6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

постнагрузки правого желудочка и правожелудочковой недостаточности. Чаще возникает при негомогенном повреждении, прямом ОРДС, у пациентов с сердечной недостаточностью. Обычно негативное влияние на перераздувание альвеол у пациентов с высокой рекрутабельностью

Методы настройки PEEP:

при отсутствии сердечной (правожелудочковой) недостаточности возникает при PEEP более 15 см водme/medknigi.ст.

• по максимальному количеству доставленного кислорода;

• максимальному раО2/FiО2;

• максимальной линейной податливости (спорный метод, часто при оптимальном PEEP податливость меньше максимальной);

• нулевому транспульмональному давлению на выдохе;

• приросту конечно-экспираторного объема легких (аналог функциональной остаточной емкости) выше ожидаемого;

• объему вентилируемых альвеол (КТ, электроимпедансная томография).

Применение минимального PEEP (5 см вод.ст.) показано всем больным с респираторной поддержкой, при ожирении (индекс массы тела >30 мл/кг2) уровень PEEP во время ИВЛ интактных легких (в том числе в операционной, должен быть не менее 10-12 см вод.ст.). При ОДН величину PEEP следует настраивать. Величина.PEEP зависит от многих факторов: механизма повреждения (прямой или непрямой), сроков (стадии), гомогенности повреждения, податливости грудной стенки, ожирения, внутрибрюшной гипертензии (см. раздел «Острый респираторный дистресс-синдром»)

Показания к настройке PEEP:

•ранние стадии ОРДС или ОЛ;

•диффузное (гомогенное) поражение легких по данным рентгенографии и/или КТ;

•выраженная нижняя точка перегиба на статической кривой «давлениеобъем»;

•динамическое перераздувание альвеол из-за критического закрытия мелких дыхательных путей;https://t

Настройка PEEP неэффективна у пациентов с локальным или негомогенным поражением легочной ткани, уменьшенной податливостью грудной стенки, без нижней точки перегиба на статической петле «давление-объем», в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

стадии фибропролиферации и фиброза. В указанной группе достаточно эмпирического пошагового применения минимального установочного PEEP 5-8-10 см вод.ст.

Обсуждая противопоказания к применению PEEP, следует учесть, что в

основном они относительные: в большинстве ситуаций польза от его применения превышаетme/medknigiвред.

Абсолютные противопоказания:

• бронхоплевральный свищ;

• нестабильная гемодинамика:

- жизнеугрожающие аритмии;

- рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. при применении PEEP;

• пневмоторакс;

• трахеопищеводный свищ.

Схема настройки PEEP (один из вариантов эмпирической настройки).

• Установить такое значение FiO , чтобы S O равнялось 88-90%.

. 2 p 2

• Провести маневр открытия (рекрутирования) альвеол одним из известных

https://tспособов с применением высокого PEEP (20-25 см вод.ст.), наблюдать за гемодинамикой и SpO2.

• После маневра перевести пациента на ИВЛ с дыхательным объемом 6-8 мл/кг идеальной массы тела, не снижая PEEP.

• Уменьшать PEEP на 1 см вод.ст./мин до начала снижения SpO2, запомнить величину PEEP, вызвавшую изменение SpO2.

• Провести повторный маневр рекрутирования альвеол.

• Установить значение PEEP на 2 см вод.ст. выше величины, вызвавшей снижение SpO2.

Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдоха и выдоха, время нарастания давления

Регулировка указанных временных параметров позволяет подстроить дыхательный цикл под биомеханические параметры пациента: податливость

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

легочной ткани, сопротивление дыхательных путей и постоянную времени

(→). Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (то есть момента, когда отсутствует положительное давление в альвеолах - autoPEEP) необходимо, чтобы время выдоха в 3 раза превышало постоянную времени.

дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха;

Приблизительный расчетme/medknigiвременных параметров возможен по нижеприведенным формулам:

+ 3 × →).

Инспираторное время при вентиляции с контролем давления (вентиляция с двумя уровнями положительного давления) - один из двух главных параметров дыхательного цикла. Он определяет время поддержания давления плато (инспираторного давления), соотношение вдоха и выдоха, дыхательный объем.

При вентиляции с управляемым объемом указанный параметр может быть задан независимо, в таком случае он определяет соотношение вдоха и выдоха, продолжительность давления плато (инспираторной паузы), пиковый поток. Если в вентиляторах происходит независимая регулировка скорости инспираторного потока и времени, то изменение последнего показателя влияет.на время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы установки временных параметров в разных вентиляторах различны. Во

многих аппаратах инспираторное время - производный параметр, и прямая https://tустановка его невозможна.

Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение продолжительности вдоха и выдоха (<1/1,2). Инверсное соотношение применяют при сохраняющейся гипоксемии с оптимальным PEEP, неудачных маневрах рекрутирования альвеол, и оно невозможно в случаях, когда необходимо провести вентиляцию в положении пациента лежа на животе или она неэффективна.

Инспираторная пауза (плато) теоретически позволяет распределить газ между участками легких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективны максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, то есть продолжительность инспираторной паузы должна быть близка к инспираторному времени. Во всех режимах вентиляции легких с задаваемым давлением (вентиляция с двумя уровнями положительного давления, поддержка давлением, PPS), а

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

также с управляемым объемом и автоматической регулировкой скорости инспираторного потока использован указанный принцип.

В современных вентиляторах в режимах с управляемым давлением можно регулировать скорость его нарастания до заданного показателя. Она зависит

в некоторых вентиляторах устанавливают время нарастания давления, а в некоторых - ускорение потока. Чем меньше время нарастания (или выше

от технических характеристик аппарата, биомеханических параметров пациента и силы его инспираторнойme/medknigiпопытки. Разная скорость потока, создаваемого вентилятором, обеспечивает рост давления. Именно поэтому

значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет установленного давления. Подбор параметров осуществляют индивидуально. При вентиляции с управляемым давлением необходимо, чтобы оно быстро достигло заданного значения. Но в режиме поддержки давлением не соответствующая усилию пациента скорость потока может увеличивать работу дыхания, вызывать состояние дискомфорта пациента и десинхронизацию его с вентилятором. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления, и наоборот.

Инспираторное давление

При вентиляции с управляемым давлением (вентиляции с двумя уровнями положительного давления) инспираторное давление - одно из двух главных параметров дыхательного.цикла. Его значение определяет быстро создаваемое и неизменное на протяжении заданного инспираторного

времени (T ) давление (давление плато). Значения инспираторного

https://tinsp

давления и времени подбирают в соответствии с производными величинами - дыхательным объемом (см. выше) и соотношением вдоха и выдоха. Разница между инспираторным давлением и давлением PEEP не должна превышать 15 см вод.ст. В режиме поддержки давлением важнейшую роль играет давление инспираторной попытки пациента. Инспираторное время в подобном случае определяет пациент, переключение с вдоха на выдох происходит при достижении фабрично установленных критериев завершения (например,

процент от пикового потока, предел времени вдоха) или при попытке выдоха пациента.

Алгоритм перехода с объемной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлением.

1. Установить инспираторное давление в соответствии с давлением плато в объемной вентиляции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

2.Установить Tinsp для достижения необходимого соотношения вдоха и выдоха.

3.Мониторировать Vt.

4.Если необходимо, перенастроить инспираторное давление

(недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия).

Tinsp.

5. Если необходимо, изменитьme/medknigiсоотношение вдоха и выдоха, перенастроить

Алгоритм перехода с режима постоянного положительного давления в дыхательных путях поддержки давлением на вентиляцию с управляемым давлением.

В некоторых случаях au oPEEP позволяет дополнительно улучшить

оксигенацию. Однако, учитывая преобладание отрицательных эффектов,

использование autoPEEP в качестве терапевтического метода необходимо ограничить выраженной гипоксемией при условии оптимального PEEP, неудачных маневров рекрутирования альвеол и в случаях, когда нет возможности провести вентиляцию в положении пациента лежа на животе или она неэффективна.

Инспираторная фракция кислорода (FiO2)

Использование высоких значений FiO2 (>0,6) оказывает токсическое действие на эпителий альвеол (нарушение синтеза сурфактанта), вызывает вентиляториндуцированное повреждение легких и возникновение резорбционных ателектазов. В большинстве случаев этого можно избежать, адекватно настроив параметры респираторной поддержки. При этом

FiO2 обычно не превышает 0,4.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Высокие значения FiO2 в дыхательной смеси следует использовать как временную меру, когда подбирают параметры вентиляции легких

или все возможные способы поддержания оксигенации при paO2 менее 60 мм рт.ст. и SaO2 менее 93% неэффективны.

• полностью принудительная вентиляция легких (ИВЛ в узком смысле), триггирование невозможно;

Классификация режимов респираторной поддержки Управляемая (принудительнаяme/medknigi) вентиляция:

• требует седации и нейромышечной блокады;

• в современных респираторах не используют.

Вспомогательно-управляемая вентиляция:

• принудительная вентиляция соответствует заданным параметрам (дыхательный объем и поток - при управляемом объеме; инспираторное давление и время - при управляемом давлении);

•возможно триггирование инспираторных попыток пациента;

•параметры всех вдохов (принудительных и триггированных) соответствуют настроенным значениям (дыхательный объем и поток - при управляемом

объеме; инспираторное давление и время - при управляемом давлении), что позволяет пациенту.увеличивать частоту дыхания, но не параметры дыхательного цикла;

•частое триггирование приводит к инверсному соотношению вдоха и выдоха, возникновению autoPEEP, гипервентиляции, нарушению гемодинамики;

•показана при гипопноэ и необходимости подавлять самостоятельные вдохи пациента (наркоз, отек головного мозга, нейро-генное гиперпноэ, генерализованные судороги и т.д.);

•реализована во всех современных респираторах;

•в ОРИТ нет места этому режиму!https://t

Синхронизированная перемежающаяся вентиляция легких:

• принудительные вдохи соответствуют настройкам (дыхательный объем и поток - при управляемом объеме; частота дыхания, инспираторное давление и время - при управляемом давлении);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• принудительные вдохи синхронизированы с инспираторной попыткой пациента за счет включения в конце каждого дыхательного цикла триггерного окна определенной длительности;

• между аппаратными вдохами и активными триггерными окнами пациент

может дышать самостоятельно; me/medknigi

• каждый самостоятельный вдох пациента между триггерными окнами может быть поддержан дополнительно установленным инспираторным давлением - давлением поддержки (сочетание синхронизированной перемежающейся вентиляции легких и вентиляции с поддержкой давлением);

• показана при гипопноэ и необходимости подавлять самостоятельные вдохи пациента (наркоз, отек головного мозга, нейрогенное гиперпноэ, генерализованные судороги и т.д.);

• при отсутствии инспираторных попыток пациента соответствует режиму A/управляемой (принудительной) вентиляции.

Вентиляция с поддержкой давлением:

•все инспираторные попытки пациента триггируются и поддерживаются установленным инспираторным давлением (давлением поддержки);

•время вдоха, соотношение вдоха и выдоха, поток, дыхательный объем,

частота дыхания зависят от биомеханики респираторной системы, аппарата ИВЛ, инспираторных.усилий пациента, уровня давления поддержки и соотношения между указанными величинами;

•только нисходящая форма потока;

•переключение со вдоха на выдох происходит по потоку при достижении фабрично установленных критериев завершения (например, 25% пикового инспираторного потока или время вдоха более 4 с) или при установленной чувствительности экспираторного триггера (последнее предпочтительнее, особенно у пациентов с высоким сопротивлением дыхательных путей);

•предпочтительный режим респираторной поддержки, показан большинству пациентов ОРИТ;

•реализован в большинстве современных респираторов.https://t

Постоянное положительное давление в дыхательных путях:

• дыхательный аппарат постоянно поддерживает положительное давление в дыхательных путях;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•пациент дышит самостоятельно;

•в респираторах высокого класса при дыхании пациента давление в дыхательных путях лишь немного отклоняется от заданного значения постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Вентиляция с двумя уровнями положительного давления:

• аппарат поддерживаетme/medknigiдва уровня положительного давления в дыхательных путях - PEEP и инспираторное;

• при отсутствии инспираторных усилий пациента соответствует вентиляции с управляемым давлением;

• пациент может самостоятельно дышать в течение принудительного вдоха (инспираторное давление) и на выдохе (PEEP);

• каждый вдох пациента может быть поддержан дополнительно установленным инспираторным давлением - давлением поддержки;

• вдох и выдох пациента синхронизированы со вдохом и выдохом аппарата;

• при выраженном инверсном соотношении вдоха и выдоха соответствует режиму вентиляции легких с кратковременно снижающимся («отпускаемым») давлением;

• комфорт пациента хуже, чем в режиме поддержки давлением.

Триггирование.

Триггирование необходимо, чтобы инициировать дыхание во всех

https://tвспомогательных режимах респираторной поддержки. Основные способы триггирования - по давлению (триггер давления) и потоку (потоковый

триггер).

Триггер по давлению - пациент инициирует дыхательный цикл при закрытых клапанах вдоха и выдоха. Настраивают только его чувствительность (ее стандартная установка - -1 см вод.ст.).

Триггер по потоку - пациент инициирует вдох при частично открытых клапанах вдоха и выдоха. Настраивают чувствительность триггера (стандартная установка - 2-3 л/мин) и базальный поток.

Основные принципы

• Затраченная работа на триггирование составляет около 17% общей работы дыхания при триггере по давлению и 12% - при потоковом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•При использовании потокового триггера время на отклик на 43%, а на триггирование - на 62% меньше, чем при использовании триггера по давлению.

•Работа дыхания в посттриггерный период одинакова при обоих типах.

•В современных респираторах оба типа триггеров сопоставимы

по качеству работы.

•Неэффективно триггирование при высокой податливости и сопротивлении дыхательных путей, большом autoPEEP (от динамического перераздувания альвеол).

•Неэффективное триггирование приводит к увеличению autoPEEP.

•Применение PEEP немного ниже autoPEEP снижает работу на триггирование.

•Чем выше давление поддержки, тем меньше работа дыхания, затраченная пациентом, но тем длиннее время на триггирова-ние - в результате дыхательные мышцы создают малое разрежение, но в течение длительного времени.

•Чем выше чувствительность триггера, тем меньше работа дыхания, но вероятнее самозацикливание респиратора.me/medknigi

Основные осложнения респираторной поддержки

•Вентилятор-ассоциированное. повреждение легких.

•Вентилятор-ассоциированная пневмония и/или вентиляторассоциированный трахеобронхит.

•Десинхронизация пациента с респиратором:

-триггерная;

-потоковая (потоковый голод);

-десинхронизация переключения со вдоха на выдох (возникает при попытке пациента выдохнуть в конце аппаратного вдоха).

•AutoPEEP (см. выше).

•Нарушения гемодинамики возникают нечасто, чаще при неадекватно

подобранных параметрах респираторной поддержки, приводящих к перераздуванию альвеол, и у пациентов с заболеваниями сердца:https://t

- снижение венозного возврата;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- увеличение легочного капиллярного сопротивления при перераздувании альвеол;

- снижение диастолического наполнения ЛЖ при уменьшении минутного объема правого желудочка;

- дилатация правого желудочка, правожелудочковая недостаточность, смещение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ.

• Нарушения мукоцилиарного клиренса.

• Трахеопищеводный свищ.

Неинвазивная вентиляция легких

Осуществляют через назальные, лицевые маски или шлемы. Вентилятор должен иметь режим неинвазивной ИВЛ, который компенсирует утечки и адекватно триггирует при негерметичном контуре. Преимущества отдельно разработанных неинвазивных вентиляторов не столь очевидны, как в конце

XX в.

Преимущества

Уменьшает риск осложнений, связанных с интубацией трахеи: НП, обусловленной ИВЛ, синусита, сепсиса, повреждения верхних дыхательных путей. Эти преимущества показали увеличение выживаемости в рандомизированных исследованиях высокого уровня доказательности у пациентов с иммунодефицитом - в онкогематологии, при СПИДе, пневмоцистной пневмонии, а также при ХОБЛ.

https://t• Десинхронизация с респиратором.

• Дискомфорт.

• Пролежни лица.

• Сухость слизистой оболочки полости рта и носа.

Показания

Те же, что и при инвазивной ИВЛ. По данным доказательной медицины, неинвазивная ИВЛ показана при:

•декомпенсации ХОБЛ;

•отлучении пациентов с ХОБЛ от ИВЛ (даже после плановых операций);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi