6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

•По умолчанию для всех больных в критическом состоянии показанием к переливанию эритроцитов служит концентрация гемоглобина 70 г/л или ниже с целевым уровнем в диапазоне 70-90 г/л, если сопутствующие заболевания или остро возникшие состояния не требуют изменения клинических решений (уровень доказательности 1В).

•Триггер к переливанию не должен превышать 90 г/л у наиболее тяжелых больных (уровень доказательности 1В).

Альтернативы переливанию эритроцитов

•Эритропоэтин не должен использоваться для лечения анемии у больных в критическом состоянии, пока дополнительные данные по безопасности и эффективности недоступны (уровень доказательности 1В).

•При отсутствии четких доказательств дефицита железа рутинное назначение препаратов железа не рекомендуется больным в критическом состоянии (уровень доказательности 2D).

Методы снижения ятрогенной кровопотери при взятии крови для анализов

•Внедрение контейнеров с консервантами для сохранения проб крови для анализов (уменьшение кратности забора крови) (уровень доказательности

1С).

•Использование .педиатрических пробирок для забора крови (уровень доказательности 2С) me/medknigi

https://tтрансфузией эритроцитов в интенсивной терапии

• До трансфузии необходимо клиническое обследование для выявления сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск трансфузионноассоциированной перегрузки кровообращения

(сердечная недостаточность, почечная недостаточность, гипоаль-буминемия, гипергидратация) (уровень доказательности 1D).

•Контроль за скоростью переливания крови, балансом жидкости и использование по показаниям мочегонных препаратов (например, фуросемида) могут уменьшить риск трансфузионно-ассоциированной перегрузки кровообращения (уровень доказательности 1D).

•При появлении или нарастании одышки, гипоксии и двусторонних легочных инфильтратов во время или в течение 6 ч после переливания пациент должен быть тщательно оценен на предмет острого

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

трансфузионного повреждения легких и обеспечен необходимым комплексом интенсивной терапии и мониторинга (уровень доказательности

1D).

• Любые неблагоприятные события или реакции, связанные с трансфузией, должны быть надлежащим образом исследованы и проанализированы с участием реаниматолога, трансфузиолога, врача-лаборанта (уровень доказательности 1D).

Переливание эритроцитовme/medknigiв неврологической интенсивной

Длительность хранения консервированных донорских эритроцитов

• Доказательная база недостаточна для утверждения необходимости использования свежей крови (<7 сут хранения) у критически больных пациентов (уровень доказательности 2В).

Пациенты с тяжелым сепсисом

• В начале интенсивной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом, если есть доказательства неадекватной доставки кислорода, целесообразно

переливание эритроцитов до целевой концентрации гемоглобина 90-100 г/л (уровень доказательности 2С).

• На поздних стадиях тяжелого сепсиса следует придерживаться консервативного подхода к переливанию эритроцитов до целевого

показателя гемоглобина 70-90 г/л (уровень доказательности 1В). .

терапии Травматическое повреждение мозга

•У пациентов с ЧМТ целевое значение гемоглобина - 70-90 г/л (уровень доказательности 2D).

•У пациентов с ЧМТ и признаками церебральной ишемии целевой показатель гемоглобина должен быть более 90 г/л (уровень доказательности

2D).

https://tСубарахноидальное кровоизлияние

• У больных с САК целевой гемоглобин должен быть 80-100 г/л (уровень доказательности 2D).

Ишемический инсульт

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• У пациентов с острым ишемическим инсультом в отделении интенсивной терапии гемоглобин следует поддерживать на уровне выше 90 г/л (уровень доказательности 2D).

Переливание эритроцитов пациентам с ишемической болезнью

100 г/л имеет неопределенное преимущество (уровень доказательности 2B).

• У пациентов, страдающих острым коронарным синдромом, концентрация гемоглобина должна поддерживаться на уровне более 80-90 г/л (уровень доказательности 2С).

Отлучение от респиратора

• Трансфузия эритроцитов не должна использоваться в качестве стратегии содействия отлучению от ИВЛ, когда гемоглобин более 70 г/л (уровень доказательности 2С).

Рассчитывают дозу эритроцитов исходя из массы тела - 1 доза на 45-50 кг массы тела. Обычно у взрослых при отсутствии кровотечения 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Скорость переливания при угрозе развития циркуляторной перегрузки не должна превышать 1-2 мл/кг массы тела в час.

В гематологической.клинике цитомегаловирус-серонегативные реципиенты

https://tпосле трансплантации аллогенного костного мозга или гемопоэтических клеток периферической крови должны получать эритроциты от

цитомегаловирус-серонегативных доноров.

Снижает риск передачи вирусных инфекций при переливании компонентов крови больным, получающим цитостатическую терапию по поводу опухолевых заболеваний системы крови, удаление лейкоцитов с помощью отмывания, фильтрации через специальные лейкофильтры.

Редким, но очень тяжелым осложнением трансфузионной терапии компонентами крови у иммуносупрессивных больных является развитие реакции «трансплантат против хозяина», обусловленной наличием в донорских компонентах крови Т-лимфоцитов. Именно поэтому при переливании иммуносупрессивным больным компоненты крови предварительно облучают.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

У пациентов с хронической анемией критерием достаточности дозы переливаемых эритроцитов является исчезновение симптомов гипоксии и ишемии, а также прирост уровня гемоглобина.

8.2. ПОЛИЦИТЕМИЯ

Тромбоцитопенией следует считать снижение количества тромбоцитов ниже нормального уровня (<150×109/л).

Этиология и патогенез

Причины тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости:

• недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - аме-

гакариоцитарная тромбоцитопения (анемия Фанкони, лейкозы, гематосаркомы, апластическая анемия, лучевая или цитостатическая миелодепрессия, острая лучевая болезнь, ТКМ, метаболические нарушения, обусловленные уремией, дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты);

• повышенное потребление тромбоцитов - ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции, сепсис, массивная кровопотеря («тромбоцито-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пения смыва»), дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, операции с использованием аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки). При этих обстоятельствах тромбоцитопения осложняется нарушением функциональных свойств тромбоцитов, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

толитические заболевания, когда количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным. Наблюдается при лимфопролиферативных заболеваниях, инфекциях (синдроме приобретенного иммунодефицита, вирусе Эпстайна-Барр, малярии),

• повышенное разрушениеme/medknigiтромбоцитов - иммунные тромбоци-

тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Мошковица), идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), спленомегалии различной этиологии, в частности при синдроме Фелти. Иммунный механизм разрушения тромбоцитов лежит в основе гепарининду-цированной тромбоцитопении.

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, то есть при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Риск спонтанной кровоточивости не связан напрямую с количеством тромбоцитов, однако.ее развитие становится вероятным при снижении уровня тромбоцитов ниже 80×109/л и значительно повышается при уровне тромбоцитов ниже 10-20×109/л.

https://tПрепараты, способные вызвать тромбоцитопению вследствие:

• угнетения мегакариоцитопоэза - противосудорожные, эстрогены, этанол, тиазидные диуретики;

• повышения деструкции периферических тромбоцитов - амфо-терицин В, противосудорожные, антигипертензивные, сульфона-миды, гепарин натрия (Гепарин*), прокаинамид, психотропные;

• ингибиции функции тромбоцитов (адгезии и агрегации) - кло-пидогрел, некоторые антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), ацетилсалициловая кислота, гепарин натрия, нитроглицерин, натрия нитропруссид, ГЭК, НПВС.

Клиническая картина

• Петехии на коже голеней, сгибательных поверхностях предплечья, небольшие экхимозы на слизистых оболочках.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Геморрагии на глазном дне у пациента с тромбоцитопенией - очень тревожный симптом, свидетельствующий об угрозе развития кровоизлияния в мозг или ЖКК.

• Локальные кровотечения (носовое, маточное, желудочно-кишечное)

спонтанного характера наблюдаются, как правило, при тромбоцитопении тяжелой степени (<20×10me/medknigi9/л).

Диагностика

При немотивированных локальных кровотечениях (носовых, длительных обильных меноррагиях) для дифференциальной диагностики необходим подсчет количества тромбоцитов в периферической

крови. Повторный анализ периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания, длительность кровотечения), ТЭГ, стернальная пункция и трепанобио-псия могут потребоваться для установления генеза тромбоцитопении (опухоль системы крови, метастаз в костный мозг, иммунный конфликт, медикаментозная депрессия тромбоцитопоэза).

Лечение

Переливание тромбоцитного концентрата (ТК) в целях заместительной терапии тромбоцитопенической спонтанной кровоточивости или локального кровотечения - обязательное условие программы интенсивной терапии опухолей.системы крови, апластической анемии, трансплантации костного мозга. Под защитой переливаний донорских тромбоцитов проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении, выполняют полостные операции (лапаротомию, спленэктомию). Переливание тромбоцитов используется в комплексе мероприятий в терапии массивной кровопотери, острого ДВС-синдрома, при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением.

•Одна доза (ЕД) ТК - 55-75×109 тромбоцитов в объеме 60-70 мл плазмы донора, полученных из одной дозы (450 мл) консервированной донорской крови. Переливание такого количества тромбоцитов должно увеличивать их количество в русле крови взрослого реципиента с площадью поверхности тела 1,8м2 примерно на 5-10×109/л при отсутствии у него кровотечения.

•При глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением или инфекцией, терапевтической дозой ТК

является переливание не менее 50-70×109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 250-300×109 на 1 м2 поверхности тела. Следовательно,https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

взрослым реципиентам для достижения гемостаза необходимо переливание не менее 300-500×109тромбоцитов.

• Для детей терапевтической дозой ТК считается 0,1 ЕД/кг массы тела или 5 мл/кг массы тела.

При опухолях системы крови, апластической анемии и других гематологических заболеваниях неиммунной этиологии, при которых тромбоцитопеническая кровоточивость является правилом, переливание ТК является сегодня обязательным атрибутом лечения.

• Тромбоцитопения до 10×109/л в большинстве случаев сопровождается клиническими проявлениями: появляются спонтанные

петехиальные высыпания и синяковость на коже нижних конечностей, кровоточивость слизистой оболочки полости рта и носа. Переливание ТК в таких состояниях необходимо.

• При появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь) переливание ТК в терапевтической дозе - экстренное, жизненно необходимое мероприятие.

• При уровне тромбоцитов.20-30×109/л и наличии у больного сепсиса, агранулоцитоза, нарушений гемостаза, обусловленных функциональной

https://tнедостаточностью печени (нарушением синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови), также показано переливание ТК.

• При уровне тромбоцитов более 50×109/л, при условии отсутствия спонтанной кровоточивости и нормальной длительности кровотечения (2-6 мин), показаний к переливанию ТК нет. В то же время необходимо проводить профилактические переливания ТК, например, у больных острым промиелоцитарным лейкозом, для предупреждения кровоизлияния в мозг. При гиперспленизме значительно возрастает секвестрация циркулирующих тромбоцитов в паренхиме селезенки, глубина тромбоцитопении нередко становится критической. Риск развития кровотечений, особенно при портальной гипертензии, требует экстренного переливания ТК, посттрансфузионный прирост тромбоцитов при этом может быть невысоким. При необходимости спленэктомии в подобных условиях возможно переливание 3 ЕД ТК каждые 4 ч для поддержания уровня тромбоцитов выше 40×109/л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Кроме спленомегалии, повышенная секвестрация тромбоцитов может наблюдаться прикавернозных гемангиомах (синдроме Казабаха-

Мерритта) как проявление локального ДВС-синдрома. Оперативное лечение кавернозных гемангиом проводят «под прикрытием» переливаний

ТК.

При наследственнойme/medknigiтромбоцитопатии (тромбастении Гланцмана),

когда при умеренном снижении количества тромбоцитов резко нарушены их адгезия и агрегация, в первую очередь назначают десмопрессин, антифибринолитики, эстрогены. При локальном кровотечении высокоэффективно применение рекомбинантного F VIIa. Местно применяют фибриновую губку или клей. К переливанию ТК прибегают только при активном, некупируемом кровотечении.

При заболеваниях, вызванных нарушениями в мембране тромбоцитов (типичный пример - синдром Бернара-Сулье), фармакотерапия (десмопрессин) и переливание криопреципитата купируют кровоточивость. Переливание ТК используют у этих пациентов только в экстремальных ситуациях.

При медикаментозном характере тромбоцитопении и/или выраженном нарушении функции тромбоцитов лекарственного гене-за, осложнившемся кровотечением, переливание ТК также предпринимают по витальным показаниям.

Для уремии, обусловленной. хронической почечной недостаточностью,

https://tхарактерно как нарушение функции тромбоцитов, так и снижение их количества вследствие развития хронического ДВС-синдрома. Переливание

ТК резервируют у подобных пациентов для терапии активных кровотечений. В большинстве случаев эффективно назначение криопреципитата, СЗП, эритропоэтина, рекомбинантного FVIIa.

При аортокоронарном шунтировании с использованием аппарата искусственного кровообращения могут развиться тромбоцитопения вследствие потребления тромбоцитов, их дилюции и нарушения функции (гиперфибринолиз, травма тромбоцитов в аппарате искусственного кровообращения). Геморрагические осложнения после аортоко-ронарного шунтирования могут наблюдаться в течение нескольких часов или дней и потребовать переливания ТК. Цель трансфузии - поддержание количества тромбоцитов в русле крови реципиента выше 50×109/л, что особенно важно в первые 1-2 ч после окончания операции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Переливание ТК при тромбоцитопениях иммунного генеза не показано, так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела быстро лизируют донорские тромбоциты. В крайне редких случаях (острых локальных некупируемых кровотечениях) назначают переливание ТК на фоне терапии глюкокортикоидами.

При тромбоцитопатиях переливание ТК показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, в родах. Переливание ТК с профилактической целью у этой категории больных не рекомендовано из-за возможного быстрого развития аллоиммуни-зации с последующей рефрактерностью к переливанию ТК в критических ситуациях.

Конкретные показания к назначению ТК устанавливают на основании динамики клинической картины после выяснения причин тромбоцитопении, степени ее выраженности, локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции. Например, выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии не требует повышения количества тромбоцитов более

20×109/л.

Поясничная пункция, катетеризация центральной вены, эпиду-ральная анестезия, трансбронхиальная биопсия, фибробронхоскопия с лаважем, лапароскопическая биопсия печени требуют обеспечения уровня тромбоцитов выше 50×109/л.

При выполнении абдоминальных, офтальмологических и нейрохирургических операций у гематологических больных с тромбоцитопенией уровень тромбоцитов должен быть повышен до

Клинические критерии - прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых оболочках. Достигнутый гемостаз - важнейший критерий эффектив-

ности и адекватности дозы ТК, хотя при этом зачастую не происходит рассчитанного и ожидаемого увеличения количества тромбоцитов в русле крови реципиента.

Лабораторные признаки - увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через 10-60 мин после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60×109/л). Через 24 ч при положительном результате их количество должно превышать

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

критический уровень 20×109/л или во всяком случае быть выше исходного предтрансфузионного количества.

Посттрансфузионный прирост количества тромбоцитов у

переливания, от общего количества перелитых тромбоцитов. При хорошем результате трансфузии в русле крови остается 66% перелитых клеток у негематологических больных и 100% - у спленэктомированных больных. При исходной глубокой тромбоцитопении доля донорских тромбоцитов не превышает 50%, снижение менее 50% говорит о наличии рефрактерности.

Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний ТК.

Время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 дня, особенно при выраженном геморрагическом синдроме на коже или при наличии признаков инфекции. При профилактическом назначении переливаний ТК прирост количества циркулирующих тромбоцитов может наблюдаться до 7 дней. Этот показатель позволяет оценивать не только эффективность терапии тромбоцитами, но.и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

https://tРеально никогда не наблюдается 100% ожидаемого прироста числа

• Причины неиммунного характера, влияющие на снижение посттрансфузионного уровня: спленомегалия, инфекционные осложнения (сепсис), сопровождающиеся гипертермией, ДВС-синдром, массивное локальное кровотечение (особенно желудочно-кишечное или маточное), терапия амфотерицином В, лучевая терапия, острый респираторный дистресс-синдром, беременность и веноокклюзионная болезнь.

• Иммунные причины деструкции донорских тромбоцитов: наличие или появление антител к антигенам тромбоцитов и/или лейкоцитов донора (аллоиммунизация) или аутоиммунный характер заболевания, вызвавшего тромбоцитопению.

В этих не столь редких клинических ситуациях потребность в переливании терапевтически эффективного количества тромбоцитов воз-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi