6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

принципам и в объеме, принятым для пострадавших с тяжелым травматическим повреждением организма.

Раннее назначение глюкокортикоидов

Оптимальный срок начала лечения - не позднее 8 ч с момента травмы. Следует отметить, что введение препарата, начатое в промежутке от 8 до 12 ч после травмы, не только не приводило к регрессу неврологической симптоматики, но и ухудшало исход за счет увеличения вероятности инфекционных осложнений и кровотечений из органов ЖКТ.

Назначают метилпреднизолон по 30 мг/кг массы тела внутривенно в течение

недостаточности, гипоксемии и гиперкапнии, снижении жизненной емкости легких. Рациональное использование режима PEEP, повышенного дыхательного объема (15 мл/кг массы тела).

• Интенсивное применение.методов удаления секрета из трахеобронхиального дерева, таких как:

- систематическая трахеальная аспирация катетером;

- перемена положения тела в кровати каждые 2 ч; https://t- перкуссионный массаж грудной клетки, вспомогательный кашель, упражнения, углубляющие вдох, - каждые 4 ч;

- назначение муко- и бронхолитиков; - антибактериальная терапия.

Коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы

Основа нарушения - дисбаланс между симпатической и парасимпатической иннервацией. Как правило, парасимпатическая иннервация остается нормальной, так как n. vagus - черепной нерв. Чем выше

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

уровень повреждения спинного мозга, тем тяжелее блок симпатической иннервации. Основные проявления дисбаланса вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы: неадекватные сокращения сердца, потеря базового тонуса сосудов, брадикардия, гипотония.

• Повреждению шейного отдела сопутствует выраженная нестабильность сердечно-сосудистой системыme/medknigi: аритмии, дисфункция желудочков сердца, тяжелая, устойчивая к инфузионной терапии артериальная гипотензия.

• При повреждении спинного мозга ниже Th5 преобладает артериальная гипотензия из-за функциональной симпатэктомии кау-дальнее уровня повреждения.

• При повреждении спинного мозга выше ThI (симпатические нервы, иннервирующие сердце, отходят от сегментов ThI-ThIV) в течение 2 нед после травмы велика вероятность возникновения вагусных реакций системной гемодинамики в ответ на любое внешнее воздействие. Аспирация содержимого ротоглотки или трахеобронхиального дерева, изменения положения тела больного в кровати на фоне исходной брадикардии могут быть причиной асистолии. Способствует возникновению подобных реакций гипоксия. Эффективная мера профилактики - оксигенация в течение 1-2 мин перед санацией трахеи. Время аспирации следует максимально ограничивать. Введение атропина надежно предотвращает и купирует вагусные реакции. Однако в некоторых случаях показана установка искусственного водителя.сердечного ритма. Обычно брадикардия и склонность к вагусным реакциям исчезают через 3-5 нед от момента

https://tполучения повреждения

Коррекция нарушений деятельности органов желудочнокишечного тракта

У пострадавших с повреждением спинного мозга нередко возникает острое расширение желудка. Указанное осложнение может быть причиной аспирации желудочного содержимого, ограничивает движения диафрагмы. Надежная мера профилактики - своевременное введение назогастрального зонда. Отмечена высокая вероятность развития гастрита, стресс-язв слизистой оболочки желудка и кишечника. Довольно эффективные меры профилактики: энтеральное питание, использование блокаторов Н2- рецепторов, антацидных препаратов. Иногда у пострадавших возникают кишечная непроходимость, панкреатит, некалькулезный холецистит. Проводят симптоматическую терапию, стимуляцию моторики ЖКТ, тщательно контролируют и корректируют водно-электролитное равновесие.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

У 40% больных с травматическим перерывом спинного мозга возникает тромбоз глубоких вен конечностей, что в 4-13% случаев осложняется ТЭЛА. В настоящее время считают, что активную профилактику указанных осложнений надо проводить минимум 3 мес. Наиболее

эффективно применение профилактических доз НМГ. Широко используют эластичные чулки, повязки, специальные костюмы.

Коррекция нарушений деятельности органов мочеполовой системы

Длительное стояние уретрального катетера у пострадавших с повреждением спинного мозга - причина развития инфекционных осложнений, формирования камней в мочевом пузыре и почечных лоханках. Желательно как можно раньше перейти с постоянной на периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Поддержание температуры тела

Функциональная десимпатизация ниже уровня повреждения спинного мозга приводит к невозможности адекватного сохранения тепла за счет сужения периферических сосудов. Больной становится пойкилотермным, то есть

https://tмозжечка. Показано использование бен-зодиазепинов, баклофена, тизанидина, а в тяжелых случаях - общей анестезии с применением

миорелаксантов.

Коррекция вегетативной гиперрефлексии

При полном повреждении спинного мозга выше уровня ThV через 2-3 нед после травмы у 85% больных возникает вегетативная гиперрефлексия. Афферентные импульсы из мочевого пузыря, толстой кишки, уретры, желудка и других органов, поступающие в изолированный спинной мозг, вызывают чрезмерную симпатическую активацию, не контролируемую ингибиторными импульсами из гипоталамуса и ствола головного мозга. Ниже уровня повреждения происходит сужение кровеносных сосудов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Клинические проявления указанного состояния: АГ, брадикардия, возможны желудочковые аритмии и даже остановка сердца. Для нормализации АД используют натрия нитро-пруссид, β- и ганглиоблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов.

Инфекционные осложнения

признаки воспаления (увеличение числа лейкоцитов в крови, повышение бронхиальной секреции, нарастание гипоксемии, повышение спастичности

Пневмония и уросепсисme/medknigi- ведущие причины смерти у больных с повреждением спинного мозга. Даже незначительные на первый взгляд

мочевого пузыря, нарушение функций почек и т.д.) могут быть признаками тяжелейшего воспалительного процесса и сепсиса.

Анестезиологическое обеспечение

Можно использовать любой метод анестезиологического обеспечения, позволяющий поддерживать его на адекватном уровне. Выбор гипнотика практически неограничен. Миорелаксанты деполяризующего действия через сутки после травмы (и затем в течение 6 мес) считают потенциально опасными (в основном из-за возможности развития гиперкалиемии при сокращении мускулатуры с нарушенной трофической иннервацией и большим количеством вновь образованных рецепторов, реагирующих на суксаметония йодид).

У пострадавших с.повреждением спинного мозга нет оснований для ограничения использования в ходе оперативного вмешательства опиоидных

анальгетиков, поскольку экзогенные вещества не играют существенной роли https://tв снижении кровотока в травмированном участке.

Заместительную инфузионную терапию, симптоматическую коррекцию различных показателей и ИВЛ проводят по принципам, описанным для пострадавших с ЧМТ.

2.5. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ Нарушения дыхания и принципы их интенсивной терапии Причины дыхательной недостаточности

• Нарушение центральной регуляции дыхания.

• Обструкция дыхательных путей.

• Слабость дыхательной мускулатуры.

• Повреждение паренхимы легких.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Принципы интенсивной терапии

В остром периоде у нейрореанимационных пациентов крайне важна ранняя диагностика дыхательных нарушений. Основная цель респираторной терапии - поддержание оптимального газообмена (O2 и CO2) через

альвеолярно-капиллярную мембрану и минимизация неблагоприятных эффектов ИВЛ на минутныйme/medknigiкровоток. Показания к ее проведению -

нарушения КОС и газового состава крови (paO2 <80 мм рт.ст., SaO2 <90%). Основной метод коррекции дыхательных нарушений - ИВЛ. Показания к интубации трахеи:

• внутричерепная гипертензия; дыхательной мускулатуры;

• отсутствие защитных рефлексов трахеи (кашель).

Оротрахеальная, назотрахеальная интубация, трахеостомия

Оротрахеальная интубация - метод выбора для обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренных ситуациях. Особенности интубации трахеи у нейрореанимационных больных:

• противопоказано переразгибание шеи при повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на него;

• контроль за АД .при аневризме сосудов головного мозга - профилактика повторного кровоизлияния;

https://t• полноценная анестезия и анальгезия при внутричерепной гипер-тензии - профилактика дислокации головного мозга.

Назотрахеальная интубация менее предпочтительна, поскольку повышает риск развития синуситов и кровотечений при ранении слизистой оболочки хоан или носоглотки.

Трахеостомия. Срок ее выполнения - предмет оживленной дискуссии. Большинство авторов считают, что ее надо выполнять на 7-14-е сутки проведения ИВЛ. Однако выполнение ранней трахео-стомии (1-3-и сутки) при тяжелой ЧМТ приводит к снижению летальности, частоты развития НП и уменьшению длительности ИВЛ. У трахеостомии есть ряд преимуществ перед интубацией:

• меньше мертвое пространство;

• облегчается санация трахеобронхиального дерева;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• уменьшается риск синуситов;

• уменьшается раздражение рефлексогенных зон ротоглотки, гортани, трахеи;

• лучше качество жизни (уменьшается дискомфорт);

эпизодических отключений от респиратора).

• легче отучать больногоme/medknigiот ИВЛ (повышаются эффективность реабилитационных логопедических мероприятий и возможность

Режимы искусственной вентиляции легких

Основная задача при ИВЛ - поддержание нормальных показателей газового состава артериальной крови. Для этого в нейрореанима-ции в остром периоде необходимо использовать синхронизированные режимы управляемой вентиляции. При развитии патологических типов дыхания для синхронизации с респиратором показано применение седации и миорелаксации. При стабилизации состояния и положительной динамике осуществляют постепенное отлучение пациента от ИВЛ.

Параметры искусственной вентиляции легких

Если нет острого повреждения легких, то стандартные параметры ИВЛ следующие: дыхательный объем - 10-12 мл/кг; FiO2 - 30-35%; PEEP - 5-7 см вод.ст. По мнению большинства авторов, ИВЛ с подобными параметрами не оказывает влияния.на церебральную гемодинамику и ВЧД.

При развитии паренхиматозной дыхательной недостаточности (ОРДС,

нейрогенного ОЛ) для поддержания нормальной концентрации кислорода в https://tкрови используют следующие параметры: дыхательный объем - 6-10 мл/кг

идеальной массы тела до значения Pplat менее 30 см вод.ст.; частота дыхания - до достижения нормокапнии (20-30 в минуту); подбор оптимального PEEP. Иногда проводят ИВЛ с инвер-

сией фаз вдоха и выдоха или используют маневры открытия альвеол. Указанная стратегия носит название протективной ИВЛ, она подробно описана в разделе 3.2.

ОЛ, ОРДС и агрессивные параметры ИВЛ (Pplat >30 см вод.ст., PEEP >15 см вод.ст.) увеличивают внутригрудное давление, что может приводить к изменению церебральной гемодинамики и увеличению ВЧД и таким образом ухудшить исход заболевания.

Цереброкардиальный синдром

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Цереброкардиальный синдром - совокупность определенных изменений на ЭКГ (нейрогенные аритмии, острое церебральное сердце), сопутствующих поражению головного мозга. Термин был предложен в 1955 г.

Этиология

Нарушение иннервацииme/medknigi, повышение уровня катехоламинов.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Изменения на ЭКГ при повреждениях мозга не носят специфического характера и мало зависят от локализации процесса. Наиболее типичные изменения на ЭКГ нейрогенного происхождения: увеличение зубца T и интервала Q-T, инверсия зубца T. Наиболее частые формы аритмий нейрогенного происхождения - мерцание и трепетание предсердий.

Проявления цереброкардиального синдрома не исключают развития ишемии миокарда, грубых нарушений ритма и проводимости как усугубления течения ИБС. Следовательно, клинические признаки данного синдрома не дают оснований для игнорирования общепринятых методов обследования и лечения больных с коронарной недостаточностью.

Лечение

Нейровегетативная стабилизация - способ патогенетической терапии цереброкардиального синдрома. Ее глубина зависит от выраженности

• Первый уровень.- базовый, используют у больных с минимальными https://tпроявлениями цереброкардиального синдрома, компонент интенсивной

терапии. Препарат выбора - фенитоин в дозе 0,234 мг/сут.

• Второй уровень используют у больных с выраженными проявлениями раздражения диэнцефало-мезенцефального отдела ствола головного мозга. В комплекс интенсивной терапии входят фенитоин в той же дозе, пророксан и прометазин по 100 мг/сут, β-адреноблокаторы.

- Пророксан (производное бензодиоксона) - α-адреноблокатор центрального и периферического действия. Он полностью по-

давляет эффекты эпинефрина (Адреналина*) и частично нор-эпинефрина (Норадреналина*), оказывает избирательное тормозное действие на адренергические структуры гипоталамуса.

- Прометазин - производное фенотиазина. По строению, а частично и по фармакологическим свойствам близок к хлор-промазину. Обладает центральным (седативный эффект, усиливает действие наркотических,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

анальгезирующих препаратов, понижает температуру тела) и выраженным адренолитическим действием.

- β-Адреноблокаторы. Через гематоэнцефалический барьер проникают липофильные препараты, поэтому наиболее часто используют пропранолол,

метопролол и бисопролол.

ствола головного мозга. Проводят лечебный наркоз для обеспечения нейровегетативной стабилизации при сохранении основных гомеостатических реакций. Препараты выбора: гипнотик, наркотический

• Третий уровень используютme/medknigiпри неэффективности перечисленных выше препаратов, при тяжелых, многофакторных повреждениях оральных отделов

анальгетик, агонист α2-адренорецепторов (клонидин или дек-смедетомидин). Проведении нейровегетативной стабилизации способствует предотвращению развития цереброкардиального синдрома, а в случае появления симптоматики - купированию и минимизации его проявлений.

Одним из вариантов цереброкардиального синдрома является стрессиндуцированная кардиомиопатия такоцубо. Формирующееся в остром периоде расширение полости левого желудочка сердца может быть причиной сердечной недостаточности и нарушения перфузии головного мозга. По данным E. Wijdicks (2014), кардиомиопатия такоцубо развивается у 10% больных с тяжелым САК. Нормализация размеров и функции ЛЖ сердца при благоприятном исходе основного заболевания (поражения головного мозга) в среднем.происходит в течение 2 мес.

Нарушение нейроэндокринных и обменных процессов https://tДиэнцефально-катаболический синдром

Диэнцефально-катаболический синдром - это неспецифическая реакция диэнцефальных структур, развивающаяся в ответ на повреждение мозга и длительно сохраняющаяся после устранения повреждающего фактора. Диэнцефально-катаболический синдром можно рассматривать как типовой патологический процесс, в основе которого лежит гиперактивация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и воспалительных асептических процессов.

Этиология

Острое тяжелое повреждение мозга.

Патогенез

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Патогенез окончательно не изучен. При развитии синдрома регистрируют повышенный уровень катехоламинов, глюкокортикоидов, провоспалительных цитокинов.

Клиническая картина

висцеральные и кожные нарушения (нейродистрофический синдром). Возможно развитие двигательного возбуждения и мышечного гипертонуса. Метаболические нарушения связаны с усилением основного обмена и

Характерны изменениеme/medknigiуровня сознания (от оглушения до комы), АГ, тахикардия, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, дистрофические

гиперкатаболизмом. Их проявления: рост концентрации в крови глюкозы, ферментов, азота и гипоальбуминемия. Электролитные расстройства чаще представлены гипернатриемией. Значительно возрастает количество вторичных осложнений. Течение диэнцефально-катаболического синдрома может быть кризовым (описанные симптомы возникают несколько раз за 24-48 ч) или постоянным.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с феохромоцитомой, гипогликемией, инфарктом миокарда, гнойно-септическими процессами. Нередко бывает их сочетанное течение.

Лечение

Терапия направлена.в первую очередь на снижение активности диэнцефальных структур путем каудализации стволовых функций и создания

https://tнового системного уровня функционирования. Для достижения вегетативной стабильности, снижения симпатической активности целесообразно использовать опиоидные анальгетики, агонисты α2- адренорецепторов клонидин или дексмедетомидин. Подавляют симпатическую активность также препараты бензодиазе-пинового ряда (мидазолам, диазепам) и нейролептики (хлорпрома-зин, галоперидол). Однако при длительном применении последних возможно развитие нейролептического синдрома. Показано также использование блокаторов NMDA-рецепторов - пропофола, высоких доз магния сульфата. Пациентам с тяжелым диэнцефально-катаболическим синдромом показан лечебный наркоз по методике профессора А.Н. Кондратьева - опиоидный анальгетик в сочетании с α2-адреноагонистом и гипнотиком.

• Восполнение ОЦК. Основная задача - поддержание нормоволе-мии и церебрального перфузионного давления.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Своевременное восполнение энергетических потерь на фоне усиленных катаболических процессов уменьшает риск развития дистрофии органов и тканей. Раннее начало энтерального питания

сбалансированными смесями препятствует или уменьшает выраженность

перемещения кишечных микроорганизмов за пределы кишки, стимулирует моторную, секреторнуюme/medknigiфункции органов ЖКТ. При выраженной

гипоальбуминемии, неполном усвоении энтерального питания назначают парентеральные смеси.

• Коррекция гемодинамических нарушений. Для купирования тахикардии и АГ используют β-адреноблокаторы - пропранолол, бисопролол, блокаторы кальциевых каналов - нимодипин.

• Купирование гипертермии. Для уточнения генеза гипертермии проводят термометрию в трех точках. Если разница температур менее 0,5 °С, то лихорадка, вероятнее всего, центрального происхождения. В подобных случаях наряду с НПВС применяют пророксан (α-адреноблокатор центрального действия), бромо-криптин (стимулятор D2-дофаминовых рецепторов), физическое охлаждение - умеренную общую гипотермию или краниоцеребральную гипотермию.

• Коррекция метаболических нарушений.

-Концентрацию глюкозы в плазме крови поддерживают на уровне 6-10 ммоль/л, при необходимости вводят инсулин короткого действия.

-Гипернатриемия., самые частые причины: дегидратация, гиперкатаболизм и несахарный диабет Коррекция: инфузия 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), 0,45% раствора натрия хлорида, адекватное восполнение ОЦК. При несахарном диабете назначают десмопрессин.

-Гиперосмоляльность плазмы может возникнуть вследствие гипернатриемии, гипергликемии, гиперкатаболизма. Для последнего варианта характерна высокая (>10 мОсм/кг) крио-скопическая дискриминанта (разница между истинной и расчетной осмоляльностью). В целях коррекции вводят гипоосмо-ляльные растворы, при несахарном

диабете - десмопрессин, при гипергликемии - инсулин, параллельно восполняя ОЦК.https://t

•Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений - антибиотики,

при необходимости - иммуноглобулины.

•Профилактика трофических расстройств - профилактика стресс-язв

(блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы Н+, К+-аденозинтрифосфатазы, раннее начало энтерального питания).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi