6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Таким образом, при признаках органной недостаточности больной должен быть направлен для лечения в ОРИТ.

Инфузионная терапия

Оптимальным раствором для внутривенной инфузионной терапии больных

(в России - Стерофундин изотонический*). Инфузионная терапия должна быть goal directed, то есть нацеленной на результат. Скорость введения - 5-10 мл/кг в час. Объем ее, как правило, от 2,5 до 4 л/сут. Инфузионную терапию

острым панкреатитом считаетсяme/medknigiнатрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингера лактат*)

следует начинать как можно раньше! Проведенные рандомизированные исследования показали, что нормализация АД, ЧСС, темпа мочеиспускания больше 0,5-1,0 мл/кг в час, а также уровня гематокрита (35-44%) является показателем эффективной инфузионной терапии, при этом чрезмерная гемодилюция и регидратация пациента приводили к увеличению частоты септических осложнений.

Больным, находящимся в ОРИТ, в обязательном порядке измеряют ВБД.

Антисекреторная терапия

Антисекреторная терапия подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы, угнетает секрецию тканевых гормонов ЖКТ (в том числе холецистокинина), секрецию соляной кислоты и пепсина. Основным препаратом такой.терапии является октрео-тид. Несмотря на многообещающие фармакологические характеристики препарата,

последние многочисленные рандомизированные исследования показали https://tнеэффективность октреотида в лечении уже развившихся тяжелых форм

панкреатита. Антисекреторная терапия успешно применяется лишь в профилактике панкреатита у пациентов, которым предстоят вмешательства на поджелудочной железе (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, открытая хирургия).

Ингибиторы протеаз подавляют активность трипсина, кининов, плазмина и тромбина, но мало влияют на активность фосфолипазы и могут блокировать кининовый взрыв лишь в самой ранней фазе патологического процесса (до развития некроза), что объясняет неудачи антипротеазной терапии при панкреонекрозе. Ингибиторы протеаз не рекомендованы для лечения панкреонекроза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Адекватное обезболивание

Стойкий болевой синдром - наиболее характерный клинический признак острого панкреатита, и купирование его является одной из первостепенных задач комплексного лечения.

Купирование боли достигаетсяme/medknigiназначением НПВС. При неэффективности

НПВС назначают наркотические (опиоидные) анальгетики. Ранние суждения о вреде опиоидных анальгетиков не нашли подтверждения во многих исследованиях.

Эпидуральная анальгезия может применяться в случае неэффективности опиоидных анальгетиков либо необходимости в их частом введении. Также возможно ее применение при парезе кишечника.

Внутрибрюшная гипертензия и компартмент-синдром

Компартмент-синдром - это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст., ассоциирующееся с органной недостаточностью. Внутрибрюшная гипертензия - повышение ВБД более 12 мм рт.ст. Внутрибрюшная гипертензия имеет место у 60-80% пациентов с острым панкреатитом.

Лечение внутрибрюшной гипертензии заключается в разрешении пареза ЖКТ и уменьшении давления в брюшной полости.

Мероприятия по лечению внутрибрюшной гипертензии (неинва-зивные):

• установка назогастрального зонда, прокинетики, газоотводная трубка ректально;

.

https://t• инфузионно-корригирующая терапия;

• миорелаксанты.

При установленном компартмент-синдроме применяют инвазивные методы снижения ВБД

• дренирование ферментативного асцита (под УЗИ);

• подкожную фасциотомию;

• лапаротомию с последующей лапаростомией.

Роль системной антибиотикопрофилактики в профилактике развития септических осложнений острого панкреатита

Системная антибиотикопрофилактика не рекомендована и не должна рутинно проводиться при стерильных формах острого панкреатита. Существует несколько исследований, которые показывают, что применение

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

карбапенемов (имипенема) на стадии стерильного панкреонекроза, возможно, снижает частоту инфекционных осложнений острого панкреатита, но достоверных данных по-прежнему нет.

Показаниями к антибиотикотерапии являются инфицирование процесса,

предстоящее оперативное вмешательство. Препараты выбора: me/medknigi

карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, комбинация цефепима с метронидазолом, фторхинолонов (пефлоксацина, левофлоксацина) с метронидазолом.

Селективная деконтаминация ЖКТ может применяться, но явных доказательств ее эффективности не существует (только одно рандомизированное исследование).

Нутритивная терапия

Пациенты с тяжелым панкреатитом в обязательном порядке должны получать энтеральное питание через зонд (доказано, что назоинтестинальный зонд не имеет никаких преимуществ перед назогастраль-ным). Установку назоинтестинального зонда следует проводить только при выраженном гастростазе. Назначение стандартных питательных смесей, по ряду исследований, более эффективно, чем использование более дорогих полуэлементных аналогов.

Больным со средней тяжестью панкреатита рекомендовано воздержаться от приема пищи. Возобновление питания через рот больных с панкреатитом средней тяжести .возможно при купировании болевого синдрома и положительных лабораторных показателях (только одно

https://tрандомизированное исследование показало необходимость нормализации показателей амилазы в крови перед возобновлением питания per os).

Доказано, что применение пробиотиков или иммунных смесей не улучшает течение острого панкреатита.

Парентеральное питание может быть введено в комплексную терапию острого панкреатита только как питание второй линии при недостаточном энтеральном питании.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Рутинное применение ЗПТ при панкреонекрозе при отсутствии признаков ОПН и внепочечных показаний не влияет на прогноз.

гемофильтрация, гемодиафильтрация)

показана при развитии ОПН и при так называемых внепочечных показаниях, таких как некорригируемый метаболический ацидоз, диснатриемия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(содержание натрия в плазме крови >160 ммоль/л или <115 ммоль/л), гипертермия (температура тела >39,5 °С), клинически значимая гипергидратация (ОЛ и отек головного мозга), лекарственные интоксикации. Выбор режима и способа терапии зависит от клинической ситуации.

Инвазивные методы лечения острого панкреатита

Лечебная эндоскопическаяme/medknigiретроградная холангиопанкреатогра-фия, папиллосфинктеротомия применяются при подтвержденном билиарном генезе острого панкреатита. В экстренном порядке выполняются при наличии холангита, обструкции общего желчного протока ущемленным конкрементом в сосочке двенадцатиперстной кишки.

Показания к инвазивным вмешательствам при стерильном

• местные осложнения, вызванные воспалительным инфильтратом, такие как высокая кишечная непроходимость (сдавление выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки или начального отдела тонкой кишки);

• разобщение (полный разрыв) главного панкреатического протока с наличием парапанкреатических жидкостных скоплений без признаков инфицирования;

• редкое осложнение - панкреато-плевральный свищ.

•пациентам с перитонеальным. синдромом, в том числе при наличии ультразвуковых признаков свободной жидкости в брюшной полости;

•при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.Лапароскопия показана:

https://tЗадача лапароскопической операции - верификация диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной

полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.).

Признаки острого панкреатита:

•отек корня брыжейки поперечно-ободочной кишки;

•выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

•наличие стеатонекрозов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При интраоперационных признаках острого панкреатита у пациентов с малыми сроками от начала заболевания необходимо отказаться от вскрытия сальниковой сумки, прямой ревизии поджелудочной железы и тем более дренирования сальниковой сумки, так как это достоверно увеличивает вероятность инфицирования процесса и ухудшает прогноз пациента.

Рутинное применение тонкоигольной аспирационной биопсии зон некроза для бактериологического исследования не рекомендуется при информативности клинических признаков [фебрильная лихорадка, лабораторные маркеры воспаления (прокальцитониновый тест) и данные КТ (газ в некротических скоплениях) - это достоверные признаки инфицирования панкреонекроза в большинстве случаев]. В то же время диагноз может быть подтвержден при тонкоигольной аспирационной биопсии, но велика вероятность ложноположительных результатов.

Тонкоигольная аспирационнаяme/medknigiбиопсия

Показания к инвазивным вмешательствам при инфицированном панкреонекрозе

• Вмешательства при инфицированном панкреонекрозе по возможности (по состоянию пациента) должны быть максимально отсрочены. Оптимальным временем для вмешательства считается более 4 нед от начала заболевания.

• Приоритет малоинвазивных методов лечения - дренирование под УЗИ, транслюминарные.вмешательства (в специализированных центрах): чрезгастральная некрсеквестрэктомия, лапароскопическая некрсеквестрэктомия, ретроперитонеоскопия с некрсеквестрэктомией.

https://t• Дренирование инфицированного некроза под ультразвуковым контролем должно быть приоритетным, с которого следует начинать хирургическое лечение.

• Доказано, что если начинать лечение с дренирования под ультразвуковым контролем, то в 25-50% случаев это позволяет избежать вмешательств большего объема.

• Лапароскопическая/традиционная лапаротомная некрсекве-стрэктомия должна выполняться в случае неэффективности дренирований под ультразвуковым контролем (отрицательная динамика состояния больного, несмотря на ранее проведенное дренирование инфицированных зон под ультразвуковым контролем, наличие крупных секвестров, зон инфицированного некроза, недоступных для дренирования под ультразвуковым контролем).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Прогноз

При интерстициальном панкреатите летальность минимальна, тогда как при развитии некротического панкреатита она варьирует от 15 до 40%. Основная причина смерти в асептической фазе распространенного панкреонекроза -

панкреатогенный шок в сочетании с пОН; в септической фазе превалирует me/medknigi

септический шок с ПОН.

5.10. ДИАРЕЯ

Диарея (жидкий стул более 3-4 раз в сутки) - один из наиболее распространенных симптомов кишечной недостаточности. От острой диареи различного генеза страдают порядка 1,7 млрд человек в год.

Виды диарей и их клинические характеристики представлены в табл. 5.19. Причинами госпитальной диареи чаще всего являются энтеральное зондовое питание и антибиотикотерапия.

Таблица 5.19. Причины, клиническая характеристика и лечение диареи

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 5.6. Алгоритм оценки госпитальной диареи у конкретного больного

Clostridium difficile выделяют из испражнений 40% госпитализированных больных, а также определяют на руках 50% медицинского персонала, контактирующего с зараженными пациентами.

значительной степени облегчает уход за больными и может быть одним из факторов, препятствующих нозокомиальному инфицированию.

При диарее у больных вme/medknigiкритических состояниях целесообразно использовать современную дренирующую систему для кала. Эта система в

5.11. СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Синдром ИАГ развивается более чем у 8% больных с перитонитом, панкреонекрозом и тяжелой сочетанной травмой и у 15% пациентов после лапаротомии по поводу закрытой травмы живота. ВБД значительно повышается у более чем 30% больных. Нормальный уровень ВБД составляет от 0 до 5 мм рт.ст. Некоторые физиологические состояния (например, ожирение или беременность) могут сопровождаться

постоянно повышенным ВБД (10-15 мм рт.ст.), к которому пациент успевает адаптироваться. У взрослых пациентов в критическом состоянии ВБД 5-7 мм рт.ст. считают нормой. Для детей в большинстве случаев характерно низкое ВБД.

ИАГ - устойчивое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, регистрируемое как минимум при.трех стандартных измерениях с интервалом 4-6

ч (guidelines WSACS, 2013)

https://tКлассификация ИАГ:

• I степень - внутрипузырное давление 12-15 мм рт.ст.;

• II степень - 16-20 мм рт.ст.;

• III степень - 21-25 мм рт.ст.;

• IV степень - более 25 мм рт.ст.

Патологическое повышение ВБД - переход от редких его скачков без каких-либо клинических проявлений к стойкому повышению с негативным влиянием на функции органов и систем.

Синдром ИАГ - стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст. (с абдоминально-перфузионным давлением менее 60 мм рт.ст. или без него), ассоциируемое с появлением новой органной недостаточности или дисфункции. При развитии синдрома ИАГ дальнейшее увеличение ВБД значения не имеет.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Первичный синдром ИАГ (ранее: хирургический, послеоперационный или абдоминальный) возникает как следствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости в результате интраабдоминального повреждения (например, абдоминальной травмы,

разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, гемоперитонеума, острого me/medknigi

панкреатита, распространенного перитонита, забрюшинной гематомы или пересадки печени).

Вторичный синдром ИАГ (ранее: терапевтический,

экстраабдоминальный) характеризуется присутствием подострой или

хронической ИАГ, причиной которой послужила экстраабдоминальная патология (например, сепсис, капиллярная утечка, обширные ожоги или другие состояния, требующие массивного инфузионного лечения). Он наиболее часто возникает у пациентов с ожогами.

Возвратный синдром ИАГ (третичный) - повторное появление

характерных для синдрома ИАГ симптомов на фоне разрешающейся картины ранее возникшего первичного или вторичного синдрома ИАГ. Часто это состояние называют феноменом второго удара. Возвратный синдром ИАГ может развиться на фоне открытого живота (open abdomen

- ИВЛ, особенно при сопротивлении дыхательному аппарату.

- Использование PEEP либо наличие аутоположительного давления в конце выдоха.

- Плевропневмония.

- Избыточная масса тела. - Пневмоперитонеум.

- Ушивание передней брюшной стенки в условиях ее высокого натяжения. - Натяжная пластика гигантских пупочных или вентральных грыж.

- Положение тела на животе.

- Ожоги с формированием струпов на передней брюшной стенке.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

2.Факторы, способствующие увеличению содержимого брюшной полости. - Парез желудка, патологический илеус.

- Опухоли брюшной полости.

- Отек либо гематома забрюшинного пространства.

3.Факторы, способствующие накоплению патологической жидкости или газа в брюшной полости.

-Асцит.

-Панкреатит, перитонит.

-Гемоперитонеум.

-Пневмоперитонеум.

4. Факторы, способствующие развитию капиллярной утечки.

-Программные релапаротомии.

-Ацидоз (pH <7,2).

-Гипотермия (температура тела <33 °С).

-Политрансфузия (>10 единиц эритроцитарной массы в сутки).

-Коагулопатия (тромбоциты <50 000/мм3, АЧТВ в 2 раза выше нормы или МНО >1,5). .

-Сепсис.

-Бактериемия.

-Массивное инфузионное лечение (>5 л коллоидов или кристаллоидов за 24 ч с капиллярным отеком и жидкостным балансом).

-Обширные ожоги. me/medknigi

https://tИзмерение внутрибрюшного давления

Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе или при наличии лапаростомы (прямой метод). Также описаны непрямые методы мониторинга ВБД,

подразумевающие исследование полых органов: мочевого пузыря, желудка, матки, прямой кишки, нижней полой вены.

В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД считают косвенную оценку ВБД при определении давления в мочевом пузыре. Принцип метода - введение в полость мочевого пузыря 25 мл 0,9%

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi