6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

ночное время, когда ЦВК не используется, до 48 часов). Антибиотик подбирается, как и для системного лечения, в соответствии с чувствительностью микроорганизма. Метод применяется самостоятельно или в сочетании с системной антибиотикотерапией в случаях внутрипросветного инфицирования ЦВК, удаление которого нежелательно

гепарином, в следующих концентрациях: ванкоми-цин 2-5 мг/мл, гентамицин 1 мг/мл, ципрофлоксацин 0,2 мг/мл, ампициллин 10 мг/мл, цефазолин 5 мг/мл, цефтазидим 0,5 мг/мл. Антибиотики растворяют в 2-5 мл физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 100-5000 ЕД гепарина натрия (Гепарина*). Перспективным представляется раствор антисептика тауролидина, который выпускается в виде готового

(например, туннельныйme/medknigiЦВК или имплантированный порт). В качестве «замка» могут быть использованы антибиотики, химически совместимые с

препарата TauroLock?, в растворе с 4% цитратом натрия, с гепарином натрия (Гепарином*) 100 ЕД/мл или 500 ЕД/мл и с урокиназой 25 000 МЕ. Есть данные об эффективности 70% раствора этанола. Перед последующим использованием катетера для введения растворов или промывания антибиотический «замок» удаляют. Продолжительность такого лечения до двух недель.

При выявлении коагулазонегативных стафилококков (Staph. CN), если выделенный штамм чувствителен к метициллину, назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативными препаратами служат цефалоспорины.I поколения (цефазолин по 2 г каждые 8 ч),

ванкомицин в дозе 1 г с интервалом 12 ч или сульфаме- https://tтоксазол/триметоприм по 3-5 мг/кг каждые 8 ч (при чувствительности).

Ванкомицин имеет преимущества перед оксациллином и цефалоспоринами I поколения, однако последние предпочтительнее из-за проблемы возрастания резистентности к ванкомицину. При выявлении метициллинорезистентных штаммов Staph. CN препаратом выбора является ванкомицин в дозе 1 г каждые 12 ч внутривенно. Препаратом второго ряда служит линезолид в дозе 600 мг с интервалом 12 ч внутривенно (для взрослых с массой тела <40 кг доза линезо-лида - 10 мг/кг). Продолжительность лечения - обычно 7 дней. Если катетер не удален, системную терапию дополняют антибиотическим «замком» в течение 10-14 дней.

При выявлении чувствительного к метициллину S. aureus назначают внутривенно оксациллин в дозе 2 г с интервалом 4 ч. Альтернативными препаратами служат цефалоспорины I поколения (цефазолин по 2 г каждые 8 ч). При выделении MRSA препаратом выбора является ванкомицин в дозе

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

1 г каждые 12 ч внутривенно. Возможно снижение чувствительности S. aureus к ванкомицину. В таком случае ванкомицин дополняют гентамицином или рифампицином. Препаратом второго ряда служит линезолид в дозе 600 мг с интервалом 12 ч внутривенно или сульфаметоксазол/триметоприм по 3-5 мг/кг каждые 8 ч (при чувствительности). При выделении штаммов S.

кг доза линезолида - 10 мг/кг) или даптомицин в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно. Продолжительность лечения - 14 дней. Если туннельный ЦВК или порт не удалены, к системной антибиотикотерапии добавляют антибиотический «замок» в течение 14 дней. При эндокардите, персистирующей или повторной бактериемии ЦВК удаляют, системное лечение антибиотиками продолжают до 4-6 нед.

aureus, устойчивых к ванкомицинуme/medknigi, препаратом выбора является линезолид в дозе 600 мг с интервалом 12 ч внутривенно (для взрослых массой тела <40

Для лечения катетер-ассоциированных инфекций, вызванных энтерококками (E. faecalis или E. faecium), при чувствительности их к ампициллину назначают ампициллин в дозе 2 г каждые 4-6 ч в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг каждые 8 ч. Ванкомицин в этой ситуации не назначают из-за возможного развития резистентности. При устойчивости энтерококков к ампициллину лечение проводят ванкомицином в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином. Препаратом второго ряда служит линезо-лид. Продолжительность лечения - 14 дней. Для сохранения ЦВК к системной антибиотикотерапии добавляют антибиотический «замок» в течение 14 дней.

https://tДля лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, используют антибиотики, эффективные в отношении рода микроорганизмов, к которому относится выделенный возбудитель. При выявлении E.

coli или Kleb iella spp. назначают цефалоспорины III поколения (цефоперазон/сульбактам по 2 г каждые 12 ч). При выявлении Klebsiella

neumoniae carbapenemase назначают полимиксин B [колистиметат натрия (Колистин*)] по 2 млн ЕД каждые 8 ч внутривенно или тигециклин: первое введение - 100 мг, затем по 50 мг каждые 12 ч внутривенно. При катетерассоциированной инфекции, вызванной Enterobacter spp. или S. marcescens, препаратами перво-

го ряда служат карбопенемы (имипенем по 500 мг каждые 6 ч или меропенем в дозе 1 г каждые 8 ч); препараты второго ряда - фтор-хинолоны (левофлоксацин). Для лечения инфекции, обусловленной Acinetobacter spp., назначают ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 ч или карбапенемы (имипенем по 500 мг каждые 6 ч или меропенем по 1 г каждые 8 ч). При

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

выявлении S. maltophilia назначают сульфаме-токсазол/триметоприм по 3-5 мг/кг каждые 8 ч, альтернативный препарат - тикарциллин/клавулановая кислота. Для лечения инфекции, вызванной P. aeruginosa,используют цефалоспорины III (цефтазидим по 2 г каждые 8 ч) или IV (цефепим по 2 г каждые 12 ч) поколения, карбапенемы (имипенем по 500 мг каждые 6 ч или

кацином по 15 мг/кг через 24 ч). Лечение продолжают 10-14 дней. Для сохранения ЦВК к системной антибиотикотерапии добавляют антибиотический «замок» в течение 14 дней. Если нет ответа на лечение, ЦВК удаляют, а системное введение антибиотиков продолжают 10-14 дней. Следует помнить, что рекомендуемые схемы антибиотикотерапии, показавшие высокую эффективность на большом статистическом материале в отношении определенного рода микроорганизмов, могут быть неэффективными в отношении конкретного выделенного штамма, так как чувствительность к антибиотикам грамотрицательных бактерий может варьировать.

меропенем по 1 г каждыеme/medknigi8 ч), антисинегнойные β-лактамные антибиотики (тикар-циллин по 3 г каждые 4 ч) в сочетании с аминогликозидами (ами-

В стартовой терапии катетер-ассоциированной инфекции, вызванной грибковой микрофлорой(Candida spp.), препаратами выбора являются эхинокандины: каспофунгин (70 мг 1-е сутки, далее по 50 мг/сут); микафунгин (100 мг/сут) либо анидулофунгин (200 мг 1-е сутки, далее по 100 мг/сут). Флуконазол в дозе 12 мг/кг/сут нагрузочная доза, далее 6 мг/кг/сут каждые 24 ч назначают только.в случаях доказанной чувствительности к нему

выделенного штамма грибов. При грибковой инфекции ЦВК любой https://tконструкции обязательно удаляют ввиду неэффективности санации. Лечение

противогрибковыми препаратами продолжают в течение 14 дней после последней положительной гемокультуры.

Лечение катетер-ассоциированных инфекций, вызванных редкими патогенами, проводят в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. При выделении Corynebacterium spp.

илиFlavobacterium spp. назначают ванкомицин; B. cepacia -

сульфаметоксазол/триметоприм или карбапенемы; O. anthropi - сульфаметоксазол/триметоприм или фторхинолоны; T. beigelii - кетоконазол; M. furfur - амфотерицин В. Во всех случаях ЦВК удаляют. При выявлении M. furfurпрекращают внутривенное введение жировых эмульсий.

При органной дисфункции (почечной или печеночной недостаточности) необходима соответствующая коррекция доз антибиотиков.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Осложненная КАИК требует продолжительной антибиотической терапии: при эндокардите - до 4-6 нед, при остеомиелите - до 6-8 нед. При неэффективности лечения антибиотиками показано хирургическое вмешательство.

Профилактика me/medknigi

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций имеет огромное значение ввиду высокой эффективности. Система профилактических мер базируется на выявлении факторов риска и снижении их влияния путем использования различных методов профилактики.

Факторы риска развития ангиогенной инфекции можно разделить на три основные группы:

1) факторы, связанные с пациентом:

а) экстремальные возрастные группы (дети 1 года и младше, взрослые 60 лет и старше);

б) гранулоцитопения (<1,5×109/л с возрастанием риска при <0,5×109/л); в) иммуносупрессия, связанная с заболеванием или лечением; г) поражения кожи (псориаз, ожоги и др.);

е) наличие инфекционных.заболеваний или осложнений;

2) факторы, связанные с сосудистыми катетерами:

https://tа) материал и конструкция катетера; б) вариант сосудистого доступа;

в) длительность катетеризации (>72 ч); 3) факторы, связанные с установкой и использованием катетеров: а) обеспечение асептики; б) многообразие манипуляций.

Первая группа факторов практически не поддается коррекции, поэтому рекомендации по профилактике катетер-ассоциированных инфекций относятся к факторам второй и третьей групп.

Ведущую роль в профилактике играют профессиональная подготовка персонала и неукоснительное выполнение правил антисептики при установке и работе с сосудистыми катетерами. Для этого в каждом

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

стационаре должны быть разработаны инструкции, позволяющие стандартизовать работу персонала и обеспечить материальную базу для работы. Необходимо проводить занятия с персоналом и контроль за знаниями и навыками по профилактике нозокомиальных инфекций. Создание специализированных групп, занимающихся только внутривенными

аналогичных таковым при хирургических вмешательствах (обработка кожи пациента в области пункции, широкое обкладывание операционного поля, обработка рук врача, использование стерильных перчаток, халата, маски и

назначениями, позволяетme/medknigiснизить частоту катетер-ассоциированных инфекций в 5-8 раз. Выполнение при установке ЦВК требований асептики,

шапочки), снижает риск инфекции в 4-6 раз. Для обработки кожи пациента перед

катетеризацией и в период ухода за катетером используется 2% водный или спиртовой раствор хлоргексидина (последний наиболее эффективен для профилактики катетер-ассоциированных инфекций). При непереносимости хлоргексидина рекомендуется 10% раствор йодопирона или 70% раствор этанола.

Катетеризация подключичной вены связана с меньшей частотой КАИК, чем катетеризация внутренней яремной или бедренной вены, что связано с меньшей плотностью микроорганизмов на поверхности кожи в области установки ЦВК.

Катетеры из полиуретана.или тефлона инфицируются реже, чем полиэтиленовые или поливинилхлоридные. Использование катетеров с

антибактериальным покрытием сульфадиазином серебра и хлоргек-сидином https://tснижает риск КАИК в течение 14 сут после катетеризации в группе

пациентов с повышенным риском КАИК. Туннельные катетеры с дакроновой или серебряной муфтой, профилактирующей инфицирование наружной поверхности катетера, позволяют снизить частоту КАИК в первые 10-14 дней.

Системное или местное (антибиотический «замок» или мазь на область выхода катетера) профилактическое использование антибиотиков или антисептиков снижает частоту и увеличивает сроки развития катетерассоциированных инфекций, однако повышает риск появления резистентных к антибиотикам бактерий и колонизации катетеров грибковой микрофлорой. В настоящее время эти методы применять не рекомендовано!

Не выявлено различий в частоте КАИК при использовании одно-или многопросветных (двухили трехпросветных) ЦВК. Однако для катетеризации

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

следует использовать катетер с минимальным числом просветов, обеспечивающим проведение лечебной программы.

Необходимо строго соблюдать сроки замены инфузионных систем, коннекторов, запорных кранов и других деталей, соединенных с катетерами. Обычно замену системы проводят через 72 ч. При инфузии жировых эмульсий срок замены должен быть сокращен до 12-24 ч. При трансфузиях компонентов крови систему заменяют через 12 ч.

Плановая замена ЦВК по проводнику или со сменой доступа не снижает риск КАИК, поэтому не рекомендуется.

Замена катетера по проводнику в случае нарушения функции (перегиба или поломки наружного участка) разрешается только при отсутствии признаков локальной катетер-ассоциированной инфекции. В другом случае необходимы удаление ЦВК и катетеризация другим доступом.

Эффективной мерой профилактики катетер-ассоциированных инфекций являются регулярный осмотр и оценка состояния катетера, своевременная обработка кожи и замена повязки в соответствии с инструкциями лечебного учреждения и по мере загрязнения. Первую перевязку выполняют через 24 ч после установки ЦВК. Интервалы

между последующими плановыми перевязками определяются качеством перевязочного материала: обычные марлевые повязки следует заменять ежедневно. Специальные самоклеящиеся повязки позволяют увеличить интервал от 3 до 7 сут При загрязнении повязки, появлении у пациента жалоб или любых признаках неблагополучия выполняют внеплановые

https://tпозволяют установить источники инфицирования и характер нозокомиальной микрофлоры в конкретном отделении, выявить и устранить погрешности в работе персонала, усовершенствовать меры профилактики.

Длительность эксплуатации катетера и его замена

• ЦВК заменяют только при наличии клинических показаний, таких как клиническая картина инфекции ± признаки нагноения в области катетера.

• В связи с тем, что вероятность нарушения техники асептики наиболее высока при экстренной установке ЦВК, рекомендуется заменять ЦВК, установленные в экстренных условиях, при первой же возможности, но не позднее чем через 48 ч после установки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Пациенты, прибывшие с ЦВК, установленным в другом отделении, должны быть по прибытии в новое отделение осмотрены врачом на предмет наличия инфекционных и механических осложнений.

•Необходимо регулярно и постоянно подтверждать потребность в катетере

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 12. Интенсивная терапия при наиболее распространенных отравлениях

При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в «Медицинской токсикологии» (национальном руководстве) под редакцией Е.А. Лужникова (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 928 с).

Острые отравления развиваются как острые заболевания при взаимодействии определенного токсичного химического вещества с организмом. Наиболее распространены бытовые отравления (алкогольные интоксикации, случайные и суицидальные). Выделяют производственные, детские, медицинские ятрогенные и биологические отравления.

В зависимости от путей поступления токсичных веществ в организм различают пероральные, ингаляционные, перкутанные, инъекционные и внутриполостные отравления.

Ежегодное число острых отравлений превышает 250 тыс., а общая летальность при них колеблется от 2,4 до 6%, и она наименьшая в специализированных токсикологических отделениях. Наиболее часты отравления ЛС, этанолом и препаратами бытовой химии. Основные причины смерти - отравления алкоголем, оксидом углерода и уксусной кислотой.

Медицинскую помощь при острых химических отравлениях в России оказывают служба скорой медицинской помощи, 39 специализированных токсикологических центров в крупных городах и Научно-практический токсикологический центр Росздрава; функционируют три кафедры клинической токсикологии.

Таблица 12.1. Принципы лечения наиболее распространенных отравлений

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

левомепромазина, 5-10 мг диазепама внутривенно. При гипертермии - наружное охлаждение

Продолжение табл 12.1.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi