6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

-жировые эмульсии [Интралипид*, жировые эмульсии для парентерального питания (липовеноз*x), липофундин МСТ/ЛСТ*9, структолипид*9, СМОФлипид*] вводят медленно в течение суток: 10% - со скоростью 10 мл/ч, 20% - 50 мл/ч. При этом необходимо контролировать уровень триглицеридов в крови с последующей коррекцией объема инфузии;

-пластические потребности восполняют растворами кристаллических аминокислот. Рекомендовано доставлять 12-18 г/м2 азота, или 1,5-2,0 г/кг, возможен расчет потребностей в бел-

ках для конкретного больного путем исследования азотистого баланса (в динамике 1-2 раза в неделю);

- необходимо дополнительное введение витаминов.

Мониторинг в периоде ПОН:

•натрий - менее 150 ммоль/л;

•диурез - более 0,5 мл/кг в час;

•контроль за массой тела больного;

•доставка кислорода: SaO2 - более 95%, Ht - более 30%;

•температура тела - более 37,5 °С;

•ЧСС, АД, ЭКГ, лабораторные показатели (Hb, электролиты, КОС, альбумин);

•микробиологический.контроль за раневым содержимым и мокротой.me/medknigi

•пневмония: ингаляционная терапия, антибактериальная терапия (с использованием данных микробиологического контроля), дыхательная гимнастика;

•язвенно-геморрагические повреждения ЖКТ: ингибиторы H+, К+- аденозинтрифосфатазы и блокаторы Н2-рецепторов, по возможности раннее и адекватное энтеральное питание, контроль за свертывающей системой крови, гастроскопия с использованием методов местного гемостаза,

гемостатическая терапия (СЗП, криопреципитат), гемотрансфузия, оперативное лечение.https://t

Ведение раны

Рекомендовано использование химиотерапевтических препаратов местного применения (например, сульфадиазина серебра, обладающего высокой антибактериальной активностью и низкой токсичностью). При появлении клинических признаков генерализации раневого процесса (лихорадки,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

лейкоцитоза и тахикардии) необходимо присоединение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (эмпирическая терапия). Самые частые возбудители раневой инфекции у ожоговых больных: Staphylococcus aureus (высевают уже на первой неделе ожоговой болезни),Pseudomonas aeruginosa, Enterococci и Candida albicans. Надежный метод диагностики и

контроля за раневой инфекцией - бактериологическое исследование биоптата раны. Диагностический критерий значимости выделенного возбудителя - рост колонии выше 105 КОЕ/г.

Глубокие ожоги (IIIб-IV степени) требуют выполнения некрэкто-мии и аутодермопластики.

В течение данного периода осложнения со стороны легких (особенно у пациентов с ингаляционной травмой) выступают на первое место, это главная причина смерти у ожоговых больных. Таким образом,

предотвращение осложнений со стороны легких - задача первостепенной важности, поскольку их лечение крайне трудоемко и длительно, не всегда бывает успешным.

Профилактика легочных осложнений:

me/medknigi

Потери жидкости за счет испарения через ожоговую рану сохраняются в том же объеме (2-4 л/сут). С раневым отделяемым происходит потеря белка, при повышенной кровоточивости - крови. Таким образом, объем ИТТ необходимо определять по следующим данным:

• темпу диуреза;

• массе тела больного;

• лабораторным данным (гемоглобину, гематокриту, тромбоцитам электролитам, альбумину).

Питательная поддержка

В данной фазе энергетическая и пластическая потребность зависят от осложнений ожоговой болезни (пневмонии, сепсиса). Преимущественно

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

используют энтеральный путь введения питательных веществ в виде сбалансированных смесей. Энергетическую и пластическую потребность определяют с помощью еженедельного исследования азотистого баланса. При расчетах учитывают соотношение небелковых килокалорий к азоту, оно должно составлять 100-150:1 (25-35 ккал на 1 г белка).

По мере заживления ожоговыхme/medknigiран проявления гиперкатаболизма и/или

гиперметаболизма снижаются и к 4-5-й неделе приближаются к возрастной норме.

Осложнения периода полиорганной недостаточности Ожоговый сепсис - одна из самых частых причин летальности. Наиболее вероятные источники инфекции: легкие, ожоговая рана и сосудистые катетеры. Методы профилактики: микробиологический контроль, этиотропная антибактериальная терапия, иммунокоррек-ция, нутритивная поддержка, хирургическая активность, регулярная смена внутривенных катетеров.

Тромбоз глубоких вен. Методы профилактики: контроль за свертывающей системой крови, антикоагулянты (НФГ или НМГ), дезагреганты (пентоксифиллин), контроль за состоянием внутривенных катетеров, максимально возможная ранняя активизация пациентов с элементами лечебной гимнастики.

Антибактериальная.терапия

Источник неизвестен:

• эмпирическая терапия: цефалоспорины I поколения + аминогли-козид;

• бактериологическое исследование.

Источник известен (ожоговая рана или сосудистый катетер):

•оксациллин или цефазолин + аминогликозид;

•при выделении Pseudomonas - цефтазидим, цефепим, цефопера-зон + сульбактам, карбапенемы;

•при выделении метициллинорезистентного S. aureus - ванкоми-цин, линезолид;

•при выделении Candida spp. - антимикотики (флуконазол). В связи с

развитием гиперметаболизма у ожоговых больных дозы и частота введения антибактериальных препаратов должны быть увеличены.https://t

Электротравма

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При травме электрическим током возможно воздействие трех поражающих факторов: вспышки электрической дуги, ожога пламенем и прямого повреждения тканей электрическим током. При первых двух вариантах ведение ожогов кожи аналогично таковым при ожогах другой этиологии.

овальные, безболезненные, бледные, окружены воспалительной реакцией. Однако степень повреждения подлежащих тканей часто бывает сложно

При прямом воздействии электрического тока (собственно электротравме) повреждения кожи могутme/medknigiбыть хорошо заметны в месте или местах контакта с источником электричества. Они обычно четко ограничены, круглые или

оценить. В результате обширного некроза мышц высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к развитию почечной недостаточности.

Методы диагностики

• Определение свободного миоглобина в крови, моче.

• Радиоизотопное сканирование пораженной конечности с использованием пирофосфата 99Tc - вспомогательный метод для выбора тактики хирургического лечения (необходимость ампутации). Отсутствие регионарного кровотока несовместимо с сохранением конечности и служит показанием к операции.

• ЭКГ-мониторинг в течение 24 ч.

Воздействие тока.может вызвать ФЖ или полную остановку кровообращения Остановка сердечной деятельности часто возникает сразу

https://tпосле контакта с источником электричества и требует немедленных реанимационных мероприятий. Если остановка сердечной деятельности не

возникла, то вероятность возникновения аритмии в дальнейшем невысока.

У больных с электротравмой высока вероятность сочетанных повреждений вследствие падений или тетанических мышечных сокращений при ударе током, следовательно, необходима иммобилизация всех отделов позвоночника пострадавшего до исключения спинальной травмы (на основании рентгенограмм).

Инфузионная терапия

•Оценка потребности в инфузионной терапии у больных трудна вследствие сочетания умеренных повреждений кожи с тяжелыми травмами подлежащих тканей.

•Рекомендуемый диурез - 100 мл/ч (у взрослых). Если при этом темпе диуреза сохраняется массивная миоглобинурия, то на каждый литр

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

жидкости, вводимой внутривенно, необходимо вводить 50 мЭкв натрия гидрокарбоната в целях изменить pH мочи в щелочную сторону и предотвратить преципитацию миоглобина в канальцах нефронов. Если после массивной инфузи-онной нагрузки темп диуреза не достигает 100 мл/ч, в структуру терапии можно добавить осмотический диуретик

(маннитол - болюс в дозе 25,0 и 12,5 г на каждый литр жидкости, вводимой внутривенно, до полного выведения миоглобина), петлевые диуретики.

• Развитие ОПН, несмотря на инфузионную терапию, может потребовать проведения ЗПТ.

Ингаляционная травма

Ингаляционная травма - поражение дыхательных путей, легких и организма в целом при ингаляции продуктов горения во время пожара.

Ингаляционная травма может быть изолированной или сочетанной с ожогами кожи, значительно утяжеляя течение ожоговой болезни и ухудшая прогноз.

Патогенез ингаляционного поражения:

• нарушение цилиарной функции реснитчатого эпителия бронхов и бронхиол от воздействия копоти;

• повреждение сурфактанта альвеол легких с развитием микроателектазов;

• активация вазоактивных.медиаторов с выделением серотонина, гистамина, кининов, простагландина;

https://t• генерализованное повышение проницаемости сосудов легких;

me/medknigi

• интерстициальный ОЛ;

• альвеолярный ОЛ;

• ранние пневмонии;

• респираторный дистресс-синдром легких.

Критерии подозрения на ингаляционную травму

Анамнестические данные:

•время нахождения в очаге пожара;

•задымленность помещения;

•объем помещения (закрытое, полузакрытое, открытое пространство);

•материал горения (дерево, резина, пластмасса, зажигательные смеси);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• судьба других обожженных из очага пожара. Физикальные признаки:

• ожоги лица;

• налет копоти в носовых ходах и на языке;

Клиническая картина, критерии диагноза

• аускультативно выявляютme/medknigiсухие хрипы в легких.

Признаки ингаляционной травмы: сухой кашель, чувство першения в горле, выявление множественных сухих хрипов при аускультации. Однако данные симптомы неспецифичны и не позволяют достоверно поставить диагноз и оценить тяжесть ингаляционной травмы. Нарушение сознания пострадавшего свидетельствует в пользу отравления угарным газом и парами синильной кислоты.

Исследование крови пострадавшего на содержание карбоксигемоглобина может дать представление о тяжести отравления угарным газом:

• 10-20% - легкое отравление;

• 20-50% - отравление средней тяжести;

• более 50% - тяжелое отравление.

Однако выявление низких концентраций карбоксигемоглобина в крови не исключает отравления.угарным газом, поскольку значительное время,

прошедшее с момента травмы до исследования, а также ингаляции 100%

https://tкислорода на этапе, предшествующем анализу, могут привести к распаду значительной части карбоксигемоглобина.

Специфических лабораторных исследований, позволяющих подтвердить отравление парами синильной кислоты, не существует. В пользу отравления HCN свидетельствует тяжелый метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции буферными растворами.

При исследовании газового состава крови можно выявить гиперкапнию, вызванную обструкцией дыхательных путей, или гипоксемию, обусловленную паренхиматозным поражением легких.

Рентгенологические проявления ингаляционной травмы неспецифичны. При поражении токсическими продуктами паренхимы легких наблюдают картину, характерную для ОРДС.

Фибробронхоскопия - наиболее информативный метод. Как правило, при первичной фибробронхоскопии устанавливают лишь факт

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ингаляционной травмы (наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей), но не удается оценить тяжесть поражения слизистой оболочки. Косвенные признаки тяжелой ингаляционной травмы - атония стенок дыхательных путей, плотная фиксация копоти на стенках трахеи и бронхов.

ожоге дыхательных путей: катаральное, эрозивное, язвенное, некротическое.

Через 1-2 сут при фибробронхоскопииme/medknigiможно оценить тяжесть ее поражения. Выделяют четыре вида поражения (четыре степени тяжести) при

Тактика оказания помощи

Все пострадавшие с подозрением на ингаляционную травму независимо от тяжести клинических проявлений должны быть госпитализированы в ОРИТ для наблюдения в течение 24-48 ч независимо от выраженности дыхательных нарушений. При нарушении сознания больного необходимо исследование крови для определения содержания карбоксигемоглобина. Всем пациентам в течение первых 2 ч должны быть выполнены рентгенография легких, санационно-диагностическая фибробронхоскопия, анализ артериальной крови на содержание кислорода и углекислого газа, определение КОС. При обнаружении у пациента катарального или эрозивного поражения трахеобронхиального дерева в сочетании с отсутствием явлений ОДН и нарушений сознания показана инфузионная, антибактериальная и небулайзерная терапия в течение 24-48 ч. Выявление при бронхоскопии.язвенного и некротического поражения слизистой оболочки дыхательных путей может служить показанием к

профилактическому началу ИВЛ. https://tАбсолютные показания к ИВЛ:

• признаки дыхательной недостаточности;

• отсутствие сознания.

Показания к превентивной интубации трахеи и ИВЛ:

• ожоги кожи III степени более 40% п.т.;

• локализация ожогов III степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;

• угнетение сознания по шкале комы Глазго <8 баллов;

• острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с поражением гортани;

• поражение продуктами горения дыхательных путей III степени.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Инфузионная терапия

Необходимо выбирать минимально возможный объем жидкости, обеспечивающий диурез 0,5-1,0 мл/кг в час, а также проводить ежесуточный рентгенологический контроль для предотвращения гипергидратации и ОЛ.

Антибактериальнаяme/medknigiтерапия

Самое частое осложнение ингаляционной травмы, влияющее на тяжесть заболевания и летальность, - бронхопневмония. Необходимо ежедневное рентгенологическое исследование легких. Антибактериальную терапию целесообразно начинать с момента появления инфильтратов в легких и клинических признаков бронхопневмонии. Чаще всего пневмонии, встречающиеся при ингаляционной травме, вызваны грамположительными микроорганизмами. Грамотрицательная инфекция присоединяется обычно позже и является госпитальной. Целесообразно микробиологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярного смыва для выделения культуры микроорганизмов и определения чувствительности.

Небулайзерная терапия

Небулайзерную терапию необходимо начинать сразу после поступления пострадавшего в стационар. В некоторых случаях с помощью ингаляционной терапии удается купировать развивающуюся обструкцию дыхательных путей.

Используемая авторами.схема небулайзерной терапии включает м-

холиноблокатор, глюкокортикоид, предназначенный для ингаляционного

https://tвведения, и муколитик

• Ацетилцистеин по 200 мг 2-3 раза в сутки.

• Ипратропия бромид 0,025% раствор для ингаляций по 2 мл.

• Будесонид - суспензия для ингаляций 0,5 мг/мл по 2 мл.

• Амброксол - раствор для ингаляций 7,5 мг/мл по 2 мл.

Применение β-адреномиметиков и парентеральное применение глюкокортикоидов, как правило, неэффективно.

Респираторная поддержка при дыхательной недостаточности

ОДН развивается примерно в 30% случаев ингаляционной травмы, чаще всего отсроченно (до 12-36 ч), так как нарушение проходимости дыхательных путей связано прежде всего с развитием воспалительного отека, а не с бронхоспазмом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Интубацию трахеи целесообразно выполнять трубкой большого диаметра (≥7,5 мм) для обеспечения максимально удобной санации дыхательных путей, уменьшения вероятности обтурации трубки детритом и безопасности фибробронхоскопии.

Целесообразность трахеостомии остается предметом дискуссий. Аргументы в пользу трахеостомии: облегченная санация трахео-бронхиального дерева, исключение дополнительной травмы гортани, пораженной ожогом. Однако трахеостомия при ингаляционной травме сопряжена со значительно большим числом осложнений - разрывами и стенозами трахеи, что вызвано чрезвычайной ранимостью пораженной слизистой оболочки.

При начале ИВЛ и выборе оптимального режима необходимо определить выраженность обструктивных и паренхиматозных изменений у конкретного больного. Удобнее всего сделать это с помощью графического монитора респиратора. Целесообразно определение сопротивления дыхательных путей, соотношения paO2/FiO2 и скрытого PEEP (autoPEEP).

В основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ (American College of Chest Physicians' Consensus Conference Chest, 1993):

• Vt - 6-8 мл/кг;

• Pplat - менее 35 см вод.ст.;

Принципы ИВЛ при паренхиматозной легочной недостаточности, вызванной ингаляционной травмой, не отличаются от ИВЛ при ОРДС.

10.6. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ/РАЗДАВЛИВАНИЯ

Синдром длительного сдавления (Crush syndrome, Traumatic Rhabdomyolysis, Bywater's syndrome) - следствие травматического разрушения поперечно-полосатой мышечной ткани - рабдомиолиза. Деструкция миоцитов происходит из-за раздавливания мышечных массивов и ишемического мионекроза в результате длительного пережатия магистральных сосудов. Реперфузия зон механического повреждения ведет к эндогенной интоксикации - миоглобинемии, ацидозу, гиперкалиемии, а также гиповолемии и гемоконцентрации вследствие формирования третьего пространства. Накапливающиеся токсины относятся к веществам по преимуществу малой и средней молекулярной массы. Фильтрация

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

миоглобина в почечных клубочках приводит к внутриканальцевой обструкции и некрозу нефроцитов с развитием ОПН. Экстракорпоральные методы лечения могут быть жизнеспасающими при краш-синдроме.

Лабораторные исследования

Маркеры интоксикацииme/medknigi: миоглобин в крови и моче, сывороточный калий, креатинфосфокиназа, аланиновая и аспарагиновая транс-аминаза.

Лечение

При выборе тактики лечения необходимо учитывать:

• массивность повреждений мышечной массы;

• длительность компрессии;

• состояние гемодинамики.

Особенности ведения на догоспитальном этапе

• Базовый комплекс диагностических и лечебных мероприятий аналогичен ведению пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

• Координация со спасателями по извлечению пострадавших из завалов.

• Быстрая доставка в специализированные центры (максимальное применение авиационного транспорта).

• Защита дыхательных.путей от попадания пыли.

• Оптимальная оксигенация (нет необходимости проведения ингаляций

https://tвысокими концентрациями кислорода).

• Обеспечение температурного комфорта (согревание пострадавшего до нормотермии).

• Инфузионная терапия для устранения гиповолемии в максимально ранние сроки (с момента обнаружения пострадавших и начала их извлечения из завалов).

Подходы к инфузионной терапии

•Максимально раннее создание венозного доступа.

•Как можно более раннее назначение (в том числе при транспортировке) стартовой инфузии в объеме 1000-1500 мл/ч изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с 5% раствором натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната*) (в пропорции 3:1-2:1).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi