6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdf9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации, который свидетельствует об отсутствии функциональной активности (жизнедеятельности) дыхательного центра ствола головного мозга в условиях гиперкапнии. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания не допускается простым отключением от
Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга человека достоверно устанавливается в следующих случаях:
аппарата ИВЛ. me/medknigi
• при первичном подтверждении всех клинических критериев и последующем повторном подтверждении всех клинических критериев в течение установленного периода наблюдения и по его окончании;
• при первичном подтверждении всех клинических критериев и по результатам выполненной сразу после этого двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий), выявившей отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом.
Диагноз смерти мозга у детей при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга человека достоверно устанавливается в следующих случаях:
•при первичном.подтверждении всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГисследования и последующем повторном подтверждении всех клинических критериев в течение установленного периода наблюдения и по его окончании;
•при первичном подтверждении всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по
https://tрезультатам ЭЭГ-исследования и по результатам выполненной сразу после этого двукратной контрастной цифровой субтракци-онной панангиографии
четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий), выявившей отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом.
Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека (вследствие травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок) достоверно устанавливается:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• при первичном подтверждении комы, атонии всех мышц, установлении отсутствия реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга, установлении отсутствия фарингеальных и трахеальных рефлексов и самостоятельного дыхания (см. выше клинические
шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок и дополнительном последующем установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга при проведении ЭЭГ-исследования и
критерии 1-3, 8, 9), а такжеme/medknigiтех клинических критериев, которые можно определить при травмах лица, травмах одного или обоих глазных яблок,
результатам выполненной сразу после этого двукратной контрастной цифровой субтракци-онной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий), выявившей отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом. При невозможности провести повторное исследование четырех магистральных сосудов головы (через 30 мин после первого) при двукратной контрастной цифровой субтракционной панангио-графии четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий) допускается установить период наблюдения с повторным подтверждением наличия обязательных и доступных для исследования в данном случае клинических критериев после выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной.контрастной цифровой субтракционной панангиографии
Установление длительности периода наблюдения. Во всех случаях https://tустановления периода наблюдения его длительность составляет при
первичном повреждении мозга - не менее 6 ч для взрослых и не менее 12 ч для детей, при вторичном повреждении мозга - не менее 24 ч для взрослых и детей, при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72 ч для взрослых и детей.
Порядком предусмотрено сокращение установленного периода наблюдения при установлении диагноза смерти мозга и у детей, и у взрослых за счет проведения двукратной контрастной цифровой суб-тракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий) и выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом.
ПРИЛОЖЕНИЕ Шкала инсульта NIH
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Шкала предназначена для оценки каждого отдельного случая по пунктам. Оценка в баллах должна отражать, что пациент действительно делает, а не то, что он может делать, по мнению врача. За исключением особых случаев, больного не надо заранее готовить, т.е. повторно требовать сделать особое усилие.
|
|
|
|
||
|
|
me/medknigi |
|||
|
Инструкция |
|
|
Значение шкалы |
|
|
1а. Уровень сознания |
|
|
0 |
= бодрствование, активно |
|
Исследователь должен дать оценку, даже если она является |
|
реагирует |
||
|
предварительной из-за интубации трахеи, языкового барьера и т.д. 3 |
1 |
= не бодрствует, но может быть |
||
|
балла выставляется только, если больной не производит движений |
легко разбужен, чтобы ответить на |
|||
|
(кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию |
|
вопрос, или выполнить |
||
|
|
|
|
инструкцию, или отреагировать |
|
|
|
|
|
как-то еще |
|
|
|
|
|
2 |
= без сознания, требуются |
|
|
|
|
повторные стимулы или болевые |
|
|
|
|
|
раздражения, чтобы вызвать |
|
|
|
|
|
двигательную реакцию (не |
|
|
|
|
|
стереотипную) |
|
|
|
|
|
3 |
= реакция только рефлекторными |
|
|
|
|
или автоматическими движениями |
|
|
|
|
|
или отсутствие реакции, атония, |
|
|
|
|
|
арефлексия |
|
|
1б. Ответы на вопросы |
|
|
0 |
= правильный ответ на оба |
|
Пациента спрашивают месяц и его ее возраст. Ответы должны быть |
вопроса |
|||
|
|
|
|||
|
точными - частичные или близкие не принимаются. Больные с афазией |
1 |
= правильный ответ на один |
||
|
или в ступоре оцениваются, как 2 балла. Больные, не способные |
|
вопрос |
||
|
говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, |
2 |
= нет правильных ответов |
||
|
языкового барьера или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 |
||||
|
балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал |
|
|
||
|
больному словесными или другими намеками |
|
|
|
|
|
1в. Выполнение команд |
|
|
0 |
= выполняет обе задачи |
https://t |
|
или паралич взора, не преодолимые |
|||
|
Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать |
правильно |
|||
|
непаретичную руку. Если.рука не может быть использована, заменить |
1 |
= правильно выполняет одну |
||
|
другой простой инструкцией. Можно засчитать, если была сделана |
задачу |
|||
|
четкая попытка, но она не закончена из-за слабости. Если больной не |
2 |
= ни одну задачу не выполняет |
||
|
понимает команды, нужно показать ему жестами и оценить результат. |
|
|
||
|
Пациентам с травмой, ампутацией или другим физическим недостатком |
|
|
||
|
следует давать аналогичные выполнимые команды |
|
|
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
|
Инструкция |
Значение шкалы |
|
2. Фиксация взора |
0 = нормальная |
|
Учитываются только горизонтальные движения глаз. Будут |
1 = частичный парез взора. Эта оценка |
|
оцениваться произвольные или рефлекторные |
дается, если имеются глазодвигательные |
|
(окулоцефалические) движения глазных яблок, но |
нарушения со стороны одного или обоих |
|
калорическую пробу не делать. Если больной имеет сходящееся |
глаз, но когда отсутствует вынужденная |
|
косоглазие, но может преодолеть его произвольным или |
девиация глаз или полный паралич взора |
|
рефлекторным действием - оценка в 1 балл. Если у больного |
2 = вынужденная девиация глазных яблок |
|
имеется изолированный периферический парез III, IV или VI |
||
|
||
ч.м.н. - ставится 1 балл. Тест может быть проведен у всех |
окулоцефалическими рефлексами |
|
больных с афазией. У пациентов с травмой глаза или повязкой, |
||
|
||
предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты |
|
|
или полей зрения должны исследоваться рефлекторные |
|
|
движения по выбору исследователя. Неподвижные глаза и |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
иногда плавающие движения глазных яблок расцениваются как |
|
|
|
|
паралич взора |
|
|
|
|
3. Зрение |
|
|
0 = нет ограничения зрения |
|
Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются при |
|
1 = частичная гемианопсия |
|
|
прямом контакте, применяя счет пальцев или соответствующую |
2 = полная гемианопсия |
||
|
зрительную угрозу. Пациента надо поощрять, но если он |
|
||
|
|
|
||
|
смотрит в сторону движения пальцев, соответственно, это |
|
3 = билатеральная гемианопсия (включая |
|
|
|
me/medknigi |
||
|
можно считать нормой. Если имеется односторонняя слепота |
|
корковую слепоту) |
|
|
или энуклеация, учитываются поля зрения сохранного глаза, 1 |
|
|
|
|
балл выставляется, только если есть четкая асимметрия, |
|
|
|
|
включая квадрианопсию. Если больной слепой по любой |
|
|
|
|
причине - 3 балла. Двойная одновременная стимуляция |
|
|
|
|
применяется в этом пункте. Если имеется угасание, пациент |
|
|
|
|
получает 1 балл и результаты используются для ответа на 11 |
|
|
|
|
вопрос |
|
|
|
|
4. Парез лицевой мускулатуры |
|
0 = нормальные симметричные движения |
|
|
Попросите больного или объясните мимикой, что нужно |
|
1 = легкий парез (сглажена носогуб-ная |
|
|
показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У больных без |
|
складка, асимметрия улыбки) |
|
|
сознания и слабо реагирующих оценивается симметричность |
|
2 = частичный парез (полный или близкий |
|
|
гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или |
|
||
|
повязки на лице, оротрахеальной интубации или других |
|
к полному парез нижней половины лица) |
|
|
препятствий для осмотра лица, они по возможности должны |
|
3 = полный паралич (отсутствуют |
|
|
быть устранены |
|
|
движения верхней и нижней мускулатуры |
|
|
|
|
лица) |
Продолжение табл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция |
|
Значение шкалы |
|
|
5 и 6. Движения руки и ноги |
0 = нет опускания; рука удерживает 90° (или |
||
|
Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута |
45°) все 10 с |
||
|
|
|
||
|
на 90° (если сидя) или 45° (если лежа) и нога - на 30° (всегда |
1 = медленное опускание; рука удерживает |
||
|
лежа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в |
90° (или 45°), но медленно опускается до 10 |
||
|
течение 10 с и ноги - 5 с Пациентов с афазией провоцируют |
с, не достигая кровати или другой опоры |
||
|
настойчивым голосом и жестами, но не болевыми |
2 = определенное усилие против гравитации; |
||
|
раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, |
|||
|
рука не может сохранить или достичь |
|||
|
начиная с непаретичной руки Только в случае ампутации или |
|||
|
2 = атаксия в 2 конечностях |
|||
https://t |
|
|||
|
анкилоза плечевого или бедренного суставов можно выставить |
позиции 90° (или 45°), опускается на |
||
|
9, и врач должен четко описать.объяснение этому |
кровать, но с сопротивлением силе тяжести |
||
|
|
|
3 = нет сопротивления гравитации, |
|
|
|
|
конечность падает |
|
|
|
|
4 = нет движений |
|
|
|
|
9 = ампутация, повреждение сустава; |
|
|
|
|
объяснение: |
|
|
|
|
5а = левая рука |
|
|
|
|
5б = правая рука |
|
|
|
|
6а = левая нога |
|
|
|
|
6б = правая нога |
|
|
7. Атаксия в конечностях |
|
0 = атаксия отсутствует |
|
|
Этот пункт отражает унилатеральное поражение мозжечка. |
1 = атаксия в одной конечности |
||
|
При исследовании глаза открыты. В случае дефекта зрения |
|
|
|
|
следует исследовать в интактном поле зрения. Пальце-носо- |
|
|
|
|
пальцевая и пяточно-коленная пробы проводятся с 2 сторон и |
Если атаксия имеется, то в: правой руке, |
||
|
|
|
||
|
атаксия учитывается только при отсутствии соответствующего |
левой руке, правой ноге, левой ноге: |
||
|
|
|
||
|
пареза. Атаксия отсутствует у пациентов, которые не |
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
понимают инструкцию или с гемиплегией. Только в случае |
1 = да, 2 = нет |
||
|
ампутации или повреждения суставов может быть выставлено |
9 = ампутация, повреждение сустава |
||
|
9, и врач должен четко описать объяснение этому. В случае |
|||
|
|
|
||
|
слепоты исследуют касание носа из позиции разогнутой руки |
|
|
|
|
8. Чувствительность |
|
0 = нормальная, нет снижения |
|
|
Ощущение или гримаса на укол иглы или отдергивание от |
1 = снижение чувствительности от легкой до |
||
|
болевого раздражителя у больных с афазией. Только |
|
умеренной степени; больной чувствует |
|
|
ограниченной дееспособностью, me/medknigiно оценку 3 можно |
|||
|
расстройство чувствительности, связанное с инсультом, |
уколы менее остро или тупо на пораженной |
||
|
считается патологией, и врач должен исследовать столько |
стороне, или имеется потеря болевой |
||
|
частей тела [руки (но не кисти), ноги, туловище, лицо], |
чувствительности на уколы, но пациент |
||
|
сколько требуется для тщательной проверки на геми- |
|
осознает их как прикосновение |
|
|
гипестезию. 2 балла следует давать только, когда тяжелое |
2 = тяжелая или полная потеря |
||
|
снижение или полная потеря чувствительности четко |
|
чувствительности, больной не ощущает |
|
|
показаны. |
|
касание |
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
|
Инструкция |
Значение шкалы |
||
|
Поэтому ступорозным или афатическим пациентам |
|
|
|
|
выставляется 1 или 0. Больные с инсультом в стволе |
|
|
|
|
мозга, имеющие двустороннюю потерю |
|
|
|
|
чувствительности, получают 2. Пациентам в коме |
|
|
|
|
(пункт 1а = 3) дают 2 балла |
|
|
|
|
9. Речевая функция |
0 = нет афазии, норма |
||
|
Много информации о понимании было получено при |
1 = легкая или умеренная афазия; некоторое явное |
||
|
предыдущем обследовании. Пациента просят |
снижение плавности и беглости речи или легкости |
||
|
описать, что происходит на представленной |
понимания без существенного ограничения |
||
|
картинке, обозначить темы представленного отрывка |
возможности выразить мысль или формы выражения. |
||
|
текста и прочитать указанный список предложений. |
Однако нарушение речи или понимания делает |
||
|
О понимании судят по этим ответам так же, как и по |
разговор на заданную тему трудным или |
||
|
ответам на команды, предложенные при общем |
невозможным. Например, из беседы на заданную |
||
|
неврологическом обследовании. Если снижение |
тему исследователь может идентифицировать |
||
|
зрения мешает исследованию, больного просят |
рисунок или название карты из ответа больного |
||
|
опознать предметы, вложенные в руки, повторить и |
2 = тяжелая афазия; все общение состоит из |
||
|
рассказать. Интубированных пациентов просят |
|||
|
фрагментарных выражений; выраженная бедность |
|||
|
написать предложение Больным в коме (пункт 1а = |
|||
|
|
|
|
|
https://t |
высказываний, вопросов и узнавания на слух. Широта |
|||
|
3) присваивают 3 балла Исследователь должен |
информации, которой можно обмениваться, |
||
|
выбрать оценку для пациентов в ступоре или с |
|
|
|
. |
ограничена. Слушатель несет всю тяжесть общения. |
|||
|
применить только, если больной молчит и не |
Исследователь не может узнать представленные |
||
|
выполняет одношаговые команды. |
предметы из ответов больного |
||
|
|
3 = немота, тотальная афазия; речь или слуховое |
||
|
|
понимание невозможны |
||
|
10. Дизартрия |
0 = норма |
||
|
Если у больного нормальное мышление, адекватный |
1 = легкая или умеренная; больной смазанно |
||
|
образец речи может быть получен при просьбе |
произносит, по крайней мере, несколько слов и, в |
||
|
прочитать или повторить слова из предъявленного |
худшем случае, может быть понят с некоторым |
||
|
списка. Если у пациента тяжелая афазия, может быть |
трудом |
|
|
|
оценена четкость артикуляции спонтанной речи. |
2 = выраженная; при отсутствии дис-фазии речь |
||
|
Только если больной интубирован или имеется |
|||
|
больного настолько сма-занна, что становится |
|||
|
другое физическое препятствие исследованию речи, |
|||
|
непонятной, или бессмысленная, беспорядочная 9 = |
|||
|
можно выставить 9 баллов, и исследователь должен |
|||
|
интубация или другой физический барьер; объяснить |
|||
|
четко записать объяснение отсутствия оценки. Не |
|||
|
|
|
|
|
|
сообщайте больному, почему его проверяют |
|
|
|
Окончание табл. |
|
|
|
|
|
Инструкция |
|
|
Значение шкалы |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее |
0 = норма |
||
|
игнорирование) |
|
|
1 = зрительная, тактильная, слуховая, |
|
|
|
|
|
|
Достаточная информация для определения игнорирования |
пространственная или личностная |
||
|
|
|||
|
может быть получена во время предшествующего тестирования. |
невнимательность или отвлечение при |
||
|
|
|||
|
При наличии у больного выраженной потери зрения, |
двусторонней одновременной стимуляции |
||
|
|
|||
|
препятствующей одновременной двойной зрительной |
в одной из чувствительных модальностей |
||
|
|
|||
|
стимуляции, но нормальной реакции на тактильные раздражения |
2 = глубокое игнорирование половины |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
me/medknigi |
|
|
сумма баллов соответствует норме. При наличии у больного |
тела или гемиигнорирование более одного |
||
|
афазии, но впечатлении о внимании к обеим сторонам, сумма |
вида чувствительности; не узнает свою |
||
|
баллов нормальная. Наличие зрительного пространственного |
руку или ориентируется только в одной |
||
|
игнорирования или ано-зогнозии может быть расценено как |
половине пространства |
||
|
признак игнорирования. Поскольку игнорирование учитывается |
|
||
|
только при его наличии, этот пункт никогда не является |
|
||
|
сомнительным |
|
|
|
|
Дополнительный пункт, не являющийся частью данной шкалы |
|
||
|
12. Дистальная двигательная функция |
0 = норма, отсутствие сгибания в течение |
||
|
Исследователь поддерживает руку больного за предплечье, |
5 с |
||
|
прося больного разогнуть пальцы, насколько это возможно. При |
1 = по крайней мере некоторое разгибание |
||
|
невозможности разогнуть пальцы исследователь приводит их в |
через 5 с, но отсутствие полного |
||
|
состояние наибольшего разгибания и в течение 5 с наблюдает |
разгибания; любые движения пальцев без |
||
|
любые сгибательные движения. Учитываются только первые |
команды не учитываются |
||
|
попытки больного. Повторение инструкции или тестирование |
2 = отсутствие произвольного разгибания |
||
|
запрещено. |
|
|
через 5 с; движения пальцев в другое |
|
|
|
|
|
|
а = левая рука |
|
|
время не учитываются |
|
б = правая рука |
|
|
|
|
|
. |
|
|
https://t |
|
|
||
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Глава 3. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
3.1. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ |
|
Аускультация |
me/medknigi |
|
|
Показания
• Контроль за правильностью положения интубационной и трахеостомической трубок.
• Контроль за состоянием проходимости дыхательных путей.
• Выявление жизнеопасных нарушений дыхания (пневмоторакса, интубации пищевода и т.д.).
• Длительный респираторный мониторинг.
Интерпретация
Основные патологические состояния и характерные для них аускультативные признаки представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1. Интерпретация данных аускультации
|
Данные аускультации |
Интерпретация |
|
|
|
. |
|
|
Отсутствие дыхательных шумов |
Интубация пищевода, апноэ, неисправность дыхательной |
|
|
|
|
аппаратуры |
|
Одностороннее ослабление дыхательных |
Гидроторакс, пневмоторакс, однобронхиальная интубация |
|
https://t |
|
||
|
шумов |
|
(чаще правого бронха) |
|
Сухие хрипы |
|
Бронхоспазм, нарушение бронхиальной проходимости |
|
Локальные влажные разнокалиберные |
Очаговая патология легких (пневмония) |
|
|
хрипы, крепитация |
|
|
Окончание табл. 3.1 |
|
||
Данные аускультации |
Интерпретация |
Двусторонние влажные хрипы в нижних отделах |
Избыточное накопление внесосудистой воды |
|
легких (отек, ОРДС) |
Влажные хрипы в конце вдоха, феномен инспираторного |
Вентилятор-ассоциированное (ателектатическое) |
открытия дыхательных путей |
повреждение легких |
Пульсоксиметрия |
|
Показания |
|
• ОДН любой этиологии. |
|
• ОСН. |
|
• Шок любой этиологии. |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Методика
Пульсоксиметрия - неинвазивный метод контроля за насыщением артериальной крови кислородом и плетизмографии. Измерение сатурации основано на различном поглощении света оксигенированным и
гемоглобином) и двух регистрирующих элементов на другой стороне. Используют пальцевые и ушные датчики.
восстановленным гемоглобином. Пульсоксиметры состоят из двух источников света на однойme/medknigiстороне датчика (один излучает свет с длиной волны, хорошо поглощаемой оксигемоглобином, другой - карб-
Пульсоксиметрия - стандартный метод мониторинга в интенсивной терапии, показанный всем пациентам с дыхательной недостаточностью. Альтернативный метод - анализ газового состава артериальной крови или «артериолизированной» капиллярной крови.
Интерпретация
Нормальные значения - 97-100%, допустимым считают SpO2 более 88%.
Факторы, влияющие на результат
• При значении Sp O2 менее 70% полученные результаты не отражают реальной величины насыщения гемоглобина артериальной крови O2.
• Точность измерения при SpO2 более 80% составляет 4-5% (зависит от смещения кривой.насыщения гемоглобина кислородом).
• Если в крови присутствует карбоксигемоглобин, то показания https://tпульсоксиметра превышают, а при метгемоглобинемии - занижают
реальные значения.
• Точность измерения снижена, если ногти пациента покрыты лаком, имеют место гиперпигментация кожи, гипоперфузия, аритмия, тяжелая анемия, в крови присутствуют красители (например, метиленовый синий).
Капнография
Капнометрия - метод определения концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе. Капнография - графическое изображение его выделения легкими во времени.
Цель
Оценка качества альвеолярной вентиляции, мертвого пространства и содержания углекислого газа в альвеолярном газе.
Показания
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• Диагностика эмболии легочной артерии (ТЭЛА, воздушной эмболии и т.д.).
• Суррогатный метод контроля paCO2 при респираторной поддержке. |
|
• Расчет альвеолярного мертвого пространства. |
|
• Контроль за состоянием проходимости дыхательных путей. |
|
|
me/medknigi |
• Контроль за эффективностью СЛР (pETCO2 >16 мм рт.ст.). |
|
• Непрямой маркер СВ. |
|
• Определение реакции на маневры открытия (рекрутирования) альвеол. |
|
• Подтверждение эндотрахеальной интубации. |
|
МЕТОДИКА
Нормальная капнограмма включает несколько фаз (рис. 3.1): изолинию (S- P), вымывание газа мертвого пространства (подъем P-Q), альвеолярное плато (Q-R), быстрый спад (R-S).
В основе капнометрии лежит метод инфракрасной спектроскопии, или массспектрометрии. CO2лучше всего поглощает инфракрасные лучи с длиной волны 4,27 мкм. Парциальное давление CO2 в конце выдоха (ETCO2, pETCO2) отражает аналогичное значение в альвеолах (см. рис. 3.1 - точка R). Оно зависит от скорости поступления углекислого газа в альвеолы из кровотока и быстроты вымывания его оттуда в бронхиальное дерево, то есть pETCO2 - функция соотношения.вентиляции и перфузии. При нормальном значении соотношения вентиляции и перфузии pETCO2 приближается к величине paCO2,
https://tпри увеличении альвеолярного мертвого пространства растет разница Нормальная капнограмма
междуРис. 3.1.ними, а при увеличенной фракции шунта значение
pETCO2 приближается к pvCO2. Увеличение значения paCO2 наблюдают только
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
при высокой (>50%) фракции шунта. Параллельное увеличение pETCO2 и paCO2 свидетельствует об альвеолярной гиповентиляции.
Разницу между pETCO2 и paCO2 используют для расчета мертвого пространства (формула Бора):
Vd/Vt = (раСO2 |
- рЕТСO2) / раСO2. |
|
me/medknigi |
Измерительная камера может располагаться в контуре |
|
респиратора (mainstream) или в самом капнографе (sidestream). Необходимо следить за чистотой датчика, расположенного в дыхательном контуре (при методике mainstream), или камеры капнографа и заборной магистрали (при методикеsidestream).
Интерпретация
Нормальные значения близки к paCO2 (35-45 мм рт.ст.), в норме альвеолярно-артериальная разница по углекислому газу (A-a DCO2) менее 5 мм рт.ст.
Причины изменения pETCO2 в динамике: изменение выделения углекислого газа тканями, его доставки от тканей к легким (легочная эмболия, остановка кровообращения, сердечная недостаточность и т.д.), изменения альвеолярной вентиляции.
Типичные изменения капнограммы
• Внезапное снижение.значения pETCO2 до нуля - внезапное прекращение вентиляции пациента (экстубация, остановка дыхательного аппарата,
https://tотсоединение дыхательного контура) или нарушение регистрации капнограммы (отсоединение капногра-фа, поломка анализатора и т.д.).
• Внезапное снижение pETCO2 до низких значений, отсутствие плато. Связаны с неполным прохождением альвеолярного газа через анализатор: частичной обструкцией дыхательных путей (при увеличении давления в них), негерметичным дыхательным контуром (при снижении давления в дыхательных путях, уменьшении выдыхаемого дыхательного объема).
• Быстрое экспоненциальное снижение pETCO2 - уменьшение перфузии легких (остановка кровообращения, критическая гипо-тензия) или увеличение мертвого пространства (легочная эмболия - воздушная, жировая, тромбоэмболия).
• Постоянно низкое pETCO2, выраженное альвеолярное плато:
- большая разница между величинами pETCO2 и paCO2 - увеличенное альвеолярное мертвое пространство (ОРДС, легочная эмболия);
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi