6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• Высокая диффузионная способность и низкая растворимость гелия в крови улучшают поступление воздуха в плохо вентилируемые альвеолы, оказывая антиателектатическое действие.

Показания

• Обструктивные поражения верхних дыхательных путей (отек гортани, ложный круп).

• Постинтубационные стенозы трахеи.

• Бронхообструкция.

Методика

Методика и аппаратура такие же, как при кислородной терапии. Применяют 70-80% смеси гелия с O2.

Побочные эффекты

•Гипотермия.

•Изменение голоса.

Респираторная поддержка (искусственная и вспомогательная вентиляция легких)

• Охлаждение дыхательныхme/medknigiпутей.

Респираторная поддержка - любые аппаратные методы протезирования внешнего дыхания.

Показания

.

• Абсолютные

-отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ), гиповентиля-ция;

-остановка кровообращения и СЛР;

-гипоксемия, резистентная к ингаляции O2;

-кома;

-патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ, гипоп-ноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг).https://t

• Относительные:

-высокий риск аспирации желудочного содержимого;

-нарастание гипоксемии и гипокапнии;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-респираторный ацидоз, нарастание гиперкапнии;

-увеличенная работа дыхания (одышка >40 в минуту, диспноэ, участие в дыхании вспомогательных мышц, стойкая тахикардия);

-paO2/FiO2 - менее 175 мм рт.ст.

Оптимизация газообмена

• Обеспечение альвеолярной вентиляции. Подбирают величину минутной вентиляции легких, обеспечивающую paCO2 на уровне 35-45 мм рт.ст. (нормокапния, нормовентиляция). При крайне тяжелом течении паренхиматозной ОДН и невозможности поддержания оксигенации (неэффективность PEEP, маневров рекрутирования альвеол, вентиляции легких в положении лежа на животе), если отсутствуют неврологические противопоказания (острый период ЧМТ, повышенное ВЧД, опухоль, инфаркт или кровоизлияние в мозг и т.д.), можно применять умеренную, допустимую гиперкапнию (paCO2 <100 мм рт.ст.), по возможности необходимо уменьшать ее продолжительность, тщательно следить за неврологическим статусом пациента и проводить глубокую медикаментозную седацию. У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (например, при ХОБЛ) величину paCO2определяют индивидуально. При повышенном ВЧД в соответствии с протоколами лечения соответствующих заболеваний допустимо применение.гипокапнии (гипервентиляции).

• Обеспечение артериальной оксигенации (то есть достаточного paO2) https://tосуществляют, подбирая параметры респираторной поддержки,

позволяющие максимально вовлечь в газообмен нефункционирующие альвеолы и поддерживать функциональную остаточную емкость легких больше объема закрытия легких, предотвращать вентиляторассоциированное повреждение легких и отрицательное воздействие на гемодинамику и легочное кровообращение. Для оценки оксигенирующей функции легких используют индекс paO2/FiO2. Минимально достаточным считают a O2 55 мм рт.ст. и SaO2 88%. Нежелательно использование высоких FiO2 (>0,6). Также нецелесообразно поддерживать paO2 выше физиологических величин (100 мм рт.ст.). Проводя рекрутирование альвеол одним из способов, для оценки функционального состояния альвеол необходимо ориентироваться на следующие показатели:

- индекс paO2/FiO2 - его рост указывает на вовлечение в газообмен (открытие или рекрутирование) ранее не функционировавших альвеол;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- paCO2 - его снижение (при исходной гиперкапнии) также свидетельствует об увеличении объема вентилируемых альвеол, то есть об уменьшении шунта;

- давление плато (при вентиляции с управляемым объемом) обратно

- дыхательный объем (при вентиляции с управляемым давлением) прямо пропорционален податливости и обратно пропорционален эластичности респираторной системы;

пропорционально податливости и прямо пропорционально эластичности респираторной системыme/medknigi;

- расчетные показатели податливости респираторной системы;

- минутное выделение CO2 примерно через 10 вдохов после перенастройки PEEP при условии стабильного уровня метаболизма и седации - увеличение свидетельствует об открытии альвеол, уменьшение - о перераздувании.

Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода дыхательными мышцами

Полностью освободить пациента от работы дыхания бывает необходимо, когда невозможно быстро устранить гипоксемию, индекс paO2/FiO2 менее 100 мм рт.ст., имеются тяжелые нарушения центральной регуляции дыхания или используются так называемые агрессивные методы респираторной поддержки. Однако.многочисленные исследования показали, что, освобождая пациента от большей

части дыхательной работы и сохраняя возможность незначительного инспираторного усилия, современные методы вспомогательной вентиляции легких чаще всего позволяют:

•создать дыхательный комфорт без фармакологического угнетения самостоятельного дыхания;

•снизить максимальное инспираторное давление;

•улучшить распределение вдыхаемого газа в легких;

•улучшить функцию сердца;

•уменьшить вентилятор-ассоциированное повреждение легких;

•повысить соотношение paO2/FiO2;

•предотвратить развитие дистрофических изменений в дыхательных

мышцах.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Предотвращение динамического перераздувания альвеол (волюмотравмы)

При подборе параметров респираторной поддержки особое внимание уделяют дыхательному объему: чем больше дыхательный объем, тем больше

осложнений и в плановой хирургии. Имеет значение не столько абсолютная величина дыхательного объема, сколько отношение дыхательного объема к величине функциональной остаточной емкости: волюмотравма будет выражена сильнее при более низкой величине функциональной остаточной емкости. При уменьшении дыхательного объема для поддержания paCO2 на прежнем уровне необходимо увеличить частоту дыхания, принимая во внимание возникающий при этом autoPEEP.

волюмотравма. Величина дыхательного объема при ОРДС должна составлять около 6 мл/кгme/medknigiидеальной массы тела, более того, показано, что применение такой величины дыхательного объема приводит к уменьшению

Предотвращение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе (ателектатической травмы)

Цель предотвращения ателектатической травмы заключается в предотвращении коллапса альвеол на выдохе с последующим их открытием на вдохе, повторяющегося каждый дыхательный цикл, то есть увеличении функциональной остаточной емкости легких больше объема закрытия. Для увеличения функциональной остаточной емкости используют оптимальный PEEP. Тщательный.подбор его значения позволяет уменьшить проявления ателектатической травмы и восстановить функциональность альвеол.

https://tТаким образом, дыхательный объем при вентиляции легких должен быть уменьшен для снижения волюмотравмы, а уровень PEEP - увеличен для

предотвращения ателектатической травмы. Такая методология получила название протективной вентиляции легких.

Протективная вентиляция легких уменьшает проявления легочной воспалительной реакции и предотвращает прогрессирование системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции не только при ОРДС, но и в плановой хирургии.

Предотвращение баротравмы

Основные виды: пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема.

Баротравме подвержены в основном интактные (вентилируемые) и перераздутые (особенно при буллезной болезни и эмфиземе) участки ткани у пациентов с неоднородным поражением легочной паренхимы. При этом

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

повреждающими факторами считают давление плато и в первую очередь транспульмональное давление плато. Не следует превышать разницу между давлением PEEP и давлением плато («движущее давление») более чем на 15 мбар: доказано, что увеличение «движущего давления» выше 15 мбар приводит к росту летальности, причем эффект более выражен при росте

Классификация

давления плато при томme/medknigiже PEEP или снижении PEEP при том же давлении плато.

Объем, давление, время и поток - параметры, позволяющие классифицировать все режимы ИВЛ и респираторы. Однако в основе всей классификации лежит способ переключения со вдоха на выдох.

• Волюмоциклический - переключение при достижении заданного объема (используют в респираторах, где в качестве генератора потока выступает мех).

- Преимущества: простота и дешевизна.

- Недостатки: велика вероятность баротравмы, непостоянное соотношение вдоха и выдоха, уменьшение дыхательного объема ниже заданного при увеличении сопротивления дыхательных путей или снижении податливости.

• Прессоциклический - переключение при достижении заданного давления (в небольших транспортных респираторах, в настоящее время

-Преимущества: .портативность и дешевизна.

-Недостатки: риск гиповентиляции, дыхательный объем и поток зависят от сопротивления дыхательных путей и торакопуль-мональной податливости, непостоянный дыхательный объем, поток и соотношение вдоха и выдоха, при утечке в дыхательном контуре аппарат не переключается на выдох.

https://t• Тайм-циклический - переключение при достижении заданного инспираторного времени (реализуют в большинстве современных микропроцессорных вентиляторов в режимах управляемой вентиляции, моделирующих поток сжатого (компрессором, турбиной) воздуха.

- Преимущества: постоянное соотношение вдоха и выдоха с управляемым объемом, инспираторного давления (при вентиляции с управляемым давлением), возможность настройки параметров дыхательного цикла (потока, давления, времени).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- Недостатки: риск баротравмы при вентиляции с управляемым объемом при уменьшении податливости или увеличении сопротивления дыхательных путей, риск гиповентиляции при

вентиляции с управляемым давлением при уменьшении податливости или увеличении сопротивления дыхательных путей, дороговизна.

респираторах. .me/medknigi

• Флоуциклический - переключение при снижении потока до заданной величины от максимального (используют в режиме поддержки давлением).

- Преимущества: пациент может управлять аппаратным дыханием, обеспечен дыхательный комфорт при оптимальной настройке, можно изменять величину потока окончания вдоха (экспираторный триггер).

- Недостатки: дыхательный объем, поток, соотношение вдоха и выдоха, частота дыхания зависят от биомеханических свойств респираторной системы пациента, от того, насколько длительны и интенсивны у него попытки вдоха; при изменении этих свойств и невозможности настроить экспираторный триггер нарушается синхронизация больного с респиратором, изменяются дыхательный объем, частота дыхания и временные параметры цикла.

По способу настройки дыхательного объема выделяют два типа вентиляции.

• С управляемым объемом - задают объем, частоту дыханий, время вдоха и поток (или соотношение вдоха и выдоха); пиковое давление - производный параметр Используют в волюмо- и тайм-циклических

https://tвремя, дыхательный объем является производным. Реализуют только в тайм-циклических микропроцессорных респираторах.

• С управляемым давлением - задают инспираторное давление и

По частоте дыхания:

• апнойная оксигенация - 0-1 дыхательный цикл в минуту;

• низкочастотная - 1-10 циклов в минуту;

• нормочастотная - 10-60 циклов в минуту;

• высокочастотная ИВЛ - более 60 циклов в минуту:

- объемная - 60-110;

-струйная - 110-400;

-осцилляторная - более 400.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

По степени участия больного:

•принудительная (искусственная, управляемая);

•вспомогательная.

Параметры респираторной поддержки

вентиляции (основной режим - Pressure Support Vent lat on и его

Предпочтение следуетme/medknigiотдавать вспомогательным режимам

модификации!), при которых сам пациент инициирует максимальное количество вдохов, так как в этом случае лучше вентиляционноперфузионные соотношения в легких, меньше неблагоприятное воздействие на гемодинамику и легочное кровообращение, предотвращается атрофия дыхательных мышц.

Дыхательный объем

Дыхательный объем в математическом смысле равен площади под кривой «поток-время», то есть произведению потока и инспираторного времени:

Vt = средний поток × время вдоха.

Его величину рассчитывают исходя из идеальной массы тела. Расчет идеальной массы тела производят с помощью специальных формул:

для мужчин идеальная масса тела (кг) = 50 + 0,9 × (h - 152,4); для женщин идеальная.масса тела (кг) = 45,5 + 0,9 × (h - 152,4),

где h - рост, см. Начальная величина дыхательного объема у пациента без https://tлегочной патологии - 10 мл/кг идеальной массы тела. У пациентов с ОРДС

необходимо стремиться к уменьшению дыхательного объема, чтобы предотвратить вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Применение малого дыхательного объема (6 мл/кг идеальной массы тела) значительно снижает летальность у таких пациентов (уровень доказательности А).

Применение дыхательных объемов более 12 мл/кг идеальной массы тела вызывает вентиляториндуцированное повреждение легких, прогрессирование легочной воспалительной реакции и рост летальности при ОРДС.

Адекватный минутный объем вентиляции необходимо поддерживать за счет регуляции частоты дыхания, учитывая увеличивающуюся вентиляцию мертвого пространства и возникающее autoPEEP.

Минутный объем вентиляции

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Параметр определяет удаление углекислоты из организма пациента. Величину минутного объема вентиляции подбирают до достижения приемлемого paCO2. Он зависит от количества выделяемой углекислоты, величины альвеолярного мертвого пространства, шунта, состояния бронхиальной проходимости.

Показатель связан с минутнойme/medknigiвентиляцией и дыхательным объемом:

минутный объем вентиляции = Vt × ЧДД.

При применении малых дыхательных объемов возможно увеличение частоты до 40 в минуту. Однако следует учитывать, что высокие значения частоты дыхания ведут к росту autoPEEP, увеличению вентиляции мертвого пространства, поэтому частоту дыхания после достижения приемлемого paCO2 максимально снижают. Кроме того, в респираторах «старого парка», где независимая регулировка пиковой скорости инспираторного потока невозможна, при увеличении частоты дыхания растет инспираторный поток и, соответственно, давление в дыхательных путях.

Скорость пикового инспираторного потока, ускорение потока, время нарастания давления, профиль инспираторного потока

Обычно скорость потока устанавливают в пределах 40-80 л/мин. Значения меньше 40 л/мин допустимы при полностью управляемой вентиляции и нормальном сопротивлении. в дыхательных путях, а значения выше 80 л/мин

- при повышенном сопротивлении в них (например, при бронхообструкции)

https://tи значительных инспираторных усилиях пациента. При выборе скорости пикового инспираторного потока необходимо максимально его уменьшать,

чтобы снизить пиковое давление в дыхательных путях. При несоответствии установленной скорости пикового потока потребностям пациента при значительных его инспираторных усилиях на кривой «давление-время» возникает характерный провал - потоковый голод. Его появление свидетельствует о нарушении установленных параметров дыхательного цикла, что может вызвать коллабирование альвеол, ухудшение оксигенации и вентиляториндуцированное повреждение легких. Для того чтобы предотвратить указанные осложнения, следует увеличить скорость пикового инспираторного потока. В современных респираторах при режимах с устанавливаемым инспираторным давлением (вентиляция с управляемым давлением, вентиляция с двумя уровнями положительного давления, поддержка давлением) также можно регулировать ускорение потока (или время нарастания давления до заданного), что в некоторых случаях

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

позволяет приспособить параметры вентиляции к респираторным попыткам пациента.

Достоверных данных о различиях между профилями инспираторных потоков нет (рис. 3.8). Поток нисходящей формы наиболее физиологичен:

вентиляцию участков с разной постоянной времени).

создается более низкое давление в дыхательных путях, быстрее достигается установленное инспираторноеme/medknigiдавление, лучше распределение газа в негомогенной легочной ткани (изменяющаяся скорость обеспечивает

Положительное давление в конце выдоха

Основная цель PEEP - сохранить функциональную остаточную емкость легких выше объема закрытия, другими словами, поддержать альвеолы в расправленном состоянии (по методологии открытых легких - поддержание легких открытыми). При применении PEEP давление в контуре не снижается до нуля. Следует отметить, что PEEP показано при высокой рекрутабельности альвеол и не имеет смысла (даже вредно) при низкой рекрутабельности альвеол.

Подбор его значения осуществляют, принимая во внимание концепцию так называемого оптимального PEEP (Suter P., 1975) - достижения максимальной оксигенации без отрицательного влияния на гемодинамику (рис. 3.9).

Но следует учитывать, что отрицательное влияние PEEP на гемодинамику - достаточно редкое явление, возникающее вследствие перераздувания уже открытых альвеол., что приводит к увеличению

https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 3.9. Оптимальное положительное давление в конце выдоха с позиции транспорта кислорода

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi