6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdfоправданным начало инотропной поддержки милриноном* или добутамином, применение которых может сопровождаться артериальной гипотензией, что, в свою очередь, потребует увеличения доз вазопрессоров.
Антифибринолитическая терапия может быть назначена для
должны быть отменены за 2-4 ч. Терапия анти-фибринолитиками должна проводиться под контролем гемостаза и противопоказана при тромбозе глубоких вен.
профилактики рецидива САК в первые 3 сут от кровоизлияния. Обычно назначают аминокапроновуюme/medknigiкислоту в дозе 4 г/ч, затем 1 г/ч не более 72 ч. Если планируется эндоваскулярное вмешательство, антифибринолитики
Волемический статус. Волемический статус должен контролироваться, так как уменьшение внутрисосудистого объема может привести к ишемии головного мозга и инсульту. Оценка волемического статуса не может быть основана исключительно на ЦВД. Контроль
за волемией должен включать клиническое обследование пациента, регистрацию водного баланса и почасового диуреза. Инфузионная терапия у пациентов с САК нацелена на эуволемию. Для инфузионной терапии используются изотонические растворы, такие как 0,9% физиологический раствор в дозе 1-1,5 мл/кг в час с дополнением болюсами по 250 мл кристаллоидов (изотонических растворов) или коллоидов [5% альбумина человека (Альбумина*)]. Гипертонические солевые растворы являются альтернативой физиологического. раствора для пациентов с синдромом церебральной потери соли или страдающих от тяжелой внутричерепной
https://tгипертензии в целях гипертонической дегидратации. Введения гипотонических растворов следует избегать из-за риска развития отека мозга.
Судорожный синдром. Частота судорожных припадков у пациентов с САК, по данным литературы, встречается в 1-7% случаев в начале заболевания. Абсолютным показанием к противосудорожной терапии является указание на судороги в дебюте кровоизлияния. В любом случае продолжительность терапии не должна превышать 3-7 дней. Таким пациентам рекомендуется непрерывный ЭЭГ-мониторинг.
Применение церебральных Ca2-блокаторов. В настоящее время практически единственным доказанным эффективным церебральным Са2+- блокатором является нимодипин. В пероральной форме его назначают всем пациентам с САК при условии отсутствия признаков внутричерепной гипертензии. Считается, что данный препарат снижает отсроченный неврологический дефицит, вызванный ангиоспазмом.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Магнезиальная терапия. Магний является антагонистом кальция и потенциально обладает нейропротективным эффектом. Но проведенные исследования не позволили доказать влияние магния на неврологический дефицит. Рекомендуется поддерживать уровень магния в пределах
физиологической нормы.
является маркером плохих краткосрочных и долгосрочных результатов (1-3 балла по шкале исходов Глазго; 4-6 баллов по шкале Ranki ) после САК. Гипергликемия регистрируется в 30-100% случаев САК. При этом гипогликемия менее 3,3 ммоль/л также является независимым предиктором летальности. Исходя из этого рекомендуемый уровень гликемии при САК составляет 6,3-8,0 ммоль/л.
Гипергликемия. По даннымme/medknigiисследований, стрессовая гипергликемия была связана с отсроченной церебральной ишемией и прогностически
Анемия. У пациентов с анемией, которым не проводилась заместительная терапия (трансфузия форменных элементов крови), риск развития отсроченного инсульта и неблагоприятного исхода через 3 мес после САК был выше. При решении вопроса о заместительной терапии путем переливания форменных элементов крови при анемии у тяжелых пациентов с САК с признаками анемии (гемоглобин <100 г/л) рекомендуют руководствоваться определением сатурации в верхней полой вене. Снижение сатурации в верхней полой вене менее 70% означает, что доставки кислорода.к тканям недостаточно из-за низкой кислородной емкости крови, в связи с чем для обеспечения тканевого дыхания показана
трансфузия форменных элементов крови (эритроцитов). https://tЛихорадка. Лихорадка (≥38,3 °C) является наиболее распространенным из
всех медицинских осложнений у больных с САК (41-72%). Была обнаружена связь лихорадки с повышенным риском развития симптоматического вазоспазма, увеличением продолжительности пребывания в ОРИТ и неблагоприятными исходами (4-6 баллов по шкале Rankin) через 3 мес. У пациентов с САК температура тела должна контролироваться в короткие промежутки времени. Нормотермия должна быть целью терапевтической тактики у каждого пациента с САК. При развитии повторных эпизодов лихорадки необходимо искать и лечить инфекцию. Лечение лихорадки должно быть начато с назначения жаропонижающих препаратов как терапия первой линии с последующим применением физических методов охлаждения или внутрисосудистых гипотермических устройств.
Нейрогенная ишемия миокарда и ОЛ. САК может еще больше осложниться сердечной дисфункцией и ОЛ из-за резкого роста
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
концентрации катехоламинов. Это состояние носит название транзи-торной гиперадреналемии и связано с раздражением диэнцефальной области в результате попадания крови на основание мозга. Сердечная дисфункция сопровождается преходящими ЭКГ-изменениями, повышением тропонина, обратимыми нарушениями подвижности стенки миокарда при ЭхоКГ, гипотонией и снижением СВ. Нейрогенный ОЛ обусловлен увеличением проницаемости легочной сосудистой и может развиваться изолированно или в сочетании с кардиальным повреждением. Гипотония, снижение СВ и нарушение оксигенации могут привести к нарушению церебральной перфузии в условиях повышенного ВЧД или нарастающего ишемического неврологического дефицита. Рекомендуются динамическая оценка сердечных ферментов и ЭКГ-мониторинг всем пациентам с САК. Пациентам с признаками депрессии функции миокарда и ОЛ необходимо проведение ЭхоКГ и мониторинга СВ. При отеке легких протективная вентиляция и эуволемия являются мишеням терапии. При лечении сердечной недостаточности следует акцентировать внимание на состоянии церебральной перфузии.
Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Всем пациентам с
САК необходима ранняя профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Это |
|
обусловлено особенностями изменений гемостаза в сторону |
|
гиперкоагуляции, а также наличием двигательного неврологического |
|
дефицита. На первом этапе необходимо использование пневматической |
|
компрессии. После окклюзии аневризмы рекомендуется через 24 ч начать |
|
терапию антикоагулянтами Для этого назначают НФГ по 5000 ЕД каждые 8 ч |
|
или НМГ в профилактических. |
дозировках. Проведение терапии |
me/medknigi |
|
рекомендовано под контролем гемостазиологи-ческого исследования. |
|
Антикоагулянтную терапию отменяют за 24 ч до предполагаемой |
|
нейрохирургической операции и при отсутствии противопоказаний |
|
возобновляют через 24 ч. |
|
https://tНутритивная поддержка. Нутритивная поддержка направлена на раннее начало энтерального питания с применением сбалансированных питательных сред. Необходимо в течение первых 2-3 сут обеспечить поступление 20-30 ккал/кг в сутки. Питание пациентов следует контролировать по данным исследований азотистого баланса и непрямой калориметрии. Предпочтительным является полное энте-ральное питание.
Для профилактики гастропатии рекомендовано применение блока-торов протонного насоса - омепразола в дозе 20 мг/сут, пантопразола в дозе 20-40 мг/сут.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Таблица 2.21. Краткий алгоритм интенсивной терапии субарахноидального кровоизлияния
|
Направление |
Лечебные мероприятия |
|
|
терапии |
|
|
|
АД |
Инвазивный мониторинг. |
|
|
|
|
me/medknigi |
|
|
Цель: систолическое АД - <160 мм рт.ст., диастолическое - <110 мм рт.ст. и среднее - |
|
|
|
<110 мм рт.ст. |
|
|
|
CPP - >60 мм рт.ст. до окклюзии аневризмы. |
|
|
|
Препараты: урапидил 5-40 мг/ч, внутривенно, лабеталол 5-150 мг/ч внутривенно, |
|
|
|
никардипин* 5-15 мг/ч внутривенно, эсмолол 50-100 мкг/кг в минуту внутривенно, |
|
|
|
метопролол 1-5 мг/ч внутривенно, гидралазин 1,5-7,5 мг/ч внутривенно, клофелин 0,03- |
|
|
|
0,12 мг/ч. |
|
|
|
После выключения аневризмы из кровотока - отмена гипотензивной терапии, целевое |
|
|
|
АД - >160-220 мм рт.ст. (на 20% выше нормы) |
|
|
Профилактика |
Окклюзия аневризмы клипированием или эмболизацией. |
|
|
рецидива |
Опция: ε-аминокапроновая кислота в дозе 4 г внутривенно, а затем 1 г ч в течение |
|
|
кровотечения |
максимум 72 ч, отменяют за 2-4 ч до эндоваскуляр-ных манипуляций |
|
|
Водный баланс |
Контроль за СВ, мониторное измерение вариации ударного объема (наиболее точный, |
|
|
|
только при ИВЛ пациентов), измерение ЦВД в центральной вене (внутренней яремной |
|
|
|
или подключичной) (менее надежно), почасовой контроль за диурезом и регистрация |
|
|
|
гидробаланса. |
|
|
|
Изотонические растворы для восполнения волемического статуса: 0,9% натрия |
|
|
|
хлорида в дозе 1,0-1,5 мл кг в час |
|
|
Оксигенация |
Цель: насыщение кислородом >90%. |
|
|
|
Интубация и механическая вентиляция при снижении уровня сознания меньше 8 |
|
|
|
баллов по шкале комы Глазго |
|
|
Контроль за |
Цель: поддержание температуры тела ≤37 °С. |
|
|
лихорадкой |
Фармакологические методы: внутривенно или per os ацетаминофен или метамизол по |
|
|
|
||
|
|
500-1000 мг; если гипертермия сохраняется, то физические методы охлаждения: |
|
https://t |
пакеты со льдом на магистральные сосуды, холодные обертывания поверхности тела |
||
или эндова-скулярные системы контроля температуры тела с лечением дрожи |
|||
|
|
. |
|
Продолжение табл. 2.21 |
|||
Направление |
Лечебные мероприятия |
терапии |
|
Контроль за уровнем |
Целевой уровень - 6,3-8,0 ммоль/л. |
гликемии |
Метод - непрерывное микроструйное введение инсулина. |
|
|
|
Осторожно! Избегать гипогликемии! |
|
Опция: приспособиться к уровню церебральной глюкозы при микродиализе |
Нутритивная |
Энтеральное питание должно быть начато как можно раньше и в течение 48 ч |
поддержка |
достигнуть целевого уровня (25-30 ккал/кг в сутки) |
Профилактика |
Компрессионный трикотаж, перемежающая пневмокомпрессия, ранние |
тромбоза глубоких вен |
активизация и вертикализация. |
и ТЭЛА |
Гепарин натрия (Гепарин*) по 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч или эноксапарина |
|
|
|
натрия по 30-40 мг подкожно ежедневно через 24 ч после выключения аневризмы |
|
из кровотока, отменяют за 24 ч до и после внутричерепных процедур. |
|
Динамический контроль за гемостазом, ТЭГ |
Профилактика стресс- |
Пантопразол по 20-40 мг внутривенно или внутрь ежедневно |
язв (гастропротек-ция) |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
Лабораторный |
|
При поступлении: электролиты, общий анализ крови, коагуляция, D-димер, |
|
|
контроль |
|
тропонин I, креатинфосфокиназа, осмолярность сыворотки крови, анализ мочи и |
|
|
|
|
токсикологический скрининг. |
|
|
|
|
Ежедневно: общий анализ крови, электролиты, креатинин и контроль за газовым |
|
|
|
|
составом крови |
|
|
Дополнительные |
|
ЭКГ. |
|
|
исследования |
|
|
me/medknigi |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенограмма. |
|
|
|
|
Опция: трансторакальная ЭхоКГ. |
|
|
|
|
УЗИ вен нижних конечностей |
|
|
Гипонатрие-мия |
|
Изотонические жидкости: 0,9% натрия хлорида в дозе 1,0-1,5 мл кг в час. |
|
|
|
|
Ограничение употребления свободной жидкости. |
|
|
|
|
Опции: 3-23,5% гипертонические солевые растворы, таблетки натрия хлорида и |
|
|
|
|
флудрокортизон или гидрокортизон при церебральном сольтеряющем синдроме |
|
|
Профилактика судорог |
Назначение антиконвульсантов пациентам с судорогами; при наличии |
||
|
|
|
внутримозговой гематомы, или ишемического инсульта, или отека мозга до |
|
|
|
|
клипирования аневризмы - леветирацетам по 500-2000 мг внутривенно ежедневно |
|
|
|
|
дважды в сутки. |
|
|
|
|
Максимальные 3-7 дней без признаков судорог. |
|
|
|
|
ЭЭГ-мониторинг у пациентов с Hunt-H ss IV и V |
|
|
Вентрикуляр-ное |
|
1. Имплантация наружного вентрикулярного дренажа у пациентов с Hunt-Hess IV- |
|
|
дренирование |
|
V при снижении уровня сознания и гидроцефалии. |
|
|
|
|
2. Повышение уровня фиксации системы дренирования или перекрытие будут |
|
|
|
|
зависеть от ликворо фереза и ВЧД (поддерживать ВЧД не ниже 15 мм рт.ст. для |
|
|
|
|
профилактики рецидива САК). |
|
Окончание табл. 2.21 |
|
|||
|
|
|
||
|
Направление |
Лечебные мероприятия |
||
|
терапии |
|
|
|
|
|
3 Антибиотикопрофилактику не проводят. |
||
https://t |
4 Анализ спинномозговой жидкости для подсчета клеток и дифференциального, |
|||
глюкозы, лактата и белка через день; посев на стерильность при увеличении цитоза. |
||||
|
|
Внимание.! Спинномозговые дренажи увеличивают риск инфекций. Обязателен |
||
|
|
контроль за стерильностью |
||
|
Нейрогенная ишемия |
Гемодинамический мониторинг (PiCCO-мониторинг, катетеризация легочной |
||
|
миокарда с ОЛ |
артерии Свана-Ганса). |
||
|
|
Цель систолического АД - 70-90 мм рт.ст. |
||
|
|
Инотропная поддержка: милринон*9 по 0,25-20,75 мкг/кг в минуту внутривенно или |
||
|
|
добутамин по 3-15 мкг/кг в минуту внутривенно. |
||
|
|
Вазопрессоры: норэпинефрин (Норадреналин*) по 0,03-00,6 мкг/кг в минуту |
||
|
|
внутривенно (препарат выбора), фенилэфрин по 2-10 мкг/кг в минуту внутривенно |
||
|
|
или допамин по 5-30 мкг/кг в минуту внутривенно. |
||
|
|
Контроль за диурезом. |
||
|
|
Увеличение FiO2 и положительного давления к концу выдоха. |
||
|
|
Трансторакальная ЭхоКГ, контроль за уровнем тропонина |
||
|
Профилактика и |
1. Нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч до 21-го дня САК. Опция: симвастатин по |
||
|
диагностика |
40-80 мг внутрь или правастатин по 40 мг внутрь ежедневно до 14-го дня САК. |
||
|
вазоспазма |
2. Коррекция гипокалиемии, гипонатриемии, гипомагниемии. |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
|
3. |
Ежедневно транскраниальная допплерография, в том числе оценка |
|
индекса Lindegaard, КО. |
|
|
Опция: КТ-ангиография, КТ-перфузия на 4-12-й день, в среднем у пациентов с |
|
|
высокой степенью риска(Hunt-Hess - IV и V; по модифицированной шкале Fisher - III |
|
|
и IV) |
|
Терапия вазо-спазма |
1. Положение пациента - с поднятым головным концом кровати >30°. |
|
|
|
me/medknigi |
|
2. |
Респираторная поддержка SpO2 >90. |
|
3. |
Инфузионная терапия изотонических кристаллоидов по 1,01,5 мл/кг в час, при |
|
необходимости дополнительные болюсы каждые 4-6 ч по 250 мл кристаллоидов |
|
|
(изотонических растворов) или коллоидов [5% альбумина человека (Альбумина*)]. |
|
|
4. |
Вазопрессорная поддержка [норэпинефрин (Норадреналин*), фе-нилэфрин или |
|
допамин (Дофамин*)], чтобы поднять систолическое АД; при спазме сосудов целевое |
|
|
АД - 160-220 мм рт.ст. (на 20 мм рт.ст. выше нормы). |
|
|
5. |
Назначение милринона*9 или добутамина у больных с застойной сердечной |
|
недостаточностью или при инфаркте и ишемии. |
|
|
6. |
При рефрактерном спазме сосудов - ангиографическая ангиопластика и/или |
|
внутриартериальное введение папаверина, верапами-ла или никардипина*9. |
|
|
7. |
Мониторинг гемодинамики с PiCCO или катетеризация легочной артерии в целях |
|
контроля и поддержания СИ ≥4,0 л мин и давления заклинивания легочной артерии |
|
|
>14 мм рт.ст. с поддержкой добута-мином или милриноном*9 |
|
Экстрацеребральные осложнения и их лечение |
||
Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4-10 сут от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные показатели летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие.инфекционные заболевания, острые язвы ЖКК, тяжелые нарушения гомеостаза, ОПН, ДВС, ТЭЛА и др. Кроме того, инсульт почти
https://tвсегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-й неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-й недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящей к летальному исходу, основную роль играет ТЭЛА, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, ЖКК, ОПН и инфаркт миокарда.
Синдром ПОН при наиболее тяжелых формах инсульта развивается в 89% случаев. Структура синдрома ПОН представлена в табл. 2.22.
Таблица 2.22. Структура синдрома полиорганной недостаточности при тяжелом инсульте
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Острая патология органов дыхания
Острая патология сердечно-сосудистой системы
Острая патология мочевыделительной системы
ТЭЛА и ее ветвей
Острая патология ЖКТ
Наряду с экстрацеребральными осложнениями, при тяжелых инсультах
(44%), анемия (41%). В среднем уже к 4-м суткам наряду с неврологическими нарушениями при тяжелых формах инсульта имеется та или иная патология со стороны не менее двух систем, к 7-м суткам - трех, к 8-м суткам - не менее четырех систем организма.
также весьма часто наблюдаютсяme/medknigiгиперкоагуляция крови (68%), гиперосмолярность (54%), гипергликемия (52%), электролитные нарушения
Уход за больным
Уход за больным в острой стадии инсульта должен включать ежедневное выполнение следующих действий (табл. 2.23).
Таблица 2.23. Мероприятия по ежедневному уходу
Повороты с боку на бок
Протирание тела
Регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря
Введение адекватного объема жидкости
Туалет рото- и носоглотки
Санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ)
Контроль за глотанием и питанием
Профилактика стрессорных.язв ЖКТ
Антибактериальная терапия по показаниям
Профилактика ДВС-синдрома и ТЭЛА
https://tПроведение пассивной гимнастики и массажа
• Повороты с боку на бок каждые 2 ч с укладкой в позу бега (согнутые руки и ноги) - профилактика гипостатических пневмоний, пролежней, ТЭЛА.
• Протирание тела больного специальными жидкостями (например, растворами фирмыHartmann и др.) или смесью 40° этилового спирта с 10-15 мл шампуня каждые 8 ч - профилактика пролежней.
• Очистительные клизмы (не реже чем через день), регулярное опорожнение мочевого пузыря.
• Введение жидкости из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки.
• Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями в целях профилактики аспираци-онных пневмоний.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• Санацию трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ) проводят каждые 2-4 ч в зависимости от степени тяжести больного с помощью вакуумного отсоса, способного создавать разрежение не менее 300-400 мм рт.ст.
достигающими бронхов 5-7-го порядка, фибробронхоскопия очищает бронхи только 2-го порядка. Именно поэтому выполнение данной манипуляции даже по нескольку раз в день у больного с тяжелой
• Санационная фибробронхоскопия показана преимущественно при закупорке бронхов и образованииme/medknigiателектазов. Следует помнить, что в отличие от санации трахеобронхиального дерева катетерами,
бронхолегочной патологией ни в коей мере не отменяет тщательное проведение традиционной санации тра-хеобронхиального дерева с помощью катетеров для профилактики аспирационных пневмоний, трахеобронхитов, ателектазов.
• Контроль за глотанием и питанием. Показаниями к постановке назогастрального зонда служат первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищи, воды, слюны, а также снижение кашлевого рефлекса. Кормление больного через зонд или микрогастростому осуществляется с помощью специальных энтеральных сбалансированных промышленных питательных смесей из расчета 2500-3000 ккал/сут. Больным в коме, сопоре, оглушении зонд ставят всегда! Правильно подобранное питание исключительно важно, так как уменьшает риск инфекционных осложнений, длительность.пребывания в стационаре, частоту летальных
исходов.
https://t• Профилактика стрессорных язв ЖКТ с помощью антаци-дов,
ингибиторов протонного насоса [омепразола, рабепразола (Париета*)] и др.
• Антибактериальная терапия, основанная на результатах антибиотикограммы, проводится при необходимости с обязательным приемом адекватных доз противогрибковых препаратов [флуко-назола (Дифлюкана*) и др.].
• Профилактика ДВС-синдрома и ТЭЛА проводится с помощью НМГ в стандартных профилактических дозах при стабилизации АД и отсутствии признаков внутреннего и внешнего кровотечения. К назначению этих препаратов следует подходить особо ответственно, так как, с одной стороны, они снижают вероятность летальных исходов вследствие ТЭЛА, но с другой - увеличивают риск повторного кровоизлияния при внутримозговых кровоизлияниях и САК, могут вызвать геморрагическое пропитывание при обширных ишемических очагах, особенно при плохо контролируемом
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
уровне АД. В настоящее время рекомендуется применение НМГ в профилактических дозах [надропарина кальция (Фраксипарина*), эноксапарина натрия (Клексана*) и др.] с 3-4-х суток внутримозгового кровоизлияния при отсутствии продолжающегося кровотечения и стабилизации АД.
• Проведение пассивнойme/medknigiгимнастики и массажа рук и особенно ног,
равно как и применение компрессионных сапожков, показано с первых же часов как эффективное средство профилактики одной из главных причин летальности при инсультах - ТЭЛА, а также пролежней и ранних постинсультных контрактур.
Четких клинических доказательств эффективности нейропротекторных препаратов до сих пор нет.
2.4. ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Существующие классификации, характеризующие тяжесть состояния пострадавшего при ЧМТ, основаны на оценках степени угнетения сознания пострадавшего, выраженности очаговых неврологических симптомов, а также степени нарушения других жизненно важных систем. Выделяют изолированную, сочетанную и комбинированную
ЧМТ. Сочетанной называют ЧМТ, при которой имеет место одновременное механическое повреждение других сегментов тела (грудной клетки, брюшной полости., опорно-двигательного аппарата и др.), а комбинированной - повреждение, при котором на организм действуют
различные травмирующие факторы (механические, термические, https://tхимические и др )
Собственно ЧМТ разделяют на закрытую (повреждения черепа и головного мозга, которые не сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга с образованием ликворных свищей), открытую (повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей головы без образования ликворных свищей) и проникающую (повреждения, при которых имеют место перелом костей черепа и нарушение целостности оболочек мозга с ликвореей).
К тяжелой ЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени на фоне сдавления головного мозга или без него.
• Ушиб мозга - повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, возникшее в момент приложения травмирующей силы, чаще с геморрагическим компонентом. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Клиническая картина определяется выраженностью и локализацией повреждений. К особой форме ушибов относят диффузное аксональное повреждение мозга.
• Сдавление головного мозга происходит при уменьшении
нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим относят сдавле-ния мозга отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В
внутричерепного пространства объемным патологическим очагом. Сдавление головного мозгаme/medknigiусловно можно разделить на нарастающее и ненарастающее. Любое ненарастающее сдавление при ЧМТ может стать
этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме. Вокруг него образуется зона отека, которая или регрессирует, или увеличивается, что может привести к эффекту нарастающего сдавления. К нарастающим сдавлениям относят все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозго-вые) и ушибы мозга, сопровождаемые масс-эффектом.
У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом мозга уже с первых часов ЧМТ выявляют признаки первичного повреждения мозга и симптомы его сдавления и дислокации, обусловленные ушибом мозговой ткани. С практической точки зрения очень важно учитывать общий объем всего внутричерепного патологического очага (гематома, зона ушиба и перифокального отека мозговой ткани). Именно суммарный объем патологического .процесса определяет быстроту и степень развития
дислокации мозга Чем больше объем высокоплотной части (гематома, https://tгеморрагическое пропитывание мозга в области ушиба),
тем тяжелее клиническое проявление ЧМТ. Сочетание ушиба мозга и гематомы создает разнообразную клиническую картину внутричерепной травматической гематомы, которая также зависит от возраста пострадавшего, наличия и выраженности экзогенной интоксикации (алкоголь, наркотики и т.д.), сопутствующей кровопотери, сочетанных повреждений, своевременности начатых реанимационных мероприятий и др. У 15% больных с внутричерепной травматической гематомой возникают локальные или генерализованные судорожные припадки.
При тяжелой ЧМТ нередко имеет место травматическое САК. Встречается более чем у 40% пострадавших. Кровь и продукты ее распада вызывают ангиоспазм и ишемию мозговой ткани, особенно при массивном кровоизлиянии. Внутрижелудочковое кровоизлияние - относительно редкая форма, которая наблюдается примерно в 3% случаев и сопутствует наиболее тяжелому течению травматической болезни. Субдуральная гидрома -
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi