6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

* При тяжелом обострении в начале лечения возможно увеличение кратности ингаляций - каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта.

3.9. ПНЕВМОТОРАКС, ГЕМОТОРАКС

Пневмоторакс - скоплениеme/medknigiвоздуха в плевральной полости. Различают

спонтанный (не связанный с травмой или какой-либо явной причиной), травматический и ятрогенный пневмоторакс.

Классификация пневмоторакса

• Спонтанный:

- первичный (нет данных о патологии легких); - вторичный (осложнение уже диагностированного заболевания легких).

• Травматический:

- следствие проникающей травмы грудной клетки; - следствие тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный:

- результат ошибки при пункции плевральной полости; - результат ошибки.при катетеризации центральных вен;

- результат ошибки при торакоцентезе и биопсии плевры; https://t- следствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Частота возникновения первичного спонтанного пневмоторакса варьирует от 1 до 18 на 100 тыс. населения в год (в зависимости от пола). Курение сигарет - независимый фактор риска возникновения пневмоторакса.

Патофизиология

У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в 76-100% случаев во время видеоторакоскопии и в 100% - при открытой торакотомии обнаруживают субплевральные буллы (возникающие в результате деградации эластических волокон легких вследствие курения). После формирования буллы развивается воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, в результате возрастает вну-триальвеолярное давление и воздух начинает проникать в интерсти-ций легкого. По мере продвижения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

воздуха к корню легкого и развития эмфиземы средостения увеличивается давление в средостении с последующим разрывом медиастинальной париетальной плевры и формированием пневмоторакса.

Клиническая картина

• Чаще возникает в покое.

• Жалобы на боль в груднойme/medknigiклетке на стороне пневмоторакса (различной интенсивности) и внезапно возникшую одышку.

• Симптомы обычно исчезают в течение 24 ч, даже если пневмоторакс остается неразрешенным.

• У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% объема полости) клинические проявления обычно отсутствуют. Если объем пневмоторакса больше, отмечают уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

• Для напряженного пневмоторакса характерны тахикардия (>135 в минуту), гипотония или цианоз.

• При исследовании газового состава артериальной крови обычно отмечают увеличение альвеолярно-артериального градиента, гипоксемию и острый дыхательный алкалоз; гиперкапния не характерна.

Диагностика

.

•Анамнез.

•Рентгенография органов грудной клетки в положении сидя или стоя: выявление свободного края легкого (становится видимой тонкая линия висцеральной плевры). В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, могут помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

https://tВероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30%. В большинстве случаев рецидив наступает в первые 6 мес после первого эпизода.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса вторичный спонтанный

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пневмоторакс может быть опасным для жизни, поскольку у данных больных основное заболевание - какая-либо патология легких, поэтому резервы их сердечно-сосудистой системы ограничены.

Этиология

Основные причины вторичного спонтанного пневмоторакса:

• патология дыхательныхme/medknigiпутей:

- ХОБЛ - самая частая причина вторичного спонтанного пневмоторакса. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при ХОБЛ, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 с <1 л или форсированной жизненной емкости легких <40% должной;

• инфекционные заболевания: - пневмоцистная пневмония; - абсцедирующая пневмония;

• интерстициальные болезни легких:

- идиопатический пневмосклероз;

- гранулематоз Вегенера.;

https://t- лимфангиолейомиоматоз; - туберозный склероз;

• заболевания соединительной ткани:

- ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу); - анкилозирующий спондилит; - полимиозит и дерматомиозит; - склеродермия; - синдром Марфана;

• злокачественные новообразования (саркомы, рак легкого);

• грудной эндометриоз.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ХОБЛ - самая частая причина вторичного спонтанного пневмоторакса. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при ХОБЛ, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 с <1 л или форсированной жизненной емкости легки <40% должной.

вызывая эмфизему средостения. Если разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух попадает в плевральную полость.

Клиническая картина

Часто клинические проявления маскируются симптомами, присущими легочной патологии пациента:

• возникновение или прогрессирование одышки;

• боль с пораженной стороны;

Дифференциальная диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживать гигантские буллы, иногда выглядящие как пневмоторакс. Для отличия их друг от друга используют следующий метод: необходимо найти тонкую полоску висцеральной плевры, расположенную при пневмотораксе параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют КТ органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса варьирует от 39 до 47%.

Лечение

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Лечение пневмоторакса состоит в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема ограничиваются наблюдением или аспирируют воздух через катетер, сразу же удаляя его. Оптимальный метод лечения пневмоторакса - дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов

пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной

проводят хирургическоеme/medknigiвмешательство на легком через торакоскопический доступ или с помощью торакотомии. Выбор доступа зависит от объема

утечки воздуха в плевральную полость, от вида пневмоторакса (первичный или вторичный).

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (>15% объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно выполнить следующим образом: провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра или дренировать плевральную полость. Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет или аспирируют более 2,5 л воздуха, то данный метод, вероятнее всего, закончится неудачей. При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование необходимо сразу проводить толстой трубкой (20-28 F).

Осложнения дренирования плевральной полости

• Боль в месте проведения.дренажа.

• Инфицирование плевральной полости. https://t• Неправильное расположение дренажной трубки.

• Кровотечение и гипотония.

• Отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще всего бывает при вторичном пневмотораксе. Около 75% случаев данного осложнения при первичном и 61% при вторичном пневмотораксе разрешаются в течение недели дренирования. Для полного исчезновения осложнения при первичном пневмотораксе необходимо 15 дней дренирования. На 7-й день целесообразно обсудить вероятность хирургического лечения. При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению возникают в зависимости от наличия или отсутствия булл на КТ органов грудной клетки. К сожалению, у

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и выполнить плевродез и резекцию буллезноизмененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов со вторичным спонтанным пневмотораксом, чем у пациентов с первичным пневмотораксом. Можно выполнить менее инвазивное вмешательство - ограниченную торакотомию. Доступ осуществляют в подмышечной области, он позволяет сохранить грудные мышцы. Некоторым пациентам с распространенными буллезными изменениями необходима стандартная торакотомия. Сравнительных исследований, изучавших эффективность разных видов вмешательства, мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего вероятность рецидива не превышает 1%). Более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии объясняют тем, что возможность осмотра верхушечных отделов легких ограничена.

Гемоторакс

Виды гемоторакса

• Малый гемоторакс - кровь в синусах плевральной полости.

• Средний гемоторакс - кровь до уровня середины лопатки.

• Большой гемоторакс - уровень крови выше середины лопатки.

Клиническая картина

Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб у пострадавшего. При перкуссии отмечают укорочение звука с линией Демуазо,

большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледности, холодного пота, тахикардии, низкого АД) развивается ОДН. При

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

перкуссии отмечают тупость в средних и нижних отделах легкого, при аускультации - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.

Лечение

показана торакотомия. Показания к экстренной торакотомии:

Проводят пункцию плевральнойme/medknigiполости под контролем УЗИ, затем дренирование плевральной полости. При продолжающемся кровотечении

• одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более;

• кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/ч.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 4. Интенсивная терапия нарушений кровообращения

4.1. МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ В ИНТЕНСИВНОЙ

соответствия перфузии тканей их метаболическим потребностям. Тенденции развития мониторинга включают снижение его инвазивности, последовательный подход к оценке гемодинамики на основе выделения блоков показателей, избирательно характеризующих: 1) преднагрузку и ответ на объемную инфузию; 2) сократимость миокарда и СВ; 3) постнагрузку, комплексную интерпретацию показателей для снижения вероятности диагностических ошибок, а также интеграцию полученных данных в виде алгоритмов целенаправленной терапии.

Различают инвазивные (использование катетеров или датчиков внутри тела) и неинвазивные методы мониторинга. Методы обеих групп могут быть направлены преимущественно на оценку показателей системной и/или легочной гемодинамики. Мониторинг может быть перемежающимся (дискретным) или постоянным (непрерывным). Возможно прямое измерение гемодинамических параметров или их опосредованное вычисление путем математической обработки.сигнала. С учетом современной концепции течения шока большое значение может иметь фазовый подход к

мониторингу https://tЭлектрокардиография

ЭКГ - электрофизиологический метод диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Он обеспечивает:

• оценку частоты и ритма сокращений сердца (или желудочков) - чаще используют II стандартное отведение;

• диагностику ишемии миокарда - сочетание II отведения с левыми грудными, например, V5; положение сегмента ST автоматически анализируют многие мониторы.

Инвазивный (внутрисердечный) мониторинг ЭКГ используют для подтверждения правильности положения центральных венозных катетеров, проведения кардиостимуляции и ангиохирургических вмешательств, направленных на лечение стойких нарушений сердечного ритма.

Насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Неинвазивно с помощью пульсоксиметрии можно оценить сатурацию в пульсирующем потоке крови (SpO2). Если нет выраженной вазодилатации, этот показатель неплохо отражает сатурацию артериальной крови (SaO2), однако надежность данных пульсоксиметрии значительно снижают нарушения периферической перфузии (шок) и движения пациента. Прямое

Измерение сатурации венозной крови позволяет оценить баланс между доставкой и потреблением O2 в бассейне, который дренирует вена. Используют смешанную (в легочной артерии, SvO2), центральную (обычно в верхней полой вене, ScvO2) и яремную (S=O2) венозную сатурацию. Нормальное значение сатурации артериальной крови составляет 95-100%, смешанной венозной - 67-77%, центральной венозной - 65-75%. Два последних показателя, помимо прямого анализа газового состава крови, могут мониторироваться и с помощью сосудистых фиброоптических катетеров (артериальная или венозная оксиметрия).

измерение SaO2 требуетme/medknigiвзятия пробы артериальной крови.

Гемодинамическое давление. Измерение системного артериального давления

При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно дискретного неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным (осциллографическим) способом. Прямое измерение с катетеризацией магистральной артерии (лучевой, реже бедренной, плечевой, подмышечной или артерии тыла.стопы) рекомендуют в таких случаях, как:

• быстро меняющаяся клиническая ситуация (массивная кровопо-теря, шок, ОРДС и другие критические состояния);

• применение препаратов, изменяющих режим кровообращения (инотропов, вазопрессоров, вазодилататоров, анестетиков, анти-аритмиков и др.);

•высокотравматичные хирургические вмешательства в кардиохирургии, нейрохирургии, торакальной хирурги и др.;

•необходимость в частом заборе артериальной крови для анализа газового состава и других лабораторных исследований.

https://tКроме измерения систолического, диастолического и среднего давления, инвазивный мониторинг АД также позволяет опосредованно оценивать

сократимость миокарда по величине угла наклона касатель-

ной к кривой АД в момент максимальной скорости роста давления - dP/dt, или ΔPmax (мм рт.ст. за 1 c).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Системы прямого (инвазивного) измерения АД способны создавать артефакты, обусловленные положением катетера, дрейфом нуля датчика, слишком низкой собственной частотой колебаний системы, ее избыточным или недостаточным демпфирующим эффектом из-за соединения ее элементов подручными трубками, попадания в систему пузырьков воздуха и

test).

других факторов. Необходимоme/medknigiпериодически промывать катетер, обнулять датчик и тестировать систему «броском» давления из линии промывки (pop-

Центральное венозное давление и давление в правом предсердии

Катетеризацию верхней полой вены выполняют практически всем пациентам ОРИТ. Нормальные значения ЦВД составляют 4-9 мм рт.ст. (5-12 см вод.ст.), ключевые показания к его мониторингу - ОСН и шок. Важно помнить, что ЦВД - суррогатный маркер пред-нагрузки правого сердца: оно примерно соответствует давлению в правом предсердии, приближенно отражает конечно-диастолическое давление правого желудочка, а судить о давлении заполнения ЛЖ позволяет только при идеальных условиях. В клинической практике, в частности, при дистрибутивном шоке, ЦВД не коррелирует с объемами камер сердца и СВ. Определенную уточняющую информацию дает анализ формы кривой ЦВД.

Величины ЦВД и давления в правом предсердии являются результатом взаимодействия функции.сердца и венозного возврата; они соотносятся с

ОЦК, средним системным давлением заполнения (PMS) и тонусом венозного https://tрусла, а также внутриплевральным давлением, комплаенсом правых камер

сердца, давлением в легочной артерии, функцией трехстворчатого клапана и др. Целый ряд физиологических и патологических факторов повышают ЦВД вне связи с ростом пред-нагрузки сердца. В итоге в условиях ОРДС и шока ЦВД и давление в правом предсердии не коррелируют с внутригрудным объемом крови и степенью ОЛ.

Рабочая группа по шоку и мониторингу гемодинамики Европейского общества интенсивной терапии (Европейское общество медицины критических состояний, 2014) считает динамические критерии предна-грузки (см. ниже) предпочтительнее статических - ЦВД или давления заклинивания легочной артерии; последние не должны также использоваться как единственные целевые показатели возмещения объема. В то же время очень низкие значения ЦВД и давления заклинивания легочной артерии должны служить показанием к волемической терапии. Если решение о назначении волемической инфузии принято, то рекомендуется начинать его с пробной инфузии, и даже у заведомо гиповолемичных пациентов инфузию

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi