6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

-альтернирующая блокада ножек пучка Гиса;

-блокада правой ножки в сочетании с блокадой ветви левой ножки пучка Гиса (независимо от времени возникновения);

-би- и трифасцикулярная блокада в сочетании с АВ-блокадой I степени;

-синдром слабости синусового узла в различных формах, сочетающийся с артериальной гипотензией и симптомной брадикардией, не устраняемой атропином;

•проведение коронарографии, коронарной ангиопластики, внутрикоронарного тромболизиса, электроимпульсной терапии и использование ЛС, угнетающих проведение сердечного импульса при инфаркте миокарда;

•АВ-блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла, брадиаритмия, би- и трифасцикулярная блокады неинфарктного происхождения, осложненные синкопальными состояниями, при невозможности экстренной имплантации постоянного электрокардиостимулятора, а также асистолия;

•нарушения постоянной электростимуляции (отказ электронной схемы аппарата, перелом и дислокация электрода, блокада выхода импульса и др.), сопровождающиеся синкопальными состояниями, при невозможности экстренной реимплантации электрокардиостимулятора;

•профилактика синкопальных. состояний во время реимпланта-ции электрокардиостимулятора и в ближайшие сутки после нее у стимуляторозависимых пациентов (к ним относят больных, у которых прекращение электростимуляции приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям);

•АВ-блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла, брадиаритмии, осложненные симптомной брадикардией, вследствие интоксикации, вызванной медикаментами и другими веществами;

•развитие АВ-блокады II-III степени, синдром слабости синусового узла, брадиаритмии при наркозе, в ходе и после кардио-хирургического вмешательства, сопровождающегося специальным (хирургическая деструкция) или ятрогенным повреждением проводящей системы сердца, если при этом не имплантируют электрокардиостимулятор;

•рефрактерные к медикаментозной и электроимпульсной терапии тахикардии и тахиаритмии, устраняемые электростимуляцией;me/medknigihttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости, развивающиеся при электрофизиологическом исследовании сердца и электроимпульсной терапии, устраняемые электростимуляцией;

•применение у больных с брадикардией, АВ-блокадой I степени, блокадой ножки пучка Гиса или брадитахиформой синдрома слабости синусового узла антиаритмических препаратов для профилактики или устранения пароксизмальной тахикардии, угнетающих проводимость и вызывающих симптомную бра-

дикардию, до решения вопроса об имплантации постоянного электрокардиостимулятора;

•нормализация (оптимизация) сердечного ритма и центральной гемодинамики в ближайшие дни после кардиохирургического вмешательства;

•необходимость выполнения катетеризации, вентрикулографии, биопсии сердца, коронароангиографии, коронарной ангиопластики, стентирования коронарных артерий, баллонной контрпульсации и других внутрисердечных вмешательств у больных без инфаркта миокарда, с нарушениями ритма и проводимости сердца (АВ-блокадой, синдромом слабости синусового узла, бра-диаритмиями, блокадой ножки пучка Гиса), синкопальными состояниями или асистолией в анамнезе;

•временная электростимуляция ex juvantibus в целях уточнения показаний к постоянной электростимуляции. в лечении сердечных аритмий (тахикардии, экстрасистолии), дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, неясных синкопальных состояний.me/medknigi

Тахикардии с узкими комплексами QRS

Причины тахикардии с узкими комплексами QRS (<120 мс).

•Формирование импульсов в синусно-предсердном узле (синусовая тахикардия).

•Образование re-entry:

-в синусно-предсерном узле или прилежащем участке предсердия (синусовая реципрокная тахикардия);

-в предсердии (предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий);

-в области «АВ-узел-пучок Гиса» (тахикардия АВ-соединения);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- в АВ-узле или в переходной зоне по периметру АВ-узла (АВ-узловая реципрокная тахикардия);

- АВ-узел и пучок Гиса образуют путь антеградного АВ-проведе-ния, а дополнительный АВ-путь обеспечивает ретроградное проведение

(ортодромная АВ-реципрокная тахикардия).

формированию ЖТ с комплексами продолжительностью менее 120 мс (фасцикулярная тахикардия).

• Замедление проведенияme/medknigiимпульса во внутрижелудочковой специализированной проводящей системе (реже). Это может приводить к

Диагностика

Довольно часто тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается ее зарегистрировать в ходе массажа каротидного синуса или другой вагусной пробы, облегчает постановку правильного диагноза. Точное определение места возникновения предсердной активности, ее частоты и связи с желудочковым ритмом имеет важное значение.

Типичная предсердная тахикардия. Предсердная активность предшествует каждому комплексу QRS. Поскольку интервал P-R может меняться в соответствии со способностью АВ-узла к проведению и частотой предсердной тахикардии, обычно волна Р расположена во второй половине цикла тахикардии, при этом интервал P-R короче, чем интервал R-P'. Важно, что предсердная .тахикардия может продолжаться, несмотря на развитие АВблокады, поскольку она не зависит от активации желудочков.

https://tСинусовая реципрокная тахикардия, неправильная синусовая

тахикардия, атипичная АВ-реципрокная тахикардия, перманентная (непароксизмальная) форма реципрокной тахикардии из АВ-соединения. Интервал R-P' обычно превышает интервал P-R. АВ-блокада при продолжающейся тахикардии может возникать в случае re-entry в синусовом узле, предсердной тахикардии и атипичном АВ-узловом re-entry. Антеградное проведение через быстрый проводящий путь АВ-узла и ретроградное проведение через медленный проводящий путь АВ-узла образуют петлю повторного входа для атипичного АВ-узлового re-entry, в то время как антеградное проведение через АВ-узел и ретроградное проведение через медленный дополнительный проводящий путь обеспечивают петлю для непароксизмальной АВ-реципрокной тахикардии. У некоторых больных, у которых волна Р'расположена в середине сердечного цикла, выявляют АВ-узловое re-entry с двумя

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

медленными проводящими путями (один - антеград-ный, а другой - ретроградный) - «медленно-медленное» АВ-узловое проведение.

Типичная тахикардия АВ-узлового re-entry. Предсердия и желудочки активируются одновременно в связи с антеградным проведением через медленный проводящий путь и ретроградным проведением через быстрый проводящий путь. Ретроградную

волну Р' «скрывает» комплекс QRS или ее можно выявить в конечной части комплекса QRS (рис. 4.8). При продолжающейся тахикардии может существовать АВ-блокада.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия. Петля тахикардии формируется антеградным проведением через АВ-узел и ретроградным проведением через дополнительный АВ-путь. Ретроградная активация предсердий следует за комплексом QRS, и волна Р' расположена на сегменте ST. Тахикардия не может продолжаться при наличии АВ-блокады. При АВ-узловом re-entry и АВ-реципрокной тахикардии ретроградные волны Р отмечают в первой половине цикла тахикардии, поэтому интервал R-P короче интервала P-R. При тахикардии с узкими

комплексами QRS может возникать АВ-диссоциация. В этом случае она чаще всего исходит из АВ-узла (пучка Гиса или дистальных его отделов) (рис. 4.9).

Дифференциальная диагностика

У больных необходимо записать ЭКГ в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Выявления δ-волны на ЭКГ у больных с анамнезом пароксизмов ритмичного сердцебиения достаточно для постановки диагноза. При этом нет необходимости регистрировать спонтанные эпизоды тахикардии, чтобы назначить лечение (рис. 4.10).

Анамнез ритмичных и неритмичных сердцебиений у больного с установленным синдромом предвозбуждения желудочков указывает на эпизоды фибрилляции предсердий, что требует проведения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

электрофизиологического исследования из-за высокого риска внезапной смерти таких больных.

Рис. 4.9. Дифференциальная диагностика при тахикардии с узкими комплексами QRS

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 4.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (δ-волна регистрируется во всех отведениях электрокардиограммы в первые 40 мс от начала комплекса QRS)

В других случаях диагноз устанавливают на основании тщательного анализа ЭКГ (в 12 отведениях), снятой во время тахикардии. Автоматические системы анализа ЭКГ ненадежны, что затрудняет постановку точного аритмического диагноза. При узких комплексах QRS (<120 мс) тахикардия почти всегда наджелудочковая., а дифференциальная диагностика направлена на ее

me/medknigi

https://tАВ-узловая реципрокная тахикардия. Если на ЭКГ отсутствуют зубцы р или явные признаки предсердной активности, а интервалы R-R одинаковы, то,

вероятнее всего, это АВ-узловая реципрокная тахикардия. Зубец P при АВузловой реципрокной тахикардии может частично скрываться внутри комплекса QRS или деформировать его, имитируя псевдозубец R в отведении V1и/или псевдозубец S в нижних отведениях. АВ-реципрокная тахикардия. Зубец P выявляют на сегменте ST, он отстоит от комплекса QRSболее чем на 70 мс.

Атипичная АВ-узловая реципрокная тахикардия (постоянная форма узловой реципрокной тахикардии), АВ-реципрокная тахикардия

через медленно проводящий дополнительный путь, предсердная тахикардия.

В дифференциальной диагностике могут помочь реакция тахикардии с узкими комплексами qrs на аденозин или массаж каротидного синуса (рис.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

4.11). При введении аденозина (6-12 мг в течение 5 с) и массаже каротидного синуса необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы P не видны, то может также оказаться полезным использование пищеводных электродов (рис. 4.12).

- чреспищеводные каналы, которые регистрируют предсердный и желудочковый компоненты

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Неотложная терапия

Характер лечения зависит от стабильности гемодинамики.

Для купирования тахикардии с узкими комплексами QRS следует начать с вагусных приемов (пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса и др.),

Препараты выбора - аденозин или блокаторы кальциевых каналов негидропиридинового ряда.

влияющих на АВ-проводимостьme/medknigi. При отсутствии положительного эффекта начинают внутривенное введение противоарит-мических препаратов.

Аденозин. Преимущество препарата по сравнению с блокаторами кальциевых каналов или β-адреноблокаторами при внутривенном введении состоит в его быстром начале действия и коротком периоде полувыведения. По этой причине чаще всего предпочтение отдают внутривенному введению препарата, за исключением больных с тяжелой БА. Больным, получающим теофиллин, могут потребоваться более высокие дозы аденозина, чтобы достичь эффекта, а дипирида-мол потенцирует его действие. Кроме того, может нарастать степень АВ-блокады в тех случаях, когда препарат назначают больным, принимающим карбамазепин. Аденозин в 1-15% случаев может спровоцировать фибрилляцию предсердий, которая обычно носит временный характер, но может быть жизнеугрожающей у больных с синдромом предвозбуждения желудочков.

Препараты длительного.действия (блокаторы кальциевых каналов или β- адреноблокаторы) предпочтительнее назначать больным с частыми предсердными или желудочковыми экстрасистолами, выступающими

https://tпусковым механизмом непароксизмальных НЖТ. Необходимо соблюдать крайнюю осторожность, назначая внутривенное введение одновременно блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов, поскольку существует опасность возникновения гипотензии и/или брадикардии.

Больным с гемодинамически стабильной тахикардией с узкими комплексами QRS, сохраненной функцией ЛЖ и нормальной ЭКГ во время синусового ритма (отсутствие синдрома предвозбуждения желудочков) в дальнейшем специфическая терапия может не потребоваться.

Гемодинамически значимые тахикардии. Назначение аденозина или электроимпульсной терапии (кардиоверсии) рассматривают как метод выбора. Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов целесообразно регистрировать ЭКГ, поскольку реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. Купирование тахикардии с зубцом Р', расположенным после комплекса QRS, предполагает

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

диагноз АВ-реципрокной тахикардии или АВ-узловой реципрокной тахикардии. Предсердная тахикардия часто нечувствительна к аденозину. Трансформация в тахикардию с АВ-блокадой фактически указывает на пароксизмальную тахикардию

или трепетание предсердий (в зависимости от интервала P-P или F- F), исключает АВ-реципрокную тахикардию и делает АВ-узловую реципрокную тахикардию маловероятной.

Группы тахикардии.me/medknigiс широкими комплексами QRS: НЖТ с блокадой ножек пучка Гиса, НЖТ с проведением по дополнительному

Тахикардии с широкими комплексами QRS

Дифференциальная диагностика

При широких комплексах QRS (>120 мс) важно дифференцировать НЖТ от ЖТ (рис. 4.13). При лечении НЖТ назначаемые внутривенно препараты, особенно верапамил или дилтиазем, бывают потенциально опасны, поскольку они могут способствовать развитию коллапса у больных с ЖТ. Для того чтобы отличить НЖТ от ЖТ, устойчивые симптомы тахикардий бесполезны. Если диагноз НЖТ невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как ЖТ и лечить соответственно.

Уменьшение длительности QRS во время синусового ритма снижает

значимость анализа по морфологии QRS. Аденозин следует назначать с осторожностью, если диагноз неясен, поскольку он может вызвать ЖТ у пациентов с патологией коронарных артерий и фибрилляцию предсердий с быстрым ритмом желудочков при тахикардии с участием дополнительных АВ-соединений.

https://tНЖТ с блокадой ножек пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может существовать исходно или возникать только во время тахикардии, когда

предсердно-желудочковому соединению и ЖТ.

одна из ветвей пучка Гиса находится в рефрактерном периоде из-за частого ритма. Возникновение большинства блокад ножек пучка Гиса зависит не только от частоты ритма, но и от последовательности интервалов R-

R (длинный, короткий). Блокада ножек пучка Гиса может возникнуть при любой НЖТ. Если во время орто-дромной АВ-реципрокной тахикардии развивается блокада ножек пучка Гиса, то частота тахикардии может уменьшиться, когда блокированная ножка пучка Гиса расположена на той же стороне (ипсила-теральная блокада), что и дополнительное предсердножелудочковое соединение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi