6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Исследования с использованием КТ легких подтверждают указанные положения.

Базируясь на вышеизложенном, исследователи пришли к выводу, что, повидимому, при вдохе основную роль в открытии альвеол

альвеол на петлю «давление-объем»

играют пороговые давления их открытия. У каждого пациента их значения https://tмогут варьировать в довольно широком диапазоне (>70 см вод.ст.),

создающем точки перегиба на инспираторной части кривой. Изложенные данные - теоретическая основа для применения высоких давлений в процессе маневров открытия (рекрутирования) альвеол. Однако исследования показывают, что, для того чтобы предотвратить повторный коллапс альвеол на выдохе, достаточно значительно меньших величин давления, так как, по-видимому, тогда основную роль в их коллапсе играет внешнее (гравитационное) давление. На рис. 3.6 представлено влияние диапазона гравитационных и пороговых давлений открытия альвеол на петлю «давление-объем». Видно, что при отсутствии влияния внешнего и пороговых давлений открытия на альвеолу кривая «давление-объем» имеет только одну точку перегиба, связанную с перерастяжением альвеол. Диапазон давлений открытия альвеол и внешнего давления приводит к формированию характерной инспираторной части петли, а влияние только внешнего давления имитирует экспираторную часть петли.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Теоретические исследования подтверждают, что при настройке оптимального уровня PEEP по нисходящей части петли в убывающем варианте, то есть от высоких величин давления к постепенно снижающимся до оптимальных, эффективная податливость респираторной системы значительно выше, чем при настройке PEEP в традиционном возрастающем

варианте по нижней точкеme/medknigiперегиба.

Эффект.разных диапазонов гравитационного давления и

пороговых давлений открытия альвеол на петлю «давление-объем» https://tТаким образом, по современным представлениям, нижняя точка

перегиба - начало рекрутирования альвеол на вдохе, а не открытых легких:

• отражает внешнее давление и давление открытия альвеол (последнее в большей степени);

• не соответствует давлению поддержания легких открытыми (open lung PEEP);

•может отсутствовать при гетерогенном распределении давлений открытия в разных участках легких;

•может исчезать при рекрутировании альвеол;

•у значительной части пациентов связана с уменьшением податливости грудной стенки;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• бывает связана с существованием зон, в которых ограничен экспираторный поток.

С точки зрения современных представлений, основной смысл выявления нижней точки перегиба статической петли «давление-объем»- оценка

гомогенности повреждения легких при ОРДС: при гомогенном повреждении me/medknigi

легких (например, внелегочный ОРДС) нижняя точка перегиба хорошо выражена, ее значение обычно превышает 10 мбар, при локальном повреждении легких - точка перегиба обычно менее 10 мбар. Нижняя

точка перегиба не позволяет выбрать величину

оптимального PEEP! Для этого следует использовать другие методы (см. ниже).

Угол наклона кривой (CLIN) отражает только вентилируемые зоны, не характеризует механические свойства респираторной системы в целом:

• показывает продолжающееся рекрутирование альвеол, а не открытые легкие;

• увеличение CLIN может свидетельствовать о росте числа вентилируемых альвеол;

• снижается при уменьшении рекрутмента (вероятно, из-за перерастяжения альвеол) или, напротив, при так называемой PEEP-индуцированной мобилизации альвеол.;

• свидетельствует о потенциале рекрутирования альвеол (при нулевом PEEP).

https://tВерхняя точка перегиба - окончание рекрутирования альвеол:

• не всегда свидетельствует о перерастяжении;

• сильно зависит от верхнего предела давления открытия альвеол;

• исчезает при большом разбросе давления открытия альвеол.

Гистерезис (несоответствие инспираторной и экспираторной кривой «давление-объем») возникает вследствие широкого диапазона давлений открытия и закрытия альвеол при ОРДС, свойств сурфак-танта и эластических свойств респираторной системы. Большой гистерезис характерен для альвеол, которые потенциально рекрутабельны (внелегочный ОРДС, ранняя стадия). Маленький гистерезис характерен для малорекрутабельных легких [например, при первичном ОРДС вследствие гриппа A(H1N1), поздних стадий ОРДС].

Методы оценки статической петли «давление-объем»

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Метод супершприца - «золотой стандарт» построения кривой статической податливости: проводят серию измерений давления в дыхательных путях при увеличении объема по 50-100 мл до суммарного объема 1500-2000 мл. Через несколько секунд после каждого увеличения

соответствует альвеолярному.

измеряют давление в дыхательных путях. Аналогичным образом проводят измерение на выдохе. Приme/medknigiтаком методе во время измерения поток в дыхательных путях отсутствует и измеряемое давление практически

Некоторые затруднения возникают при применении подобного метода в рутинной практике. Вся процедура занимает около 2 мин. Кислород из альвеол поступает в кровь, а элиминация углекислого газа равна нулю - выдыхаемый объем становится значительно меньше вдыхаемого (на 200-300 мл), а кривая податливости приобретает значительный гистерезис. Кроме того, медленное пошаговое раздувание легких до высоких давлений приводит к увеличению гистерезиса за счет рекрутирования коллабированных альвеол и раздувания участков легких, не задействованных в обычном вдохе. Компрессия вдуваемого газа, изменения температуры и влажности способствуют усилению указанных ошибок. Таким образом, кривая податливости,

построенная методом супершприца, не соответствует реальным данным при ИВЛ. В настоящее время не используют.

Методика малого.потока - квазистатический метод. Для построения

кривой податливости используют очень маленький инспираторный поток https://tпрямоугольной формы до достижения большого дыхательного объема.

Поскольку происходит рекрутирование альвеол, не задействованных при обычном вдохе, ограничения в интерпретации результатов такие же, как и при использовании метода супершприца. Кривая податливости, построенная методом малого потока, также не соответствуют реальным данным при ИВЛ.

Метод множественной окклюзии, подражающий динамическим, -

наилучший квазистатический метод: используют серию вдохов разного объема с инспираторной паузой для получения квазистатического давления, после чего по полученным точкам строят кривую податливости. При применении метода не наблюдают столь выраженного гистерезиса, как при описанных выше: отсутствуют артефакты, связанные с газообменом и рекрутированием альвеол на вдохе.

Динамические методы

Очевидное преимущество динамических методов перед статическими - возможность использования без изменения параметров ИВЛ. Динамические

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

методы измерения неточны, но этот недостаток частично компенсирован возможностью анализировать динамику состояния биомеханики респираторной системы.

Построение динамических петель «давление-объем» -

многих респираторах. Основная проблема при интерпретации результатов - влияние сопротивления интубационной (трахеостомической) трубки на

стандартный клинический метод. Он основан на измерении так называемого проксимального давленияme/medknigi(измеренного в дыхательном контуре). Возможность построения петель подобным способом реализована во

измеряемые в динамике значения, причем чем больше инспираторный поток и меньше соотношение вдоха и выдоха, тем значительнее измеряемое давление будет переоценивать альвеолярное. Указанный эффект сильно затрудняет интерпретацию результатов. Режим ИВЛ также влияет на форму петли. При использовании вентиляции с управляемым давлением инспираторная часть кривой быстро увеличивается до заданного давления, а затем происходит только увеличение объема при заданном инспираторном давлении. Поскольку давление в альвеолах растет значительно медленнее, полученная при вентиляции с управляемым давлением ромбообразная петля имеет мало общего с биомеханическими событиями, происходящими в альвеолах. При применении ИВЛ с управляемым объемом инспираторная часть петли почти параллельна альвеолярной, только располагается значительно правее, причем площадь альвеолярной петли.- всего около 30% применяемой рутинно

проксимальной петли «давление-объем». Оценка точек перегиба и https://tподбор оптимального уровня PEEP по проксимальной петле

практически невозможны!

С учетом параллельного направления инспираторной части кривой возможна неколичественная диагностика перераздувания альвеол (волюмотравмы), а также оценка динамической податливости по углу наклона кривой. Экспираторная часть проксимальной петли одинакова при вентиляции с управляемым давлением и объемом и также мало отражает биомеханические события в альвеолах, поскольку проксимальное давление быстро снижается до атмосферного из-за низкого сопротивления дыхательного контура. При анализе проксимальной петли недооценивается податливость респираторной системы.

Дистальные динамические петли «давление-объем» строят при прямой регистрации давления в трахее с помощью специального катетера, расположенного ниже эндотрахеальной трубки, что позволяет избежать затруднений, связанных с влиянием ее сопротивления на измерения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Полученные подобным методом дистальные динамические петли «давление-объем» дают возможность оценить работу дыхания по преодолению сопротивления контура, выявлять нижние и верхние точки перегиба, оценивать площадь петли и ее форму, что может позволить находить подходы к диагностике неадекватного потока газа и вентиляторассоциированного поврежденияme/medknigiлегких (ателектатической травмы и волюмотравмы), а также подбирать оптимальный уровень PEEP.

Auto-положительное давление в конце выдоха

AutoPEEP (давление экспираторной паузы) - положительное давление в дыхательных путях после выдоха и, если мелкие дыхательные пути не спадаются полностью на выдохе, продолжение экспираторного потока до начала следующего вдоха.

Причины возникновения:

• динамическое перераздувание альвеол (состояние респираторной системы, при котором конечно-экспираторный объем легких превышает функциональную остаточную емкость и образуется autoPEEP, то есть Palv >0): - критическое закрытие мелких дыхательных путей - их колла-бирование на выдохе (преобладает при ХОБЛ);

- увеличение экспираторного сопротивления (бронхоспазм, перегиб контура выдоха, неисправность клапана выдоха);

- укорочение экспираторного. времени; https://t• активность экспираторных мышц.

Измерение au oPEEP проводят в экспираторной паузе при условии полной миорелаксации (в режиме принудительной ИВЛ). Значение вычисляют как разность между измеренным в паузе и установленным на респираторе PEEP. Измерение autoPEEP при вспомогательной вентиляции требует установки датчика пищеводного давления. Выявить autoPEEP можно по кривой «потоквремя»: при его появлении экспираторный поток не достигает нуля (рис. 3.7).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Отрицательные эффекты autoPEEP:

• увеличенная работа дыхания;

• десинхронизация.с респиратором;

• нарушение триггирования респиратора; https://t• угнетение гемодинамики;

• сдавление легочных капилляров с развитием легочной гипертензии;

• неправильная оценка компонентов биомеханики респираторной системы.

Меры снижения autoPEEP:

• увеличение инспираторного потока;

• увеличение экспираторного времени;

• уменьшение частоты дыхания;

• уменьшение сопротивления дыхательных путей (санация трахеобронхиального дерева, бронходилататоры).

При перераздувании альвеол вследствие критического закрытия мелких дыхательных путей применение внешнего PEEP около 85% от autoPEEP

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

уменьшает нагрузку на дыхательные мышцы, уменьшая соответственно работу дыхания и при этом не влияя на степень перераздувания альвеол.

Оценка центральной регуляции дыхания

Для оценки центральной регуляции дыхания используют окклю-зионное

давление, или давлениеme/medknigi, развиваемое в первые 100 мс инспираторной

попытки (P0,1). Оно отражает давление, возникающее в результате изометрического сокращения дыхательных мышц независимо от механики респираторной системы и косвенно - свойства эфферентного мотонейрона. Измерение P0,1доступно в некоторых моделях современных респираторов.

Значение P0,1 в покое - около 0,8 см вод.ст. У пациентов с дыхательной недостаточностью оно достигает 2-6 см вод.ст. в зависимости от уровня респираторной поддержки. Окклюзионное давление напрямую коррелирует с работой дыхания.

Прогнозировать, насколько успешной будет попытка отлучения от респиратора, можно на основании значения P0,1:

• менее 4 см вод.ст. - возможно отключение;

• 4-7 см вод.ст. - необходима частичная поддержка;

• более 7 см вод.ст. - отлучение невозможно (точка разделения);

• более 6 см вод.ст. у пациентов с ХОБЛ и более 4 см вод.ст. у пациентов с ОРДС - неудачная.попытка отлучения.

Ограничения метода: мышечная слабость, перераздувание альвеол. В https://tтаких ситуациях соотношение Р0,1 и максимального инспираторного давления

(P0,1/MIP) менее 0,15 позволяет прогнозировать успех отлучения.

3.2. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Респираторная терапия - лечебный комплекс, предназначенный для улучшения системы дыхания благодаря воздействию на аппарат вентиляции (легкие, грудную стенку и дыхательные мышцы) главным образом физическими методами (Зильбер А.П., 1997). Различают следующие ее методы:

•оксигенотерапию;

•кислородно-гелиевую терапию;

•респираторную поддержку (ИВЛ и вспомогательную вентиляцию легких);

•неинвазивную вентиляцию легких;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• высокоскоростной назальный поток;

Показания к назначению кислорода четко не определены, данные доказательной медицины отсутствуют.

Этиопатогенетически применение оксигенотерапии обосновано только при гипоксии, требующей повышенной концентрации кислорода, и в экстренных ситуациях, таких как:

• гипоксическая гипоксия (высокогорье);

• большое альвеолярное мертвое пространство;

• все срочные и неясные ситуации с нарушением системы транспорта кислорода до выяснения причин их возникновения;

• денитрогенация легких (преоксигенация) перед интубацией трахеи, бронхоскопией, санацией трахеобронхиального дерева (инспираторная фракция кислорода - до 80%);

• образование патологических. форм гемоглобина (карбокси- и метгемоглобинемия);

https://t• легочная гипертензия;

• рестриктивные заболевания легких;

• увеличенный шунт (венозное примешивание).

Часто оксигенотерапия - промежуточное средство (мостик) перед началом респираторной поддержки, методы которой в ряде ситуаций патогенетически обоснованны. Чаще приводит к задержке применения патогенетически обоснованной терапии (ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких, высокоскоростной назальный поток), таким образом увеличивая осложнения и ухудшая исход.

Методика

Источник газа: сжиженный кислород (в стационаре, на дому), кислородоконцентратор (на дому) (табл. 3.2).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 3.2. Сравнительная характеристика различных способов оксигеноте-рапии

Окончание табл. 3.2

• Разрушение сурфактанта при высокой (>0,6) фракции кислорода.

• Гиповентиляция.

• ОРДС

• Угнетение СВ.

• Нарушение мукоцилиарного клиренса.

• Активация перекисного окисления липидов.

Кислородно-гелиевая терапия

Один из методов, улучшающих проходимость дыхательных путей и увеличивающих дыхательную поверхность.

Механизм действия

• Низкая плотность газа снижает аэродинамическое сопротивление, и, соответственно, облегчается работа дыхательных мышц.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi