6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

терапии, включающей карбапенем и ингибитор β-лактамаз сульбактам (входящий в состав комбинированных антибиотиков ампициллин/сульбактам и цефоперазон/ сульбактам), поскольку сериновые карбапенемазы классов А и D чувствительны к ингибиторам.

В настоящее время в РФ готовятся к регистрации два антимикробных препарата, активных в отношении некоторых устойчивых к карбапенемам грамотрицательных возбудителей. Цефтазидим/ авибактам*9 действует на энтеробактерии и P. aeruginosa, вырабатывающие β-лактамазы расширенного спектра, хромосомные β-лактамазы

класса С, KPC и OXA-48. Цефтолозан*9/тазобактам стабилен к действию β- лактамаз расширенного спектра, β-лактамаз класса С, потенциально активен в отношении P. aeruginosa, устойчивой к цефтазидиму, карбапенемам и пиперациллину/тазобактаму.

Для лечения нозокомиальных инфекций, вызванных P. a ruginosa, наиболее обоснована комбинированная антимикробная терапия с включением 2-3 активных препаратов (табл. 11.8). Основные преимущества комбинации антибиотиков заключаются в их потенциальном синергизме и снижении риска развития резистентности в процессе терапии.

Таблица 11.8. Антибиотики с антипсевдомонадной активностью

* β-Лактамы следует применять в максимальных дозах, предпочтительна продленная инфузия препаратов, сохраняющих стабильность в растворе.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

** В РФ разрешен только для ингаляционного применения.

Отдельные виды нозокомиальных инфекций

Нозокомиальной пневмонии и ангиогенным инфекциям посвящены отдельные главы настоящего руководства.

Нозокомиальные инфекцииme/medknigiмочевыводящих путей

Источники и пути инфицирования мочевыводящих путей:

• микрофлора рук медперсонала и периуретральной зоны больного - контаминация во время катетеризации;

• пролиферация бактерий между наружной стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры - наружное инфицирование;

• контаминация дренажного мешка с последующим рефлюксом содержимого - внутрипросветное инфицирование;

• гематогенное инфицирование.

Факторы риска развития нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей:

•длительность катетеризации (отношение шансов - 1,07);

•женский пол (отношение шансов - 2,31);

•тяжесть основного.заболевания, оцененная по интегральным шкалам (отношение шансов - 1,02);

•нутритивная недостаточность (отношение шансов - 2,4);

•сахарный диабет (отношение шансов - 2,2);

•повышение креатинина на момент уретральной катетеризации (отношение шансов - 2,1-2,6);

•наличие альтернативного очага инфекции (отношение шансов - 5,64);

•повреждение/травма спинного мозга (отношение шансов - 4,07);

•острое нарушение мозгового кровообращения с высоким баллом по шкале Rankin (отношение шансов - 1,85);

•сопутствующее заболевание ЦНС (отношение шансов - 2,59). Диагностические критерии нозокомиальной уроинфекции:

•≥ 105 КОЕ/мл ≤2 видов бактерий в моче;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• +симптомы: лихорадка, озноб, ухудшение ментального статуса, боль в пояснице, напряжение мышц в костовертебральном углу, остро возникшая гематурия, дискомфорт в области таза. У больных с недавно удаленным катетером диагностически значимым симптомом могут быть дизурические расстройства.

показанием к назначению антибиотиков.

Обнаружение возбудителейme/medknigiв моче при отсутствии характерных клинических признаков расценивается как бессимптомная бактериурия и не служит

Возбудители нозокомиальной уроинфекции: E. coli,

Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcusspp., Enterobacter spp., Staphylococcus s pp., P. aeruginosa, Acinetobacter spp., грибы рода Candida.

Среди возбудителей нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей превалируют грамотрицательные бактерии (75,7%), грамположительные бактерии (представленные в основном энтерококками) выделяют в 20,1% случаев, а грибы - в 4%. Наиболее часто возбудителями нозокомиальной уроинфекции являются представители семейства Enterobacteriaceae: E. coli (33,7%) иK. pneumoniae (28,4%).

Микробиологическая структура нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, развившихся у больных ОРИТ, менее предсказуема, чем у пациентов других отделений стационара: на долю энтеробакте-рий в этиологическом спектре приходится менее 50%, а энтерококки, неферментирующие грамотрицательные.бактерии и грибы, напро-

https://tтив, играют большую этиологическую роль. Кроме того, возбудители нозокомиальных уроинфекций в ОРИТ обладают повышенной

устойчивостью к антибиотикам, в том числе к фторхинолонам, защищенным аминопенициллинам, нитрофурантоину и ко-тримоксазолу [сульфаметоксазолу + триметоприму]. Принимая во внимание эти факты, у всех больных отделения реанимации перед назначением антимикробных препаратов по поводу уроинфекции следует получать мочу для микробиологического исследования. Коррекцию эмпирического режима антибиотикотерапии проводят с учетом результатов культурального исследования.

Продолжительность антимикробной терапии

уроинфекций:

• при быстром ответе на терапию - 7 дней;

• при замедленном ответе - 10-14 дней с обязательным бактериологическим контролем.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Профилактика нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей

•Обучение персонала методикам катетеризации.

•Катетеризация мочевого пузыря только по строгим показаниям и удаление катетера тотчас по миновании клинической необходимости (уровень доказательности А).

•Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации

(уровень доказательности В).

•Гигиена наружного отверстия мочеиспускательного канала.

•Использование закрытых дренажных систем с портами для игольной аспирации проб мочи (уровень доказательности А).

•Обеспечение свободного тока мочи. Дренажный мешок должен всегда быть расположен ниже уровня мочевого пузыря, даже при транспортировке (уровень доказательности А).

•Прерывистая катетеризация.

•Замена уретрального катетера в случае отсутствия мочетока в течение 4-8 ч.

•Применение катетеров с антибактериальным покрытием.

•Отказ от рутинного.промывания дренажной системы и мочевого пузыряme/medknigi

https://tвмешательства

Инфекции области хирургического вмешательства - это инфекции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года, если имплантировано инородное тело (протез клапанов сердца, сосудов или сустава, синтетическая сетка и др.).

К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех внутрибольничных инфекций, относят инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа

оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, при условно чистых - 7,8-11,7%, при контаминированных - 12,9-17%, при грязных - 1040%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В соответствии с рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2005), все инфекции области хирургического вмешательства делят на три типа в зависимости от глубины распространения инфекции.

• Поверхностные - в процесс вовлекаются только кожа и подкожная клетчатка. Развиваются в течение 30 дней после операции.

• Глубокие - в процесс вовлекаются более глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава).

• Инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением органа/полости (кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава).

Этиология инфекций области хирургического вмешательства зависит от типа операции. После чистых вмешательств в этиологии инфекций области хирургического вмешательства доминируют стафилококки (S.

aureus), значительно реже - коагулазонегативные стафилококки. После условно чистых, контаминированных операций или вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса любой локализации или на органах с

Принципы антибиотикопрофилактики инфекций области хирургического вмешательства

•Препарат вводят внутривенно не более чем за 30 мин до разреза кожи, то есть во время вводной анестезии.

•При длительных операциях показано повторное введение антибиотика.

•При операциях с использованием жгута антибиотик вводят до его наложения.

•При аллергии к β-лактамам: ванкомицин, клиндамицин, амино-гликозиды, фторхинолоны.

•Продолжительность профилактики - не более 24 ч (при высоком риске осложнений - ≤48 ч).https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее обоснованные схемы антибиотикопрофилактики при различных оперативных вмешательствах приведены в табл. 11.9.

Таблица 11.9. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах

* При выявлении бессимптомной бактериурии рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков в течение 2-3 дней до операции.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства.: роль хирурга

https://t• Отказ от бритья операционного поля накануне вмешательства. Удалять волосяной покров следует непосредственно перед операцией,

предпочтительно с помощью депиляторов или машинок для стрижки со сменными лезвиями.

• Соблюдение правил обработки рук и использования стерильных перчаток.

• Адекватная обработка операционного поля антисептиками.

• Применение инцизных хирургических воздухопроницаемых пленок.

• Применение качественного перевязочного материала.

• Разумное сокращение числа наблюдателей в операционной.

• Качественная стерилизация инструментов, материала и хирургического белья.

• Применение малоинвазивных технологий.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Правильный выбор хирургического доступа.

•Тщательный гемостаз.

•Бережное обращение с тканями.

•Использование атравматического шовного материала.

•Наличие качественного инструментария и оборудования.

•Тщательное удаление всех девитализированных и загрязненных тканей, сгустков крови и экссудата.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства: роль анестезиолога

•Выявление и санация очагов хронической инфекции на догоспитальном этапе.

•Сокращение продолжительности госпитализации перед плановыми операциями.

•Коррекция тяжелой белково-энергетической недостаточности перед операцией путем энтерального или парентерального питания.

•Коррекция железодефицитной анемии перед операцией. Метод выбора - внутривенное введение препаратов железа в сочетании с гемостимулирующей терапией.

•Поддержание адекватной.оксигенации и нормотермии во время оперативного вмешательства.

•Адекватный контроль и коррекция гликемии.me/medknigi

Лишь при поверхностных инфекциях, протекающих без выраженной системной воспалительной реакции, у больных без сопутствующих

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

* При подтвержденном или предполагаемом инфицировании MRSA режимы, не обладающие активностью в отношении метициллинорезистентных штаммов, могут быть дополнены линезолидом, тедизолидом, ванкомицином или телаванцином.

Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции

Выделяют следующие инфекцииme/medknigi:

• послеоперационный вторичный перитонит;

• третичный перитонит;

• нарушения мезентериального кровообращения (ишемия/инфаркт);

• акалькулезный холецистит;

• инфицированный панкреонекроз;

• перфорации ЖКТ (язвы, опухоли);

• энтероколит, связанный с применением антибиотиков.

В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдо-минальных инфекционных осложнений преобладают грамотрица-

тельные бактерии (63,8%), из которых наиболее часто

выделяют Acinetobacter baumanii (12,8%),Pseudomonas aeruginosa и E. coli (по

10,6%). Грамположительная микрофлора представлена различными штаммами Enterococcus.spp (19,2%), Staphylococcus aureus (10,6%) (80%

выделенных золотистых стафилококков резистентны к оксациллину).

https://tНозокомиальные инфекции брюшной полости нередко вызываются ассоциациями аэробных и анаэробных возбудителей.

Антибиотикоассоциированный колит, вызванный Clostridium difficile

C. difficile - строго анаэробная грамположительная спорообразующая палочка, устойчивая к спиртсодержащим антисептикам и способная длительное время сохраняться во внешней среде. Споры возбудителя устойчивы к тепловой обработке. C. difficile уничтожается препаратами на основе хлора. Микроорганизм может входить в состав нормальной микробиоты толстой и терминального отдела тонкой кишки, у госпитализированных больных частота носительства повышается до 20%. C. difficile выделяют у 50% проживающих в учреждениях длительного пребывания. На фоне хирургического стресса, последствий тяжелой травмы, применения антибиотиков угнетается резидентная анаэробная микрофлора кишечника и формируется экологическая ниша для размножения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

клостридий. Установлено, что C. difficile вызывает 15-25% всех антибиотикоас-социированных диарей. Устойчивость возбудителя к внешним воздействиям обусловливает высокую частоту рецидивов заболевания. Патогенез энтероколита, вызванного C. difficile, связан c действием вырабатываемых ею токсинов.

повреждения энтероцитов и секрецию жидкости в просвет кишки.

• Токсин А - мощный энтеротоксинme/medknigiс цитотоксической активностью. Вызывает нарушение барьерной функции кишечной стенки за счет

Активирует провоспалительные клетки, стимулирует выделение медиаторов воспаления.

• Токсин В - цитотоксин. Цитотоксическая активность в 1000 раз больше, чем у токсина А. Вызывает нарушение полимеризации внутриклеточных филаментов актина. Повреждает колоноциты и мезенхимальные клетки.

• Белок, угнетающий перистальтику кишечника. Факторы риска колита, вызванного C. difficil :

•возраст старше 65 лет;

•антимикробная терапия (линкозамиды, аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны);

•стационарное лечение;

•госпитализация.в ОРИТ;

•зондирование желудка;

•операции на органах брюшной полости;

•заболевания ЖКТ (хроническое воспаление, опухоли);

•иммунодефицит (химиотерапия, лечение цитостатиками, синдром приобретенного иммунодефицита);

•пребывание в одной палате с больным;

•клостридиальная инфекция в анамнезе.https://t

Частота развития Clostridium-ассоциированного колита не зависит ни от дозы, ни от кратности, ни от способа введения препарата. Тяжесть течения энтероколита, вызванного C. difficile (А 04.7), может варьировать от субклинических до крайне тяжелых форм. Основные клинико-лабораторные признаки различных форм Clostridium-ассоциированного колита суммированы в табл. 11.11.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi