6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

скопление спинномозговой жидкости под твердой мозговой оболочкой вследствие проникновения ее через образовавшийся дефект в паутинной оболочке.

Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы

Показаниями к хирургическому лечению пострадавших с ЧМТ считают наличие:

• ушибленной раны головы (первичная хирургическая обработка раны в целях прекращения кровотечения и профилактики гнойных осложнений);

• вдавленного перелома костей черепа (вдавления больше толщины кости), если отсутствуют признаки повреждения твердой мозговой оболочки, значительная внутричерепная гематома, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны; если вдавление менее 1 см, не вовлечены воздухоносные пазухи, то больных с открытым вдавленным переломом черепа можно лечить консервативно (см. табл.

2.18);

• внутричерепного образования травматического генеза, вызывающего компрессию и дислокацию мозга (очаги ушиба и размозже-ния, эпи- и субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, отек мозга).

me/medknigi

Окончание табл. 2.24

Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой черепномозговой травмой, не требующей хирургического вмешательства

Необходимы оказание неотложной помощи пострадавшему с тяжелой ЧМТ на месте происшествия и в процессе транспортировки, максимально быстрая доставка в специализированный стационар, обладающий всеми

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

возможностями для оказания помощи (нейрохирургической службой, круглосуточным выполнением КТ, ОРИТ). Основным направлением интенсивной терапии пострадавшего с тяжелой ЧМТ следует считать профилактику вторичного (дополнительного) повреждения головного мозга. При поступлении в лечебное учреждение приоритетное значение имеют мероприятия, направленныеme/medknigiна восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений - гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповоле-мии, артериальной гипотонии и анемии).

В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.

• Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.

• КТ головного мозга (при возможности - других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ - рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости - конечностей.

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости.- лапароскопию).

• Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации https://tгемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в

плазме крови, газового состава и КОС.

• ЭКГ.

• Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных - исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.

• Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости - хирургом, травматологом, токсикологом.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка

У пострадавшего с угнетением сознания (по шкале комы Глазго менее 9 баллов - кома) должна быть проведена интубация трахеи в целях обеспечения нормальной оксигенации артериальной крови и ликвидации

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника.

Особенности ИВЛ у пациентов с тяжелой ЧМТ.

• Основные задачи при респираторной поддержке пострадавшим с тяжелой ЧМТ: поддержание нормокапнии (paCO2 - 36-40 мм рт.ст.) и достаточной оксигенации, включая церебральную (насыщение кислородом гемоглобина оттекающей от мозга крови не менее 55-60%); избегание профилактической гипервентиляции (гипокапнии). Умеренная гипервентиляция может быть использована кратковременно (paCO2 - 30-35 мм рт.ст., но не менее 25 мм рт.ст.) при клинической картине внутричерепной гипертен-зии и отрицательной неврологической симптоматике.

• Все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией.

• Следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД (подбор режимов вентиляции, плановая седация и анальгезия, в крайнем случае - использование миорелаксантов).

ИТТ пациентам с тяжелой ЧМТ проводят для поддержания водноэлектролитного гомеостаза (нормоволемии). Для обеспечения мозговой перфузии следует поддерживать церебральное перфузионное давление (среднее АД-ВЧД) на уровне не менее 60-70 мм рт.ст.

Длительная артериальная гипотензия со снижением систолического АД

оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать (устранять) артериальную гипотензию, которая приводит к снижению

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

перфузии головного мозга с включением так называемых вторичных механизмов его повреждения.

При отсутствии мониторинга ВЧД (данных о выраженности синдрома внутричерепной гипертензии) необходимо поддерживать среднее АД выше

локтевую). При стабилизации ВЧД и восстановлении ауторегуляции мозгового кровотока возможен переход на неинвазивное измерение АД с поддержанием среднего АД не ниже 80 мм рт.ст.

90 мм рт.ст. (ориентировочно систолическое АД выше 130-140 мм рт.ст.). Наиболее информативнымme/medknigiявляется одновременное прямое непрерывное измерение ВЧД и АД, для чего канюлируют артерию (чаще лучевую, реже

При ИТТ у пострадавших с тяжелой ЧМТ используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов, по показаниям - препаратов крови. Качественный и количественный состав сред для ИТТ определяют индивидуально. При возможности максимально рано используют энтеральный путь введения жидкости и питательных смесей, сокращая объем внутривенно вводимых растворов.

Объем вводимых инфузионных сред должен быть достаточным для достижения целей терапии. При возможности мониторинга гемодинамики объем ИТТ необходимо рассчитывать, опираясь на измеренные показатели. В первые сутки средний объем ИТТ составляет около 30-40 мл/кг в сутки. Гипоосмолярные растворы [например, 5% раствор декстрозы (Глюкозы*)] в терапии пациентов.с ЧМТ не используют.

Для одновременного снижения ВЧД и стабилизации показателей https://tцентральной гемодинамики рекомендуют использование метода

малообъемной реанимации. Для этого применяют гиперосмолярные растворы натрия хлорида из расчета 4-6 мл/кг, или 250 мл, болюсно за 2-5 мин. Достоинствами такого подхода одновременно с временным снижением ВЧД считают

• быстрое увеличение преднагрузки за счет мобилизации эндогенной жидкости по осмотическому градиенту;

• снижение постнагрузки вследствие вазодилатации и уменьшения объема отечного эндотелиального слоя;

• гемодилюцию и снижение вязкости крови.

Необходимо контролировать осмолярность (285-290 мОсм/л) и концентрацию натрия в плазме крови (135-145 ммоль/л). Низкие значения следует немедленно корригировать.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Трансфузию эритроцитарной массы проводят при концентрации гемоглобина менее 100 г/л. СЗП используют:

• при кровопотере свыше 25-30% ОЦК;

• снижении концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

• снижении протромбиновогоme/medknigiиндекса менее 60%; .

• удлинении тромбинового времени или АЧТВ более чем в 1,8 раза по сравнению с контролем.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения церебрального перфузионного давления применяют симпатомиметики (допамин, эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Дозы препаратов и их комбинацию подбирают исходя из уровня АД, ЧСС, темпа диуреза. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует считать нежелательным.

Коррекция внутричерепной гипертензии

Основной метод контроля за ВЧД - предупреждение и своевременное купирование факторов, способствующих прогрессированию синдрома внутричерепной гипертензии. Профилактические мероприятия:

• постоянное приподнятое положение головного конца кровати (угол 30°);

• устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа (чрезмерное приведение головы, повышенное внутри-грудное давление и др.);

•контроль температуры тела и недопущение гипертермии;

•своевременная профилактика и лечение судорожного синдрома;

•купирование двигательного возбуждения, эпизодов десинхро-низации с респиратором с помощью анальгетиков, седативных препаратов, миорелаксантов;

•поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии;

•удержание церебрального перфузионного давления на уровне не ниже 70

мм рт.ст.https://t

Нормальные значения ВЧД - 3-15 мм рт.ст. Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20 мм рт.ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют пошаговый подход.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Шаг 1. КТ головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, требующих хирургической коррекции. При наличии вен-трикулярного катетера проводят дренирование спинномозговой жидкости.

• Шаг 2. Профилактика внутричерепной гипертензии [возвышенное

положение головного конца кровати, нормализация температуры тела (<38 °С), адекватная седацияme/medknigiи анальгезия и др.].

• Шаг 3. Назначение гиперосмолярных растворов (маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг, гипертонические растворы натрия хлорида).

• Шаг 4. Применение методики «барбитуровая кома» может быть обусловлено только при неэффективности всех других методов контроля за ВЧД, описанных выше. Следует иметь в виду кардио-депрессивный эффект этой группы препаратов (важны контроль за гемодинамикой и поддержание нормоволемии). Недопустимо прерывание медикаментозной нагрузки для эпизодической оцен-

ки реального уровня сознания. В этом случае возможна реактивная гиперемия, приводящая к резкому повышению ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Используют плавное (в течение 48-72 ч) уменьшение скорости инфузии препарата. В настоящий момент имеется опыт использования других препаратов аналогичного действия, которые назначают, исходя из их фармакоди-намических и фармакокинетических характеристик (в.первую очередь, степени управляемости эффективной действующей концентрацией), в частности, пропофола.

• Шаг 5. Гипотермия - один из перспективных методов терапии https://tповышенного ВЧД Умеренное снижение температуры головного мозга

угнетает церебральный метаболизм, что, в свою очередь, может приводить к уменьшению минутного кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД.

• Шаг 6. Декомпрессивная краниотомия - последний метод коррекции критической внутричерепной гипертензии, который используют при неэффективности консервативных мероприятий.

Использование глюкокортикоидов

Использование глюкокортикоидов не рекомендовано для снижения ВЧД и не приводит к улучшению исхода при тяжелой ЧМТ.

Нутритивно-метаболическая поддержка

Питание пациентов следует начинать не позднее 48 ч после травмы, постепенно наращивая его объем. К концу первой недели питание должно обеспечивать 100% энергетической потребности (исходя из оценки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

основного обмена) у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% - у остальных больных. Средняя энергетическая потребность пациентов с тяжелой ЧМТ составляет 25-35 ккал/ кг (2100-2500 ккал/сут), однако может существенно варьировать при развитии инфекционных осложнений и диэнцефально-катаболических проявлений.

орогастральный зонд. В случае неэффективности гастрального варианта питания и противопаретической терапии более 2 сут проводят установку тонкокишечного зонда. В таком случае для питания больных следует

Предпочтительно энтеральноеme/medknigiпитание (меньше риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений) через назоили

использовать специальные полуэлементные смеси. При необходимости длительного энтерального зондового питания (>4 нед) возможно наложение гастростомии (в том числе эндоскопической).

Основная задача нутритивной терапии - поддержание концентрации общего белка плазмы крови более 60 г/л, альбумина плазмы крови - более 30 г/л, а также нулевого или отрицательного азотистого баланса.

Нейротропная терапия

В настоящее время применение специфической лекарственной терапии, влияющей на функциональное состояние мозга (так называе-

мой метаболической, нейротропной, медиаторной), не доказало своей эффективности при интенсивной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ.

Судорожный синдром.

https://tРазвитие посттравматического судорожного синдрома - одно из серьезных осложнений тяжелой ЧМТ. Судорожная активность является следствием временной физиологической дисфункции головного мозга. Возникновение судорожных приступов приводит к повышению ВЧД, гемодинамическим нарушениям, увеличению потребления кислорода и высвобождению избыточного количества нейротрансмит-теров.

По времени возникновения выделяют раннюю (развивается в первые 7 сут после ЧМТ) и позднюю(развивается более чем через 7 сут от момента травмы) посттравматическую эпилепсию. У пациентов с ЧМТ могут возникать как генерализованные, так и парциальные судорожные припадки. Парциальные припадки разделяют на простые (без угнетения сознания) и комплексные (с угнетением сознания).

Факторы риска развития судорожных припадков при ЧМТ:

• уровень угнетения сознания по шкале комы Глазго 10 баллов и менее;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• корковые контузионные очаги, вдавленные переломы черепа, внутричерепные гематомы;

• проникающая ЧМТ;

• развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы;

• алкоголизм и эпилепсияme/medknigiв анамнезе.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее информативно проведение ЭЭГ. Важно отметить, что отсутствие признаков судорожной активности на ЭЭГ не исключает наличие у больного судорожного синдрома. Один из важных методов диагностики - определение концентрации пролактина в плазме крови (норма у мужчин - 2,5-17 нг/мл, у женщин - 4,5-49 нг/мл). Через 20-40 мин после генерализованных и большинства комплексных парциальных судорожных припадков концентрация пролактина увеличивается.

Лечение судорожного синдрома необходимо начинать с ЛС для внутривенного введения. При неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Для лечения посттравматических судорожных припадков используют следующие препараты. Профилактическое использование фенитоина, карбамазе-пина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии. В остром периоде ЧМТ можно назначать противосудорожные. препараты (фенитоин и карбамазепин) у

пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков, https://tхотя четкие данные, указывающие на их эффективность, отсутствуют.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений - важная составная часть комплексной интенсивной терапии, так как частота их развития у больных с ЧМТ остается достаточно высокой.

Наиболее частые варианты гнойно-септических осложнений у пострадавших с тяжелой ЧМТ - пневмония, полисинусит, менин-гоэнцефалит, а также инфекция мочевыводящих путей. Для профилактики и лечения гнойносептических осложнений необходимо использовать систему мероприятий, направленных на предупреждение контаминации патогенной микрофлорой, и рациональную анти-биотикотерапию.

Основа антибактериальной химиотерапии гнойно-септических осложнений - рациональная антибактериальная терапия по результатам микробиологического мониторинга конкретного ОРИТ. Для рациональной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

антибиотикотерапии необходима регламентированная система бактериологического контроля, направленная на выявление возбудителя, определение чувствительности к имеющимся в отделении антибактериальным препаратам, диагностику резистентных штаммов.

К профилактическому назначению антибиотиков прибегают при открытом характере ЧМТ, вентрикулостомииme/medknigiи верифицированном аспирационном

синдроме. Профилактическое назначение антибиотиков при закрытой ЧМТ не показано.

Травматические повреждения спинного мозга

В 1992 г. эксперты Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии опубликовали стандарт неврологической и функциональной классификации травматических повреждений спинного мозга (табл. 2.25). В настоящее время классификацию Американской ассоциации по спинальным повреждениям и Международного медицинского общества по параплегии широко используют для оценки состояния пострадавших.

Как видно из табл. 2.25, в основе классификации лежат только клинические признаки.

Различают следующие степени пареза:

• 0 - паралич;

• I - видимые или пальпируемые сокращения мышц;

• II - активные движения, но пациент не может преодолеть земного

• IV - активные движения, пациент преодолевает легкое сопротивление;

• V - активные движения против значительного сопротивления.

Чувствительность оценивают по общепринятой схеме в ключевых точках каждого дерматома.

Таблица 2.25. Классификация повреждений спинного мозга

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Уровень повреждения спинного мозга - наиболее каудальный сегмент с нормальной функцией. В каждом сегменте различают моторные и

ключевые сенсорные точки в 28 дерматомах и 10 миотомах справа и слева. Следует отметить, что уровень повреждения позвонков (место наибольшего их разрушения) по данным рентгенологического исследования может не совпадать с неврологическим более чем на сегмент.

сенсорные функции, причем их нарушение бывает асимметричным. Нормальным считают сегментme/medknigi, сохранивший все виды функций для обеих половин туловища. Для определения уровня повреждения исследуют

Догоспитальный этап

Правильная иммобилизация, положение тела с возвышенным головным концом (10-15°) - для предотвращения дыхательных расстройств, связанных с нарушением тонуса диафрагмы.

Интубацию трахеи проводят с максимальными предосторожностями - профилактика прямого вторичного повреждения спинного мозга. При невозможности провести ее быстро и нетравматично следует выполнить крикоили коникотомию.

Поддержание адекватного перфузионного давления связано с определенными особенностями. Артериальная гипотония в подобных случаях может возникнуть.по двум причинам, таким как наличие

гиповолемии, связанной с травматическим шоком, и снижение тонуса https://tпериферических сосудов (при симпатергической блокаде). При этом

адекватный диурез нельзя расценивать как признак адекватного тка-

невого кровообращения, а артериальная гипотония в таком случае устойчива к заместительной инфузионной терапии; показано раннее и энергичное применение сосудосуживающих и инотропных препаратов. Коррекцию гиповолемии проводят по принципам, описанным в разделе «Травматическое повреждение головного мозга».

Госпитальный этап

Если на месте происшествия не произведена иммобилизация позвоночника, то ее следует незамедлительно провести в приемном покое. Все манипуляции (диагностические, лечебные) и перемещения пациента должны происходить только при надежной фиксации позвоночника. Стабилизацию витальных функций, обследование пациента проводят по

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi