6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г
.pdfспособствует снижению частоты развития пневмонии (уровень рекомендаций В).
• Фильтры нельзя использовать у пациентов с высоким риском обструкции дыхательных путей вязким и/или кровянистым секретом.
Рекомендации по санации трахеобронхиального дерева
• Для санации трахеи - применять только одноразовые стерильные катетеры.
• Перед санацией трахеобронхиальногоme/medknigiдерева следует надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (уровень рекомендаций А).
• Для разжижения секрета - использовать стерильные растворы (уровень рекомендаций А).
• Следует применять закрытые аспирационные системы. Основное преимущество закрытых аспирационных систем - предотвращение контаминации внешней среды и рук персонала при разгерметизации дыхательного контура. Использование закрытых аспирационных систем целесообразно больным с тяжелой гипоксемией, нуждающимся в респираторной поддержке с PEEP более 10 см вод.ст., а также после проведения маневров рекрутирования альвеол (уровень рекомендаций В).
Профилактика пневмонии у больных без искусственной вентиляции легких
• Ранняя мобилизация., побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания
Профилактические мероприятия эффективны только при их комплексном применении. Профилактический комплекс, обязательный для выполнения во всех медицинских учреждениях вне зависимости от уровня их оснащенности, должен включать следующие компоненты.
•Адекватную антисептическую гигиену рук и применение перчаток.
•Использование одноразового расходного материала.
•Обработку ротовой полости антисептиками.
•Ограничительный подход к седативной терапии, отказ от миоре-лаксантов.
•Постоянную аспирацию из надманжеточного пространства при длительной ИВЛ.
•Обучение медицинского персонала и контроль соблюдения настоящих рекомендаций.https://t
11.6. АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Определения Ангиогенная инфекция - первичная инфекция кровотока, источник
которой находится в кровеносных сосудах или в полостях сердца. Лабораторным показателем ангиогенной инфекции считают бактериемию, а клиническим - сепсис. К ангиогенной инфекции относят инфекционный эндокардит, септический тромбофлебит и сепсис, обусловленный инфицированием сосудистых протезов, стентов, шунтов и других внутрисосудистых устройств.
Эпидемиология.me/medknigi
В практике отделений интенсивной терапии до 75% случаев анги-огенной инфекции связано с использованием сосудистых катетеров: артериальных, периферических венозных и, в первую очередь, катетеров в центральных венах. Далеко не всегда можно доказать связь бактериемии с установленным внутрисосудистым катетером, в связи с чем появилось новое понятие - Central Line-Associated Blood stream Inf ctions, которое объединило все случаи выявления бактериемии у пациентов с центральным катетером. В эту же группу попали и случаи инфекций кровотока, причиной которых катетер не являлся. Дальнейшее описание будет касаться именно катетерассоциированных инфекций кровотока (КАИК).
Риск возникновения КАИК частично определяется типом катетера и длительностью его использования (при сроках катетеризации до 7 дней развитие инфекции наблюдается у 5% больных, более 1 мес - у 36% больных). Связь сепсиса с инфицированным катетером составляет от 20 до
55%.
https://tслучаев внутрисосудистой системной инфекции связано с использованием ЦВК. Среди пациентов с ЦВК доля инфекций кровотока достоверно выше,
Отечественных данных о частоте развития ангиогенной инфекции, в том числе КАИК, в отделениях интенсивной терапии не существует. Большинство
чем у пациентов без катетеров. По данным Центра контроля и профилактики болезней США, средний уровень КАИК, связанных с ЦВК, в ОРИТ составляет 5,3 на 1000 катетеро-дней (сумма дней использования катетеров). Частота КАИК варьирует в различных по структуре и профилю отделениях и стационарах и составляет, по данным различных исследований, от 2,9 случая на 1000 дней катетеризации в специализированных ОРИТ, до 7,7 слу чая - у пациентов ОРИТ общего профиля. Ежегодно в США сумма катетеро-дней всех пациентов ОРИТ составляет 15 млн, регистрируется более 250 000 случаев КАИК в год, а связанная с ними смертность составляет от 12 до 35%.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Известно, что ежегодно в США у взрослого госпитализированного населения развивается до 10 000 случаев бактериемий, связанных с периферическими венозными катетерами и вызываемых S. aureus.
Этиология
патогенные микроорганизмы, сколько условно-патогенные и микроорганизмы-оппортунисты. Наиболее частые возбудители КАИК в ОРИТ - коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus. Они
Госпитальные условия способствуютme/medknigiтому, что в качестве патогенных агентов в стационарах выступают не только и не столько облигатно-
составляют соответственно 27 и 13-16% всех случаев КАИК. Более 42% изолятов Staphylococcus aureus, полученных от пациентов ОРИТ, характеризуются устойчивостью к оксациллину. За последние годы возросла доля энтерококков (с 8 до 12,5%) и появились штаммы, резистентные к ванкомицину. Грибы рода Candida служат причиной 9% случаев внутрибольничных инфекций кровотока. При этом растет доля
штаммов Candida, резистентных к широко используемым противогрибковым препаратам. До 20% изолятов С. albicans, полученных из крови госпитализированных больных, резистентны к флуконазолу. В половине случаев кандидозной инфекции кровотока возбудителями являются виды С. glabrata и С. krusei, которые преимущественно резистентны к флуконазолу.
Число случаев КАИК, вызванных грамотрицательными бактериями, составляет 14-19%.общего числа КАИК. При этом среди грамотрицательных возбудителей увеличился процент изолятов, полученных у пациентов ОРИТ.
https://tЭто повышение произошло за счет бактерий рода Enterobacteriaceae, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, в частности, за счет Klebsiella pneumoniae. Клиническое значение приобрели штаммы (P eudomonas aeruginosa, Acinetobacter bauman-nii, Klebsiella pneumoniae), продуцирующие карбапенемазы.
Патогенез
Инфицирование катетера может происходить тремя путями. Первый - миграция микроорганизмов с кожи через место входа катетера по наружной его поверхности в направлении дистального сегмента. Этот механизм наиболее актуален в первые 10 дней после установки катетера. В более поздние сроки приоритетным становится попадание микроорганизмов в кровоток через просвет катетера, при этом главными источниками инфекции служат контаминированные канюли катетера, инфузионные системы и, реже, растворы. Третий
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
путь - эндогенный, когда микроорганизмы, попадающие в кровоток из других источников, осаждаются на внутрисосудистом сегменте катетера. В этой ситуации катетер может стать вторичным источником бактериемии.
Патогенез КАИК основан на комплексном взаимодействии нескольких
пленка богата фибрином и фибронектином, к которым имеют сродство Staphylococcus aureus и Candida spp. Оба вида продуцируют
факторов. Катетер ведет себя как инородное тело, в ответ на внедрение которого организм хозяинаme/medknigiпродуцирует фибриновую пленку, покрывающую поверхность внутрисосудистого сегмента катетера. Эта
коагулазу, получая преимущество в тромбогенном процессе, происходящем на поверхности катетера, и плотно прикрепляясь к пленке. Коагулазонегативные стафилококки могут прикрепляться к фибро-нектину. Они продуцируют клейкое вещество - гликокаликс, который облегчает прикрепление и защищает от воздействия комплемента, фагоцитов и антибиотиков. Этот факт может объяснить, почему именно коагулазонегативный стафилококк доминирует при КАИК. Другие микроорганизмы, такие как Pseudo onas aeruginosa и Candida spp., могут синтезировать схожие вещества, особенно когда они растут на среде, богатой глюкозой. Прикрепившиеся микроорганизмы, размножаясь, формируют микроколонии, секретируют внеклеточный полисахаридный матрикс, формирующий архитектурную структуру биопленки. Увеличение массы биопленки и ее фрагментация приводят к попаданию микроорганизмов.в кровоток (планктонные формы), что клинически
проявляется бактериемией и симптомокомплексом сепсиса. https://tКлассификация
В настоящее время в мировой практике используют классификацию катетерассоциированных инфекций, разработанную Рекомендательным комитетом практического контроля госпитальных инфекций США.
• Колонизация катетера: рост более 15 КОЕ при полуколичественном методе микробиологического исследования или более 102 КОЕ - при количественном методе исследования дистально-го сегмента удаленного катетера при отсутствии сопутствующих клинических симптомов.
• Инфекция места установки катетера: эритема, болезненность, инфильтрат, нагноение в пределах 2 см вокруг наружного участка катетера, выделение гноя и появление лихорадки нередко сочетаются с бактериемией.
• Карманная инфекция: эритема и некроз кожи над резервуаром имплантируемого порта или гнойный экссудат в подкожном кармане, содержащем порт, могут сопровождаться бактериемией.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
• Туннельная инфекция: эритема, болезненность и инфильтрация тканей, окружающих катетер, выходящая за пределы 2 см от
места выхода катетера, распространяющаяся по ходу подкожного туннеля, может сопровождаться бактериемией.
• КАИК: выделение одного и того же микроорганизма (то есть один и тот же вид и антибиотикограммаme/medknigi) при полуколичественном или количественном методе исследования сегмента удаленного катетера и периферической крови у пациента с сопутствующими симптомами инфекции кровотока и при отсутствии другого источника инфекции; при отсутствии лабораторного подтверждения снижение температуры тела после удаления катетера может быть косвенным доказательством КАИК.
• Инфекция кровотока, связанная с инфузионными средами (редкий вариант инфекции, возникающий при внутривенном введении через катетер контаминированных инфузионных растворов или компонентов крови, определяется выделением одного и того же микроорганизма из инфузата и в гемокультуре из периферической вены при отсутствии другого источника инфекции).
К осложнениям КАИК относят инфекционный эндокардит, остеомиелит, септический артрит, метастатические гнойные отсевы другой локализации.
Расчет относительных показателей
Учитывая разные.сроки использования катетеров, оценку и сравнение частоты различных вариантов катетер-ассоциированной инфекции проводят
https://tне только по количеству случаев на 100 функционировавших ЦВК (%), но и по числу случаев на 1000 катетеро-дней (сумма дней использования
катетеров).
Относительные показатели выражают частоту возникновения случаев КАИК среди пациентов, имеющих риск ее возникновения. Инцидентность представляет собой количество впервые возникших случаев КАИК в определенной группе пациентов (пациентов ОРИТ с ЦВК) за установленный период времени (месяц, квартал, год).
Показатель инцидентности (И) может быть рассчитан на 100 пациентов:
И = (число новых случаев КАИК в отчетный период времени ÷ численность пациентов ОРИТ в тот же период1) × 100.
Показатель инцидентности может быть рассчитан на 1000 катете-ро-дней:
И = (число новых случаев КАИК в отчетный период времени ÷ число катетеро-дней всех пациентов ОРИТ с ЦВК в этот же период) × 1000.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
1 Это количество пациентов, находившихся в ОРИТ в отчетный период времени, например, выбывшие в течение месяца больные.
Диагностика
Диагноз КАИК устанавливают на основании клинических и
болезненность, гиперемию, инфильтрацию, некроз кожи, выделение гноя в зоне выхода катетера, подкожного туннеля или имплантированного порта, а также болезненность и уплотнение по ходу вены (флебит). Общие
микробиологических тестовme/medknigi. Клинические симптомы катетер-ассоции- рованной инфекции подразделяют на местные и общие. К местным относят
проявления КАИК характеризуются сим-птомокомплексом сепсиса. Клиническая картина КАИК зависит от степени колонизации катетера и характера микрофлоры и варьирует от субфебрильной лихорадки и легких ознобов после введения препаратов через катетер до сепсиса и септического шока. Грибковая КАИК отличается длительным течением с высокой лихорадкой.
Для диагностики КАИК недостаточно только клинических данных из-за низкой специфичности наиболее чувствительных симптомов (таких как лихорадка, озноб) или низкой чувствительности специфических симптомов (например, воспаления или нагноения в зоне катетера). Именно поэтому появление у больного симптомов системной инфекции при наличии сосудистого катетера в течение 72 ч и более и отсутствии других очагов инфекции должно.расцениваться как вероятная КАИК. Выделение из гемокультур, полученных при пункции периферической вены,
коагулазонегативных стафилококков, Staphylococcus aureus или Candida spp. https://tповышает вероятность диагноза КАИК. Для дальнейшей более точной
диагностики необходимо выполнить количественные микробиологические исследования.
Наиболее точным методом является количественный посев дис-тального сегмента катетера. Методы исследования дистального сегмента катетера требуют его извлечения и не должны использоваться без одновременного взятия периферической крови на посев путем венепункции. По некоторым оценкам, в ходе обследования по поводу возникшей лихорадки от 75 до 85% катетеров удаляют без необходимости. Во избежание ненужного удаления сосудистого катетера можно воспользоваться другими методами, позволяющими установить диагноз. Поскольку удаление имплантированного катетера часто вызывает существенные затруднения, важно отличать КАИК от контаминации и колонизации кожи или от других инфекций.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
При удалении катетера выполняют полуколичественное или количественное микробиологическое исследование дистального (внутри-сосудистого) сегмента катетера. В асептических условиях после обработки кожи в зоне катетера последовательно раствором антисептика и 70% раствором этилового спирта катетер извлекают, дистальный его конец длиной 5-6 см
кровяного агара. Рост более 15 КОЕ свидетельствует о колонизации катетера и высокой вероят ности КАИК. Рост менее 15 КОЕ необходимо расценивать как контаминацию катетера с низкой вероятностью того, что он послужил
срезают стерильными ножницамиme/medknigiи помещают в транспортную среду. При полуколичественном анализе сегмент катетера прокатывают по поверхности
источником системной инфекции (чувствительность метода - ~60%). Этот метод позволяет выявить наружную колонизацию катетера и более информативен при продолжительности катетеризации до 2 нед, когда наружный путь инфицирования более вероятен. При количественном анализе сегмент удаленного катетера обрабатывают различными способами (струйным промыванием просвета, взбалтыванием или ультразвуковым воздействием), позволяющими смыть в жидкую питательную среду микроорганизмы не только с наружной поверхности, но и из просвета катетера. После разведения полученный смыв высевают на кровяной агар и инкубируют. Диагностически значимым считается рост более 102 КОЕ. В сочетании с одновременно выполненным посевом крови из периферической вены результаты бактериологического исследования трактуются следующим.образом. При клинических симптомах системной инфекции, выделении из гемо-культуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов и колонизации катетера
https://tпоследний считается источником бактериемии. При выделении из гемокультуры, полученной при пункции периферической вены, микроорганизмов и контаминации катетера (<15 КОЕ при полуколичественном или <102 КОЕ при количественном методе посева) последний контаминирован, скорее всего, из кровотока и не служит источником бактериемии. При отсутствии роста в гемокультуре и доказанной колонизации катетера (>15 КОЕ при полуколичественном и >102 КОЕ при количественном методе) бактериемия, источником которой служит катетер, носит интермит-тирующий характер.
Для тех случаев, когда удаление катетера невозможно или нежелательно, предложены количественные методы, не требующие удаления катетера. Одновременно берут равные объемы крови из катетера и периферической вены, затем высевают на кровяной агар и инкубируют в течение 24-48 ч, после чего подсчитывают количество колоний. При пятикратном (и более) превышении числа колоний в посеве из катетера над числом колоний,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
высеянных из периферической вены, КАИК считается доказанной. Современные автоматические диагностические системы позволяют выполнять аналогичный количественный тест, сравнивая время положительного ответа в гемокультурах, одновременно полученных из ЦВК и периферической вены. Появление роста одного и того же
91%, специфичность - 94%).
микроорганизма в пробеme/medknigiиз ЦВК раньше, чем в периферической крови, с разницей более 120 мин, свидетельствует о КАИК (чувствительность метода -
При подозрении на инфекцию, связанную с нахождением катетера в легочной артерии, необходимо выполнить бактериологическое исследование внутрисосудистого сегмента интродьюсера, так как он подвержен инфицированию значительно чаще, чем сегмент катетера, находящийся в легочной артерии.
Инфицированный периферический венозный катетер удаляют с обязательным последующим полуколичественным микробиологическим исследованием. Одновременно необходимо произвести посев крови из интактной периферической вены до начала лечения антибиотиками. При местной инфекции необходимо произвести посев экссудата из места выхода катетера для исследования мазка по Граму и посева на питательные среды.
Исследование гемокультуры из катетера или посев сегмента удаленного катетера следует .выполнять только при подозрении на КАИК. При этом целесообразно выполнение количественных или полуколичественных
исследований, в то время как качественные посевы не рекомендуются в https://tсвязи с их малой информативностью. Для выявления бактериемии должны
быть исследованы две культуры крови: одна из цВк, другая из периферической вены. Если культура выделена из крови, взятой только из катетера, сложно установить, имеют ли место обсеменение катетера, колонизация катетера или бактериемия. Однако отрицательный результат посева крови из катетера с высокой степенью вероятности свидетельствует об отсутствии инфекции, связанной с установленным катетером. Если посев с сегмента удаленного катетера или гемокультура, собранная из катетера, отрицательны, необходимо продолжать поиск другого источника инфекции.
Сохранение лихорадки и бактериемии после удаления катетера и начала антибиотикотерапии указывает на высокую вероятность развития осложнений.
Сочетание симптомов системного воспаления и признаков венозной недостаточности или болей по ходу катетеризированной вены
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
свидетельствует о развитии септического тромбофлебита, подтвердить который можно УЗИ (дуплексным сканированием), флебографией или КТ с контрастированием сосудов. При выделении в гемокультурах S.
aureus или Candida spp. необходимо выполнить чреспищеводную или трансторакальную ЭхоКГ для оценки состояния створок митрального
септический артрит) диагностируют на основании локальных клинических симптомов и подтверждают рентгенологическими методами.
клапана, выявления типичныхme/medknigiдля септического эндокардита вегетаций. Метастатические гнойные отсевы другой локализации (остеомиелит,
Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока
При выборе средств лечения КАИК необходимо учитывать ряд обстоятельств: тяжесть клинических проявлений инфекции (субфебрильная лихорадка, фебрильная лихорадка, тяжелый сепсис, септический шок), характер возбудителя, наличие местного воспаления в зоне ЦВК (инфильтрат, гной, боль и др.), потребность в ЦВК и возможность альтернативного венозного доступа, тип ЦВК (удаляемый нетуннельный, туннельный, имплантированный порт). Лечение КАИК включает ряд мероприятий.
Место катетеризации должно быть тщательно осмотрено. Если обнаружено выделение гноя или другие признаки воспаления, катетер необходимо удалить. При отсутствии признаков местного воспаления.и легкой или средней тяжести инфекции удаляемый (нетуннельный) катетер целесообразно заменить по металлическому
проводнику. Эта методика уменьшает число осложнений, связанных с https://tкатетеризацией, и безопасна в условиях начатой терапии антибиотиками.
Если доказана колонизация удаленного катетера или КАИК, то новый катетер, установленный при замене по проводнику, должен быть удален. У больных с септическим шоком без другого источника инфекции катетер удаляют, а новый катетер устанавливают другим доступом. Туннельный ЦВК или имплантированный порт удаляют в случае туннельной или карманной инфекции. При отсутствии признаков местного воспаления и неосложненной КАИК может быть предпринята попытка санации туннельного ЦВК или имплантированного порта антибиотиками без удаления. Если характер выделенного патогена (резистентные штаммы бактерий или грибы) и тяжесть состояния больного (септический шок, полиорганная дисфункция) не позволяют провести санацию катетера системным и местным применением антибиотиков или инфекция персистирует, несмотря на лечение, катетер необходимо удалить.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Назначение антибиотиков. При тяжелой инфекции (тяжелом сепсисе, септическом шоке) или снижении иммунитета (нейтро-пении, приеме глюкокортикоидов, уремии, диабете и др.) незамедлительно начинают эмпирическую антибиотическую терапию, которую корректируют после
получения данных микробиологических анализов. Для эмпирического лечения используют препаратыme/medknigi, эффективные в отношении Staphylococcus
epidermidis или S. aureus: ванкомицин, линезолид или даптомицин. Больным с факторами риска грамотрицательной инфекции должны быть добавлены антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов: цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы или пиперациллин/тазобактам.
При среднетяжелой или легкой инфекции лечение антибиотиками должно быть предусмотрено, однако при исчезновении симптомов инфекции после удаления ЦВК и выделении кагулазонегативного стафилококка антибиотикотерапия не обязательна.
Лечение осложнений. Патогенетическая связь коагуляционных и инфекционных процессов нередко приводит к тромбозу катетеризированной центральной вены. В этом случае лечение антибиотиками дополняют гепарином натрия (Гепарином*).
Хирургическое лечение. Лечение септического тромбофлебита включает обязательное удаление катетера, вскрытие и дренирование или иссечение инфицированной. периферической вены. Хирургическая
санация может быть показана при подкожной флегмоне, гнойном артрите, https://tостеомиелите и септических отсевах другой локализации.
Антибиотическая терапия. Выбор препарата и путь введения антибиотика определяются свойствами выделенного микроорганизма, тяжестью клинических проявлений инфекции, конструкцией ЦВК. Используются три пути введения антибиотиков.
• Системная терапия путем внутривенного введения - используется на первом этапе и при тяжелом клиническом течении инфекции.
• Прием антибиотиков внутрь - целесообразен при стабилизации состояния больного и необходимости продолжения системного лечения антибиотиками.
• Антибиотический «замок» (по аналогии с гепариновым «замком») - введение малых объемов (в соответствии с объемом просвета ЦВК) растворов антибиотиков в высоких концентрациях в просвет ЦВК с последующей экспозицией в течение нескольких часов (например, 8-12 ч в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi