создает специальная диафрагма, причем генерация волн происходит как на вдохе (инспираторные), так и на выдохе (экспираторные - активный выдох).

Осцилляциями на выдохе указанный способ отличается от всех других типов высокочастотной.ИВЛ с пассивным выдохом, зависящим от давления эластической отдачи (рис 3 10).

https://tПреимущества

Протективная ИВЛ, меньшее перераздувание альвеол и autoPEEP, чем в струйной высокочастотной ИВЛ.

Настройки

Врач устанавливает частоту дыхания, инспираторное время (соотношение вдоха и выдоха), поток газа, инспираторную фракцию кислорода и мощность диафрагмы. Амплитуда движений диафрагмы и дыхательный объем обратно пропорциональны частоте дыхания. Увеличение мощности диафрагмы, удлинение инспираторного времени увеличивают амплитуду осцилляций.

Показания

ОРДС (терапия резерва при неэффективности традиционной ИВЛ), ОРДС новорожденных. Позволяет улучшить оксигенацию, больные ее хорошо

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

переносят. По данным некоторых исследований, начало на ранних стадиях ОРДС снижает летальность.

Респираторная физиотерапия Улучшение мукоциренса

Рис. 3.10. Устройство высокочастотногоme/medknigiосциллятора

• Лечебная перкуссия легких. Проводят 5-7 серий поколачиваний по спине больного в течение 1-2 мин с последующим откашливанием. Противопоказана при переломах ребер, высоком риске легочного кровотечения.

• Вибрационный массаж.

• Осцилляторная.модуляция дыхания (внутрилегочная

перкуссия) - наслоение высокочастотных колебаний воздуха на https://tспонтанное дыхание больного. Используют аппараты высокочастотной ИВЛ.

Рекомендуемый режим: частота - 3-6 Гц, соотношение вдоха и выдоха - 1:2, объем осцилляции - 30 мл за 15 мин.

• Постуральный дренаж - длительное пребывание больного в определенном положении, зависящем от локализации поражения. Показан при бронхорее, дренировании абсцесса легкого в бронх, бронхоэктазах, легочных кровотечениях.

• Санация трахеобронхиального дерева. Используют в комбинации с другими методами улучшения мукоцилиарного клиренса. Для санации применяют катетеры двух типов - открытые, требующие отсоединения больного от респиратора, и закрытые (более предпочтительны, так как они уменьшают риск возникновения НП, связанной с ИВЛ, и предотвращают коллапс альвеол при снижении давления в дыхательных путях). Возможна раздельная санация правого и левого главных бронхов (при определенном

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

положении тела больного). У пациентов с высоким ВЧД процедуру осуществляют в состоянии седации.

• Форсированный выдох применяют у пациентов с высокой гиперреактивностью бронхов, когда кашлевые толчки могут привести к их

спазму. Методика: после глубокого вдоха пациент делает форсированный me/medknigi

выдох до уровня функциональной остаточной емкости, не смыкая голосовую щель.

• Санационная фибробронхоскопия. Показана для дополнительной диагностики поражений трахеобронхиального дерева при механической асфиксии, обструкции бронхов при ателектазах, санации трахеобронхиального дерева после аспирации, очищения дистальных бронхов, забора секрета нижних дыхательных путей, введения медикаментов, контроля при пункционной дила-тационной трахеостомии. Осложнения: коллапс альвеол, гипоксемия, повреждения трахеи (эрозии, язвы), подъем ВЧД. Они возникают чаще, чем при санации трахеобронхиального дерева, ввиду длительной разгерметизации системы «респиратор-больной». Перед процедурой необходимо провести преоксигенацию в течение 1-2 мин, при длительной и экстренной бронхоскопии показано применение струйной высокочастотной ИВЛ.

Ингаляционное введение муколитиков и антибиотиков

Распространены два.метода - введение через аэрозольный распылитель (небулайзер) и ингалятор с фиксированной дозой (лучше со спейсером).

https://tПреимущество указанного типа терапии - прямая доставка медикаментов в патологический очаг в высоких дозах с минимальным проникновением их в

системный кровоток (например, при применении аминогликозидов и колистиметата натрия, плохо проникающих в легочную ткань при парентеральном введении и нефротоксичных). Распылители различны по диаметру образуемых частиц:

• 1-5 мкм - хорошее осаждение в нижних дыхательных путях, бронхиолах, альвеолах;

• 5-10 мкм - хорошее осаждение в крупных бронхах;

• более 10 мкм - не проникают дальше трахеи.

Наиболее эффективны небулайзеры с вибрирующей пористой мембраной и ультразвуковые небулайзеры, образующие частицы диаметром 1-2 мкм; доля достижения ЛС в мелкие бронхи и альвеолы может достигать 30-50%. Струйные небулайзеры, встроенные в большинство аппаратов ИВЛ,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

малоэффективны, доля попадания лекарственного вещества в мелкие бронхи достигает не более 10%.

Введение препаратов через небулайзер контура аппарата ИВЛ не соответствует инструкции к препарату (off-label). Именно поэтому при

назначении препаратов через небулайзер необходимо решение консилиума трех врачей или согласие законного представителя пациента.

соотношение вдоха к выдохуme/medknigi- более 1:2 .

Наиболее часто используемые препараты - антибиотики [ами-ногликозиды (амикацин и тобрамицин) и колистиметат натрия] и бронхолитики.

Рекомендации по установке небулайзера

• Использовать дыхательный контур без увлажнителя (исключение увлажнителя из контура на время ингаляции не улучшает доставку!).

• Снять фильтр-тепловлагообменник на время ингаляции, поместить его на клапан выдоха (для предотвращения обструкции клапана выдоха медикаментом).

• Налить препарат в небулайзер.

• Поместить небулайзер на аппарат ИВЛ в месте присоединения линии вдоха

(для струйных, ультразвуковых и небулайзеров с вибрирующей пористой мембраной) или на линию вдоха контура в 30 см от тройника (нужен

специальный контур) - для ультразвуковых и небулайзеров с вибрирующей пористой мембраной.

1 При невозможности обеспечить указанные параметры ИВЛ на время ингаляции следует перевести аппарат ИВЛ в режим управляемой вентиляции и седатировать пациента для адаптации к вентилятору.

•Выключить потоковый триггер11.

•Включить ингаляцию на 15 мин.

•После завершения ингаляции проверить остаточный объем ЛС в небулайзере, при необходимости повторить цикл ингаляции.

•Отсоединить небулайзер от дыхательного контура после завершения процедуры.

•Установить фильтр-тепловлагообменник на Y-образный тройник, вернуть прежние настройки вентилятора.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi