6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки ПОН.

При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков классического эндометрита может и не быть. Очень часто в

мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов me/medknigiПОН, и недооценка этого факта служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основного лечебного

Когда необходимо коллегиально решить вопрос об удалении матки?

• Не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния, - появления или прогрессирования признаков ПОН (снижения АД, олигурии, ОРДС, желтухи, энцефалопатии, ДВС-синдрома, тромбоцитопении).

• Диагностированный хорионамнионит.

• При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.

• Нарастание системной воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.

• Мертвый плод. .

• Увеличение и нарастание уровня биомаркеров (прокальцитони-на, пресепсина).

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки?

•Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.).

•Не прогрессирует (или отсутствует) ПОН.

•Нет клинической картины шока.

•Не прогрессирует системная воспалительная реакция (эффективная консервативная терапия).

•Живой плод.

•Не увеличены биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцито-нин, пресепсин).https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Решение вопроса о санации очага (гистерэктомии) проводится коллегиально.

В течение первого часа от постановки диагноза сепсиса и септического шока обеспечивают венозный доступ, контроль за диурезом, лабораторный

применяют растворы альбумина человека (Альбумина*) (уровень доказательности 2С). Ограничение объема инфузии требуется при поражении легких (пневмонии, ОРДС). Препараты ГЭК при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (уровень доказательности 1В).

контроль и берут пробы на бактериологическое исследование. Начинают внутривенную инфузиюme/medknigiкристаллоидов (уровень доказательности 1В) в объеме до 30 мл/кг (уровень доказательности 1С), при отсутствии эффекта

Антибактериальную терапию начинают в течение первого часа после постановки диагноза «сепсис и септический шок» (уровень доказательности

1В).

В течение первого часа от постановки диагноза сепсиса и септического шока вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (уровень доказательности 1В) - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток., а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.

https://tНеобходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в I триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 сут, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 сут, но может быть продолжена у отдельных пациенток (уровень доказательности 2С). При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (уровень доказательности 2С).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Вазопрессоры и инотропные препараты

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии в дозе 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры (табл. 9.9) для целевого значения среднего АД более 65 мм рт.ст. (уровень доказательности 1С): препарат первой очереди - норэпинефрин (Норадреналин*) (уровень доказательности 1В), который применяется один или в комбинации с эпинефрином (Адреналином*) (уровень доказательности 2В) или вазопрессином. Инфузию вазопрессоров начинают с минимальной

В ситуации, когда.послеme/medknigiинфузионной терапии в дозе 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации

дозы. Допамин и фенилэфрин (Мезатон*) не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (уровень доказательности 2С). Задержка с началом введения норэпинефрина (Норадреналина*) при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза.

Таблица 9.9. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

https://tвводят в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Глюкокортикоиды должны быть отменены, как

гемодинамики, подключают глюкокортикоиды - только водорастворимый гидрокортизон внутривенно и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сут (уровень доказательности 2С). После болюс-ного введения 50 мг препарат

только прекращается введение вазопрессоров. Глюкокортикоиды не следует применять при отсутствии клинической картины шока (уровень доказательности 1D).

При снижении СИ менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключают инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (уровень доказательности 1С).

Не рекомендуется стремиться увеличить СИ до супранормальных значений (уровень доказательности 1В).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч:

• к 6 ч после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (уровень доказательности 2C);

• диурез - ≥ 0,5 мл/кг в час;

• систолическое АД ≥ 65me/medknigiмм рт.ст. - инфузионная терапия + вазо-прессоры;

• насыщение кислорода в центральной вене (ScvO2) (верхней полой вене) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) более 65%.

Дальнейшая поддерживающая терапия

Дальнейшая поддерживающая терапия подробно отражена в других руководствах, не имеет специфических для акушерства моментов и должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность использовать и другие методы интенсивной терапии, такие как:

•ИВЛ;

•ЗПТ;

•компоненты крови;

• нутритивная поддержка;

• седация, анальгезия., миоплегия;

https://t• профилактика стресс-язв ЖКТ;

• тромбопрофилактика.

Меры по профилактике заболевания/состояния

Учет факторов риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве определяет необходимость проведения антибиотикопрофилактики, а также использования лечебных схем применения антибактериальных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде.

Для антибиотикопрофилактики в акушерстве стандартно используются пенициллины и цефалоспорины I-II поколения (не исключая и другие схемы) однократно, а при кесаревом сечении - в виде двух режимов:

•после пережатия пуповины;

•за 30-40 мин до разреза кожи. Эффективность данного режима для профилактики гнойно-септических осложнений выше, и при возможности должен использоваться именно этот режим.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Для решения вопроса о лечебной схеме применения антибактериальных препаратов в послеродовом (послеоперационном) периоде учитывается инфекционный компонент.

• Лихорадка в родах и послеродовом периоде, признаки интраам-

ниотического инфекционного процесса. me/medknigi

• Соматическая патология с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации.

• Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности.

• Присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта

- Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Listeria monocyto-genes.

• Угрожающие преждевременные роды.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 10. Интенсивная терапия при травме

10.1. ТРАВМА ГРУДИ

К травмам груди относится огнестрельная (пулевые осколочные, минновзрывные ранения и травмы) и неогнестрельная (закрытые и открытые повреждения, колото-резаные ранения) травмы.

Огнестрельные ранения отличаются большей тяжестью и обширностью разрушения тканей, повреждением не только прямым, но и боковым ударом. В генезе патологических процессов играют роль повреждения воздушной ударной волной. Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и не проникающими в плевральную полость и могут сопровождаться повреждением костных структур и внутренних органов грудной полости.

Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. Закрытая травма груди может сопровождаться повреждением структур, находящихся на расстоянии от места удара (крупного сосуда, бронха, диафрагмы).

https://tпневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, ушиб сердца, травматическая асфиксия, флотация средостения.

Обследование

Цель первичного осмотра - обнаружить опасные для жизни нарушения, оказывающие влияние на жизненно важные функциональные системы организма, которые могут привести к нарушению

газообмена, снижению минутной и разовой производительности сердца и являются дополнительным отягощающим фактором в развитии травматического шока.

При проникающих ранениях обязательно осматривают переднюю и заднюю поверхности туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При физикальном обследовании обращают внимание:

• на внешние признаки проникающего ранения и продолжающегося кровотечения;

• ссадины;

• осиплость голоса (повреждение верхних дыхательных путей);

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• одностороннее дыхание, отставание половины грудной стенки (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс);

• изменения перкуторного звука (тимпанит или притупление перкуторного звука) (гемоторакс, пневмоторакс);

• подкожную эмфизему (напряженный пневмоторакс);

• ослабление дыхательных шумов;

• западение межреберий во время вдоха (обструкция дыхательных путей, двойной перелом ребер);

• раздувание шейных вен, приглушение тонов сердца (ушиб сердца );

• флотирующие участки грудной стенки (двойной перелом ребер, парадоксальное дыхание);

• крепитацию реберных отломков (переломы ребер);

• дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки (клапанный

https://t• односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс).

Цианоз - признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (декольте), необходимо заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки, резком повышении венозного давления в системе верхней полой вены с нарушением венозного оттока и разрывом венул. Для нее характерны точечные петехиальные кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку полости рта, конъюнктиву глаз, ткани головного мозга, легких, сердца и другие органы и развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Инструментальные исследования

Выполняют рентгенографию органов грудной клетки (если позволяет состояние больного) в двух проекциях и желательно в вертикальном положении.

При Rg-исследованииme/medknigiобращают внимание на наличие:

• переломов ребер, множественных двойных переломов ребер;

• травматического пульмонита и ушиба легких, клиническое проявление которого возможно через 24-72 ч;

• напряженного пневмоторакса;

• открытого пневмоторакса;

• гемоторакса и гемопневмоторакса;

• признаков тампонады сердца, повреждения аорты, крупных бронхов;

• высокого стояния диафрагмы, выпадения внутренних органов брюшной полости в плевральную полость

Выполняют УЗИ-диагностику в виде FAST-протокола (Focused Assessment with Sonography for Trauma), направленного на поиск свободной жидкости в абдоминальной., плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса с количественной оценкой величины и определения

точки пункции).

https://tБронхоскопию проводят в случае наличия у раненого кровохарканья или легочного кровотечения.

ЭКГ-контроль - при аритмии, депрессии сегмента ST как проявления ушиба сердца.

Трансэзофагеальная ЭхоКГ

Проводят оценку легочной гемодинамики инвазивным способом по методу PICCO.

К перспективно разрабатываемым методам диагностики относят (не исключая вышеизложенные способы и методы, а только дополняя их):

• спектральный анализ аускультативных феноменов (не заменяет традиционную аускультацию);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• КТ с использованием электронного пучка (electron beam computer tomography), что дает возможность оценить легочную перфузию;

• компьютерную оценку легочной перфузии с использованием компьютерной реографии.

Клинические и лабораторные тесты, позволяющие принять решение me/medknigi

относительно проведения ИВЛ при ранениях и травмах груди:

• клинические данные:

- сокращенная, скандированная речь; - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; - одышка;

- изменения психического статуса (энцефалопатия); - ослабленные дыхательные усилия; - ЧДД более 35 в минуту;

- минутная вентиляция более 12 л мин;

• лабораторные показатели:

- paO2/FiO2 - менее 250;

- SaO2 - менее 90%;

- SvO2 - менее 60%;.

- p O - менее 60 мм рт ст ; https://t- paO2 - менее 30 мм рт.ст.;

v 2

- paCO2 - более 50 мм рт.ст.; - pH - менее 7,25.

Принцип перевода на ИВЛ - лучше немного раньше, чем немного позже.

Мониторинг

•Пульсоксиметрия.

•Мониторинг CO2 в выдыхаемом воздухе во время респираторной поддержки.

•Непрерывный ЭКГ мониторинг;

Лечение

Возможны три варианта лечебной тактики при травмах груди:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•консервативная терапия;

•дренирование плевральной полости;

•торакотомия.

Хирургическое лечение

В большей части случаев при закрытой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативногоme/medknigiлечения (по данным литературы, до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Показания к операции при повреждениях груди:

• тампонада сердца;

• обширная зияющая рана грудной стенки;

• проникающие ранения переднего и верхнего средостения;

• сквозное ранение средостения;

• продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость (выделение крови по дренажам);

• одномоментное поступление более 1200 мл крови по дренажам из плевральной полости;

• дальнейшее поступление крови по дренажам более 250 мл/ч;

• при быстрой (<1.ч) доставке раненого - одномоментное поступление по

дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным https://tзатемнением плевральной полости на контрольной Rg;

• выделение по дренажам большого количества воздуха;

• разрыв трахеи или главного бронха;

• разрыв диафрагмы;

• разрыв аорты;

• перфорация пищевода;

• инородные тела в грудной полости.

Угрожающие жизни состояния, встречаемые при травмах груди, при которых необходима неотложная хирургическая помощь.

• Тампонада сердца (возникает в результате кровотечения в полость перикарда при ранении, разрыве или ушибе сердца, повреждении устья магистрального сосуда).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi