6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Второе звено в цепи выживания - раннее начало базовых мероприятий по поддержанию жизни. Базовые мероприятия СЛР чрезвычайно важны для поддержания жизни пациента к моменту прибытия обученного и оснащенного медицинского персонала и проведения первой дефибрилляции.

дефибрилляции, возможность ее проведения должна быть предоставлена не только медицинскому персоналу и парамедикам, но и сотрудникам других

Третье звено - ранняя дефибрилляцияme/medknigi. Для того чтобы максимально сократить интервал от момента остановки кровообращения до первой

общественных служб экстренной помощи.

Четвертое звено в цепи выживания - раннее начало расширенных мероприятий по поддержанию жизни.

Базовые мероприятия по поддержанию жизни

Не дублируя изложенное в разделе «Остановка кровообращения, сердечнолегочная и церебральная реанимация», отметим некоторые важные особенности современных алгоритмов базовой СЛР, обновленных в 2015 г. как Европейским советом по реанимации (членом которого является Россия), так и Американской ассоциацией сердца. Главный акцент в новых алгоритмах единодушно делается на непрерывности компрессий грудной клетки, проводимых в высоком темпе (100 мин-1) с высоким качеством (амплитуда движений грудной стенки - 5-6 см) и по возможности без перерывов даже .на интубацию и венозный доступ. Задачей является

максимально быстрое выполнение анализа ритма и электроимпульсной https://tтерапии, если она показана по характеру нарушения ритма. Именно поэтому

новый алгоритм Американской ассоциации сердца включает использование дефибриллятора в схему базовой СЛР! Прекардиальный удар, напротив, вовсе ушел из рекомендаций, а проведение ИВЛ простейшим способом отодвинуто на второй план эффективными компрессиями (в соотношенеи 30:2, алгоритмы АСВ в Европе и САВ в США).

Расширенные мероприятия по поддержанию жизни

Следующий этап реанимационных мероприятий направлен на стабилизацию состояния пациента. При этом осуществление расширенных мероприятий по поддержанию жизни подразумевает не резкое прекращение базовых мероприятий, а переход на другой, более высокий уровень оказания помощи.

Алгоритм расширенных мероприятий по поддержанию жизни представлен на рис. 4.19.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Основные задачи расширенных мероприятий по поддержанию жизни:

оптимизация ИВЛ, сохранение и поддержание гемодинамики. В связи с этим первое, что необходимо в рамках расширенных мероприятий по поддержанию жизни, - это анализ ритма и электроимпульсной терапии, цель которой - восстановить гемодинамически эффективный ритм сердца. Электроимпульсная терапия (рис. 4.20). Самая частая причина ВСС у взрослых - ФЖ или ЖТ, сопровождающаяся тяжелыми расстройствами гемодинамики. В этой ситуации единственные вмешательства, способные спасти пациента, - базовые мероприятия по поддержанию жизни и электроимпульсная терапия, при этом эффективность последней прогрессивно снижается с течением времени.

В настоящее время чаще всего применяют наружную трансторакальную дефибрилляцию с использованием электрического разряда синусоидальной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

формы. Обычно это серия из трех дефибриллирующих разрядов. При использовании предпочтительного дефибриллятора с

.me/medknigi https://tРис. 4.20. Алгоритм расширенных мероприятий по поддержанию жизни

при внезапной остановке кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, сопровождающейся тяжелыми расстройствами гемодинамики (схема)

биполярным импульсом мощность первого из них составляет 100 Дж, второго - 150 Д, и третьего - 180 Дж. Для монополярных импульсов их рекомендуемая мощность - 20ж, 30ж и 360 Дж соответственно.

Неэффективность первой серии разрядов дефибриллятора имеет плохое прогностическое значение, тем не менее реанимационные мероприятия необходимо продолжать в полном объеме. Из антиарит-миков безусловное лидерство сегодня захватил амиодарон - действительно, достаточно универсальный препарат для лечения тахи-аритмий самого различного происхождения. Важно понимать, что введение эпинефрина по 1 мг через каждые 3-5 мин СЛР хотя и способно усилить электрическую нестабильность

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

миокарда, необходимо для поддержания тонуса периферических сосудов, без которого самые

правильные и самоотверженные компрессии неспособны создать эффективного перфузионного давления.

Клиническая эффективность

кардиовертера-дефибриллятора. По данным некоторых исследований, в прекращении угрожающих жизни аритмий и соответственно в

Самый эффективный методme/medknigiлечения, способный предотвратить ВСС при угрожающей жизни аритмии, - терапия с помощью имплантируемого

предотвращении ВСС ее эффективность достигает 99%. Клинические данные последних лет позволяют расширить категорию пациентов, которым показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора:

• первичная профилактика у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих фракцию выброса менее 30%;

• первичная профилактика у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих фракцию выброса менее 40% с бессимптомной нестойкой ЖТ;

• первичная профилактика у пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, фракцией выброса менее 30% и синко-пальными/ пресинкопальными состояниями или НЖТ;

• первичная профилактика у пациентов с кардиомиопатиями, фракцией выброса менее<35%,.без стабильных желудочковых тахиаритмий, II-III функциональней класы сердечной недостаточности. Вторичная

https://tпрофилактика у пациентов с документированными желудочковыми аритмиями, в том числе кандидаты на пересадку сердца;

• вторичная профилактика у пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, фракцией выброса менее 30% и стойкими ЖТ или ФЖ в анамнезе.

4.6. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСН - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца.

При первом контакте с медицинским работником о причинах и характере дальнейшего течения ОСН судить трудно. Многие лежащие в ее основе патологические процессы требуют быстрого и квалифицированного лечения с применением высокотехнологичных диагностических и лечебных вмешательств. Именно поэтому больных с ОСН следует доставлять в хорошо

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

оснащенный многопрофильный стационар, обладающий такими возможностями.

Основные причины

ИБС - причина развития 60-70% случаев ОСН, у 26% пациентов основная

причина - хроническаяme/medknigiсердечная недостаточность, у 9% -

острые нарушения ритма, у 3% - патология клапанов. В пожилом возрасте среди причин развития ОСН преобладает ИБС, однако у молодых лиц основными причинами становятся дилатационная кар-диомиопатия, пороки сердца и миокардиты.

• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

• Обострение ИБС (острые коронарные синдромы):

- инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространенной ишемией миокарда;

- механические осложнения острого инфаркта миокарда; - инфаркт миокарда правого желудочка.

•ГК.

•Остро возникшая аритмия.

•Остро возникшая клапанная регургитация, усугубление предшествовавшей клапанной регургитации.

•Выраженный аортальный стеноз.

•Тяжелый острый миокардит.

•Тампонада сердца.

•Расслоение аорты.

•Несердечные провоцирующие факторы:

-погрешности в лечении, несоблюдение рекомендаций врача;

-перегрузка объемом;

-инфекционные заболевания (особенно пневмония и септицемия);

-тяжелый инсульт;

-крупное оперативное вмешательство;

-почечная недостаточность; - обострение БА или ХОБЛ;

-передозировка ЛС;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-избыточное употребление алкоголя;

-феохромоцитома.

• Синдромы высокого СВ:

- тиреотоксический криз; - анемия; - шунтирование крови.

Наряду с прогрессированием заболевания, лежащего в основе ОСН, ее появлению может способствовать присоединение дополнительных сердечных и несердечных провоцирующих факторов.

Классификация

Классификация Killip (классификация ОСН для острого инфаркта миокарда) основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре класса ОСН.

Группа экспертов Европейского общества кардиологов выделяет шесть наиболее распространенных клинических вариантов ОСН, каждый из которых может быть проявлением впервые возникшей ОСН (de novo) или следствием декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

• Острая декомпенсация СН (ESC-1) - симптомы и признаки ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, ОЛ и ГК. Критериев, позволяющих разграничить острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности от постепенного нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности, в итоге потребовавшей госпитализации, не предложено. Наиболее очевидный критерий - быстрое утяжеление клинических проявлений (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной

госпитализации. Помимо нарастания задержки жидкости, причинами декомпенсации хронической сердечной недостаточности может служить

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

присоединение дополнительного провоцирующего фактора (например, таких как быстрое повышение АД, возникновение тахиаритмии, ишемия миокарда).

• Гипертензивная ОСН (ESC-2) - характеризуется появлением острого застоя

периферическая вазоконстрикция с застоем в легких без признаков существенного системного застоя. В основе возникновения гипертен-зивной

в легких или ОЛ (нередко молниеносного) на фоне быстрого повышения АД у больных с относительноme/medknigiсохранной сократительной функцией ЛЖ. Обычно отмечаются признаки повышенного симпатического тонуса, тахикардия,

ОСН лежит, по-видимому, преходящая диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне высокого АД. При своевременном лечении (быстром снижении АД в основном вазодилататорами) прогноз достаточно благоприятный.

• Кардиогенный ОЛ (ESC-3) - тяжелое расстройство дыхания с влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщением артериальной крови кислородом менее 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения. ОЛ при ОСН возникает из-за выраженного повышения давления в капиллярах легких и должен быть подтвержден рентгенологически.

• Кардиогенный шок (ESC-4) - артериальная гипотония с признаками гипоперфузии органов и тканей, несмотря на адекватное давление заполнения желудочков сердца (сохраняющиеся после коррекции преднагрузки с устранением гиповолемии), и отсутствие серьезных нарушений сердечного.ритма и проводимости. Это отличает кардиогенный шок от гиповолемического и аритмического. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок являются стадиями одного процесса, и для их

https://tразграничения нет строгих гемодинамических критериев. При кардиогенном шоке систолическое АД обычно менее 90 мм рт.ст. или отмечается его снижение более 30 мм рт.ст., скорость отделения мочи - ниже 0,5 мл/кг в час, ЧСС - выше 60 в минуту. Возможно наличие застоя в легких, часто встречаются нарушения сердечного ритма. В клинической практике может встречаться комбинация нескольких факторов, приводящих к синдрому шока. Для шока характерны признаки неадекватного кислородного снабжения, метаболический лактат-ацидоз, снижение насыщения кислородом смешанной венозной крови, повышение концентрации лактата в крови.

• ОСН с высоким СВ (ESC-5) - характеризуется высоким СВ, обычно с тахикардией, теплыми конечностями, застоем в легких, чаще всего пониженным АД. Основные причины - септический шок, тиреотоксикоз, анемия, болезнь Педжета и ятрогения (лечение катехоламинами).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Изолированная правожелудочковая (ESC-6) - вариант ОСН с преимущественной дисфункцией правого желудочка. Может возникать как из-за непосредственного повреждения правого желудочка (например, при ишемическом некрозе - инфаркте правого желудочка), так и в ответ на выраженное повышение давления в легочной артерии за счет различных заболеваний (эмболии легочных артерий, пневмонии, обострения ХОБЛ или БА и др.). Для изолированной правожелудочковой недостаточности характерны повышение давления в яремных венах с возможным увеличением печени при отсутствии застоя в легких и низкое давление заполнения ЛЖ. В итоге в наиболее тяжелых случаях происходит снижение СВ и может возникнуть артериальная гипотензия.

Кроме того, существует классификация, основанная на данных центральной гемодинамики. Основные классы представлены в табл. 4.13. Данная классификация наиболее точно отражает состояние сократительной способности миокарда ЛЖ. Однако измерение параметров центральной гемодинамики - весьма длительный процесс, требующий определенных навыков, в связи с чем широкого распространения эта классификация не имеет.

На этой основе создана клиническая классификация ОСН. Пациентов выделяют в зависимости от признаков гипоперфузии (нитевид-

ный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз, гипотен-зия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия) и застоя в легких (влажные хрипы, изменения на рентгенографии легких), а также гемо-динамически - на основе снижения СИ [<2,2 л/(мин×м2)] и повышения давления

Классификация клинической тяжести предложена для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Выделяют четыре класса ОСН (рис. 4.21).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

недостаточности. H I-IV характеризуют гемодинамическую выраженность, соотносятся с сердечным индексом и давлением в легочных капиллярах. С I- IV характеризуют клиническую выраженность

* Помимо холодного влажного кожного покрова, предлагают учитывать и другие признаки гипоперфузии (олигурию, спутанность сознания, слабое наполнение пульса, артериальную гипотонию).

** Помимо наличия влажных незвонких (застойных) хрипов в легких, при аускультации предлагают учитывать и другие признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения (такие как ортопноэ, пароксизмальная одышка ночью, двусторонние периферические отеки, растяжение шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, застойная гепатомегалия, симптомы застоя в пищеварительном тракте, асцит).

Клиническая картина

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Физикальное обследование. При осмотре необходимо оценить состояние, цвет кожного покрова, влажность, выявить наличие или отсутствие отечного синдрома. Важный компонент - аускультация, а также перкуссия легких с выявлением признаков застоя в малом круге кровообращения. При аускультации сердца следует обращать внимание на качественные характеристики сердечных тонов, наличие шумов.

ЭКГ в 12 отведениях - обязательный этап обследования пациентов с ОСН (иногда позволяет выяснить этиологию ОСН).

Рентгенография грудной клетки показана всем больным с ОСН как можно раньше и позволяет определить степень выраженности застоя в легких. Это диагностическое исследование используют как для подтверждения диагноза, так и для того, чтобы оценить эффективность лечения.

Лабораторные исследования. По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов используют лабораторные тесты, указанные в табл. 4.15.

Таблица 4.15. Лабораторные исследования у больных, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью

Одна из современных методик диагностики и прогнозирования сердечной недостаточности - определение уровня мозгового натрий-уретического пептида. Определение уровня мозгового натрийуретиче-ского пептида в сочетании со стандартными диагностическими процедурами может повысить точность диагноза сердечной недостаточности. Влияние мозгового натрийуретического пептида на прогноз определяют по его способности отражать нарушение систолической функции сердца, ведущее к развитию

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi