6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Глава 8. Вопросы гематологии в интенсивной терапии

8.1. АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Определение

анемии в большинстве случаев (за исключением железодефицитных состояний и талассемии) наблюдается уменьшение количества циркулирующих эритроцитов во внутрисосудистом русле.

Анемия - уменьшение общего количества гемоглобина в ОЦК, чаще всего диагностируемое по уменьшениюme/medknigiконцентрации Hb в единице объема крови. Поскольку практически весь Hb содержится в эритроцитах, при

Классификация

Виды анемии:

• острая (постгеморрагическая, гемолитическая) - вследствие острой массивной кровопотери (травмы, операции, кровотечения маточного, желудочно-кишечного и других локализаций) или острого гемолиза;

• хроническая - вследствие гемолиза, из-за депрессии эритро-поэза (гемобластозы, апластический синдром, цитостатическая терапия), при уремии вследствие подавления секреции эритро-поэтина, а также при дефиците железа, витамина В12, фолиевой кислоты.

Острая постгеморрагическая. анемия

Международные критерии массивной кровопотери: потеря одного ОЦК в https://tтечение 24-часового периода, потеря 50% ОЦК в течение 3 ч, темп

кровопотери - 150 мл мин. При невозможности объемной

оценки массивным кровотечением считается такое, которое приводит к ЧСС более чем 110 в минуту и/или систолическому артериальному давлению ниже 90 мм рт.ст.

Патогенез

Вследствие массивной кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются:

•гиповолемия с последующим развитием гипоксемии и гипоксии;

•гипотония и органная гипоперфузия, чреватая развитием метаболического ацидоза и ПОН;

•активация всех звеньев системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома и тромбирования в зоне микроциркуляции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Компенсаторный ответ организма на острую кровопотерю:

• развитие гемодилюции благодаря поступлению жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое (обеспечивает нормоволемию, улучшает текучесть крови и снижает ее вязкость);

капилляров в покоящейся мышце по сравнению с работающей);

• резкое сокращение мышечной активности (приводит к значительному снижению потребностиme/medknigiкак в ОЦК, так и в доставке кислорода, потому что мышечный покой в 20 раз уменьшает площадь функционирующих

• увеличение частоты дыхания, ЧСС;

• усиление отдачи и утилизации кислорода в тканях вследствие повышения уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах;

• перераспределение органного кровотока (централизация кровообращения - доставка кислорода обеспечивается в порядке важности: сердце, головной мозг, легкие, печень, почки).

Клиническая картина

Для острой постгеморрагической анемии характерно развитие коллапса - резкая слабость, холодный пот, головокружение, сухость во рту. Регистрируются значительное снижение АД, тахикардия, нитевидный (слабый) пульс вследствие снижения СВ. Клиническая картина зависит от локализации источника кровотечения, скорости и количества потерянной крови. Существенную.роль играют компенсаторные возможности организма, обусловленные возрастом, полом, наличием или отсутствием

https://tсопутствующих заболеваний. Быстрая остановка кровотечения и рано начатая, адекватная по характеру трансфузионных сред и скорости их переливания трансфузионная терапия способны радикально изменить клиническую картину.

Диагностика

Первый тест диагностики анемии - определение концентрации Hb или Ht. Следует отметить, что исследование уровня Hb в первые 1,5-2 ч во время или после массивной потери крови не отражает достоверно степень тяжести кровопотери из-за уменьшения внутри-

сосудистого объема, возможной гемодилюции как вследствие эквилибрации между внутри- и внесосудистым пространством, так и из-за активного внутривенного переливания солевых или коллоидных растворов. Именно поэтому регулярное повторное исследование уровня гемоглобина и ретикулоцитов должно быть правилом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Дебют острой постгеморрагической анемии носит нормохромный и нормоцитный характер до того, как в результате компенсаторного усиления эритропоэза в периферической крови будет зарегистрирован ретикулоцитоз (обычно в течение 24-48 ч при сохраненном гемо-поэзе в костном мозге). Увеличение ретикулоцитоза, сопровождающегося небольшим лейкоцитозом

объем, чем эритроциты. Знание этих особенностей компенсации потери эритроцитов позволяет адекватно планировать заместительную трансфузионную терапию.

и тромбоцитозом, приводитme/medknigiк тому, что острая постгеморрагическая анемия принимает макроцитарный характер, так как ретикулоциты имеют больший

При небольших по объему, но достаточно длительных и часто повторяющихся кровопотерях (геморроидальных кровотечениях, метроррагиях и др.) развивающаяся анемия носит микроцитар-ный характер, при этом количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено.

Отличительный признак группы гемолитических анемий (гемолитического криза), в основе которых лежит укорочение длительности жизни эритроцитов вследствие наследственных или приобретенных причин, в том числе экстракорпорального характера, - высокий ретикулоцитоз. При этом, в отличие от острой постгеморрагической анемии, наблюдается рост концентрации билирубина, лактатдегидро-геназы и снижение гаптоглобина, что позволяет выяснить.этиологию анемии.

Трансфузионная терапия

https://tЛечение острой постгеморрагической анемии включает, прежде всего, остановку кровотечения. Цели трансфузионной терапии острой массивной

кровопотери

• восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии);

• поддержание уровня плазменных факторов свертывания в количествах, достаточных для гемостаза;

• восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.

Тактика ведения пациентов с острой постгеморрагической анемией различна в зависимости от того, продолжается кровотечение или оно остановлено. При продолжающемся кровотечении важно, если возможно, оценить объем кровопотери, темп кровотечения, тяжесть клинических симптомов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Если кровопотеря оценивается как массивная, а темп кровотечения высокий, интенсивную терапию проводят в соответствии с протоколом лечения острой массивной кровопотери, который должен быть разработан, утвержден и обязателен к исполнению в каждом лечебном учреждении, адаптирован к профилю стационара (травматологический, хирургический,

акушерский и др.) и использоваться с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Далее приведены рекомендации Британского комитета по стандартам в гематологии (Beverley J. Hunt et al. A practical guideline for the haematolo cal management of major haemorrhage // British Journal of Haematology. - 2015. - 170, 788-803) в соответствии с отечественными рекомендациями.

A. Организационные аспекты: ключевые принципы

Больницы должны иметь местные протоколы лечения массивного кровотечения, приспособленные для определенных клинических областей (уровень доказательности 1D).

Весь медицинский, медсестринский, лабораторный и вспомогательный персонал должен быть ознакомлен с содержанием протокола; их знания должны подкрепляться обучением и регулярными тренировками (уровень доказательности 1D).

Для эффективного выполнения протокола назначают руководителя клинической группы., который координирует дальнейшие действия и связывает всех участвующих в его реализации (уровень доказательности 1D).

me/medknigi

https://tРуководитель группы назначает сотрудника - члена клинической группы, координирующего работу сотрудников лаборатории переливания крови и

вспомогательного персонала (уровень доказательности 1D).

B. Переливание крови при массивной кровопотере

Алгоритм интенсивной терапии острой массивной кровопотери.

1. Распознать кровотечение и начать лечение в соответствии с протоколом лечения острой массивной кровопотери.

2. Взять исходные образцы крови до переливания для клинического анализа крови, определения группы крови и резус-фактора, проведения проб совместимости с донорскими эритроцитами, проведения основных биохимических и коагулологических тестов (времени свертываемости крови, АЧТВ, протромбиново-го времени, тромбинового времени, фибриногена по

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Клауссу) и, если возможно, проведения прикроватных интегральных тестов гемостаза (ТЭГ/тромбоэластометрии).

3.Начать трансфузию СЗП и эритроцитов как минимум в соотношении 1:2.

4.Пациенту с травмой, если прошло менее 3 ч после повреждения, дать

транексамовую кислоту внутривенно 1 г в течение

10 мин, затем внутривенно капельно по 1 г с интервалом 8 ч и СЗП - эритроциты в соотношении 1:1; предусмотреть трансфузию тромбоцитов. Транексамовая кислота в дозе 1 г внутривенно в течение 10 мин показана и при нетравматических кровотечениях.

5. До определения группы крови возможно использование эритроцитов группы O(I) Rh (отр.) в объеме не более 500 мл.

6. По мере готовности использовать только одногруппные эритроциты.

7. Обеспечить обязательное согревание компонентов крови и всех трансфузионных сред до температуры 37 °С.

8. Если кровотечение продолжается:

а) пока результаты лабораторных исследований не получены, переливать СЗП и эритроциты в соотношении 1:1, трансфузия криопреципитата (10 доз);

б) если результаты лабораторных исследований доступны, продолжить клинический и лабораторный контроль и трансфузии компонентов крови до тех пор, пока кровотечение не прекратится.

Оптимальная конечная концентрация Hb при лечении кровотечения не установлена. Хотя переливание эритроцитов может спасти жизнь, существуют потенциальные риски, такие как рост заболеваемости и смертности вследствие полиорганной недостаточности и связанного с переливанием острого повреждения легких, поэтому использование эритроцитов должно быть сведено к минимуму. После обширных травм целевой уровень Hb - 70-90 г/л. Больным с кардио-респираторной патологией могут потребоваться более высокие показатели - 80-90 г/л. Последние метаанализы показали, что у госпитализированных больных ограничение переливания эритроцитов связано с меньшим риском нозокомиальных инфекций. Пациентам с ЖКК рекомендуется ограничение

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

переливания эритроцитов до уровня, обеспечивающего поддержание жизненно важных функций. Пациентам со стабильной стенокардией необходимо поддерживать Hb более 70 г/л, но переливание до уровня Hb более 100 г/л не имеет доказанного преимущества (уровень доказательности 2В); у больных, страдающих острым коронарным синдромом, Hb должен

надежными показателями кровопотери. Обычно переливание эритроцитов требуется при потере 30-40% ОЦК (1500 мл у мужчины массой 70 кг), а потеря более 40% объема крови (1500-2000 мл) является опасной для жизни и требует немедленного переливания. Скорость переливания регулируется в зависимости от скорости кровопотери и степени нарушения гемодинамики в целях поддержания Hb на уровне поддержания достаточной доставки кислорода к тканям. Необходимо обеспечить подогревание компонентов крови и других инфузионных растворов, чтобы свести к минимуму развитие гипотермии. Должна быть предусмотрена возможность быстрой трансфузии (например, 1 единица в течение 5-10 мин). При переливании более 4 доз эритроцитарной массы со скоростью более 1 дозы за 10 мин показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция на каждую дозу эритроцитов для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

поддерживаться на уровнеme/medknigiболее 80-90 г/л (уровень доказательности 2С). Уровни гематокрита и гемоглобина у больных с кровотечением не являются

При продолжающемся внутреннем кровотечении физиологически оправданы умеренная.артериальная гипотония (среднее АД - 60 мм рт.ст.),

малообъемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную https://tорганную перфузию (критерий - почасовой диурез, оксигенация и лактат в

артериальной крови) до остановки кровотечения.

Когда кровотечение остановлено, нет показаний к восстановлению Hb до физиологического уровня.

Больницы должны иметь стратегию для обеспечения эритроцитами при кровотечениях, угрожающих жизни, за счет использования эритроцитов группы O(I) Rh(отр.) при чрезвычайных ситуациях, а также путем оперативной доставки эритроцитов определенных групп из отделов заготовки крови (уровень доказательности 1С).

Больные должны иметь правильно промаркированные образцы, взятые до назначения крови группы О(1) Rh(отр.) в чрезвычайных ситуациях (уровень доказательности 1С).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В стационарах кардиологического, акушерского, травматологического профиля и сосудистых центрах должна быть обеспечена возможность проведения 24-часовой аутогемотрансфузии (уровень доказательности 2В).

Серийные гемостатические тесты, включая количество тромбоцитов,

использование гемостатических компонентов крови (уровень доказательности 1С).

протромбиновое время, АЧТВ и фибриноген, до и после интенсивной трансфузионной терапииme/medknigiдолжны использоваться регулярно, каждые 30-60 мин в зависимости от тяжести кровотечения, чтобы обеспечить надлежащее

СЗП должна быть частью первичной реанимации при массивном кровотечении, по крайней мере, в соотношении 1:2 с эритроцитами, пока не станут доступными результаты мониторинга коагуляции.

Как только кровотечение находится под контролем, СЗП следует использовать в соответствии с отклонениями в лабораторных

тестах - при удлинении протромбинового времени и/или АЧТВ более чем в 1,5 раза выше нормы; стандартная доза СЗП - 15-20 мл/кг (уровень доказательности 2С).

Использование СЗП не должно препятствовать добавлению фибриногена, если это необходимо (уровень доказательности 2С).

Добавлять фибриноген следует, если показатель фибриногена снижается менее 1,5 г/л (уровень.доказательности 1С). Криопреципитат является стандартным источником фибриногена, и 10 доз повышают фибриноген у взрослого человека примерно на 1 г/л.

https://tИспользование концентрата протромбинового комплекса не рекомендуется для лечения массивного кровотечения, за исключением клинического исследования (уровень доказательности 1D).

При массивном кровотечении стремятся сохранить тромбоциты выше 50×109/л (уровень доказательности 1В); предполагается, что тромбоциты должны быть запрошены, если кровотечение продолжается, а количество тромбоцитов снизилось менее 100×109/л (уровень доказательности 2С).

C. Фармакологические препараты

Взрослым травматологическим больным с массивным кровотечением или с риском его возникновения, которым не противопоказаны антифибринолитики, необходимо давать транексамовую кислоту как можно скорее после травмы в дозе 1 г внутривенно в течение 10 мин с

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

последующей поддерживающей инфузией 1 г через 8 ч (уровень доказательности 1А).

Использование транексамовой кислоты целесообразно при нетравматических массивных кровотечениях (уровень доказательности 1В).

Препарат rVIIa не рекомендуется для рутинного применения в лечении массивных кровотечений, только в рамках клинического исследования (уровень доказательности 1D).

Тромбопрофилактику следует проводить после массивного кровотечения, и необходимо начинать ее как можно раньше после того, как кровотечение прекратится (уровень доказательности 1А).

D. Особые клинические ситуации

Интенсивная терапия массивного кровотечения у больных различного профиля осуществляется разными группами клиницистов. Следует применять общие принципы лечения, но необходимо признать, что патофизиологические нарушения гемостаза могут отличаться в зависимости от локализации и этиологии кровотечения. Именно поэтому лечебная тактика должна быть адаптирована к профилю больного и этиологии

Кровотечение у больных, получающих антитромбоцитарные

препараты и или антикоагулянты, следует вести в соответствии с действующими рекомендациями (например, рекомендациями ФАР, 2013).

При массивных акушерских кровоизлияниях трансфузии компонентов крови выполняют по тем же правилам, как для небеременных (уровень доказательности 2С), за исключением целевого уровня фибриногена. Если показатель фибриногена менее 2 г/л и продолжается послеродовое кровотечение, необходимо перелить 8-10 доз криопреципитата (уровень доказательности 1D).

При массивных акушерских кровотечениях показано использование транексамовой кислоты (уровень доказательности 1В).

При желудочно-кишечном немассивном кровотечении рекомендуется ограничительная стратегия переливания эритроцитов для большинства пациентов (уровень доказательности 1А).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Взрослым травматологическим больным с массивным кровотечением или с риском его возникновения изначально необходимо эмпирически проводить переливание СЗП и эритроцитов в соотношении 1:1 (уровень доказательности 1В).

Взрослым травматологическим больным с массивным кровотечением или с риском его возникновения следует дать транексамовую кислоту как можно скорее после травмы в дозе 1 г внутривенно в течение 10 мин с последующей поддерживающей инфузией по 1 г через 8 ч (уровень доказательности 1А).

При высоком риске кровотечения во время оперативного вмешательства (например, в сердечно-сосудистой и спинальной хирургии) рекомендуется транексамовая кислота в дозе 10 мг/кг с последующим 1 мг/кг в час для предотвращения кровотечения (уровень доказательности 1В).

Е. Аудит

Для создания и внедрения эффективной системы лечения больных с острой массивной кровопотерей необходимо проводить многопрофильный аудит и анализ каждого клинического случая (уровень доказательности 1А).

При острой анемии гемолитического характера в комплекс интенсивной терапии, помимо.стандартного перечня лечебных мероприятий

(поддержания нормоволемии и органной перфузии, глюкокортикои-дов из https://tрасчета 10 мг кг массы тела, диуретиков), входит терапевтический

плазмаферез (удаляют 25-30% объема циркулирующей плазмы) с восполнением донорской СЗП и альбумином под контролем показателей гемодинамики, биохимических данных и коагулограммы. Переливание эритроцитов - только по индивидуальному подбору с учетом фенотипа и при появлении признаков кислородной недостаточности.

Хроническая анемия

Классификация встречаемых в клинической практике форм хронической анемии приведена в табл. 8.1.

Таблица 8.1. Анемические синдромы (Hines R. et al., 2008)

Нарушения структуры эритроцитов

Сфероцитоз. Эллипсоцитоз. Акантоцитоз

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Нарушения метаболизма эритроцитов

Нарушения путей Эмбдена-Мейергофа, Люберинга-Рапапорта

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фосфоглюконатный и метгемоглобинредуктазный пути

Нарушения структуры Hb, приводящие к нарушениям эритропоэза

Фолиеводефицитная анемия

Витамин В12-дефицитная анемия

Железодефицитная анемия

Нарушения структуры Hb, приводящие к гемолизу

Пациенты с хронической анемией, как правило, не нуждаются в трансфузионной интенсивной терапии. Чаще необходимо продолжение или назначение этиотропной терапии (эритропоэтина, препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12).

Показания к переливанию донорских эритроцитов возникают:

• при появлении симптомов острой гипоксии и ишемии;

Задача врача при переливании донорских эритроцитов больным, имеющим так называемую анемию хронических заболеваний, - обеспечить тот уровень гемоглобина, при котором будут отсутствовать симптомы гипоксии, ишемии и будет поддерживаться толерантность к умеренной физической нагрузке.

Ниже представлены принципы коррекции анемии у взрослых пациентов ОРИТ в критических состояниях при отсутствии кровотечения, разработанные Британским комитетом по стандартам в гематологии (Retter

A. et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients // Br. J. Haematol. - 2013. - 160(4): 445-464).

Триггеры переливания эритроцитов в общих отделениях интенсивной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi