6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• Симптом Клойбера (чаши Клойбера) - при вертикальном положении больного видны горизонтальные уровни жидкости с куполообразными просветлениями над ними (в виде перевернутых вверх дном чаш). При странгуляционной непроходимости их иногда видят уже через 1 ч, а при обтурационной - через 3-5 ч с момента заболевания. Количество чаш

различное, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

• Кишечные аркады возникают при раздувании газами тонкой кишки, в их нижних коленах видны горизонтальные уровни жидкости.

• Симптом перистости - поперечная исчерченность в виде растянутой пружины, встречается при высокой кишечной непроходимости. Возникновение симптома связано с анатомическими особенностями слизистой оболочки тощей кишки, образующей высокие циркулярные складки.

Контрастное исследование органов ЖКТ применяют при затруднениях в диагностике.

Комплексное УЗИ: обычная визуализация органов брюшной полости, УЗИ кишечника (диаметр просвета, толщина стенки, перистальтика кишечника, его содержимое) и допплеровское исследование кровотока в стенке кишки.

Измерение ВБД.- возможны способы его регистрации через мочевой

пузырь или желудок, в последнем случае исследование комбинируют с pH-

me/medknigi

https://tметрией. Метод позволяет правильно оценить уровень внутрибрюшной гипертензии, подобрать оптимальную тактику предоперационного лечения,

своевременно провести декомпрессионную лапаротомию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологическими состояниями:

• острым аппендицитом;

• прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;

• острым холециститом;

• панкреатитом;

• почечной коликой;

• пневмонией;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• инфарктом миокарда.

Лечение

В зависимости от вида кишечной непроходимости возможно как консервативное, так и хирургическое лечение (в подавляющем большинстве

Показания к срочной операции (выполненной в течение 2 ч с момента госпитализации):

случаев механической непроходимости). Больных оперируют после предоперационной подготовкиme/medknigiпродолжительностью не более 3 ч, при странгуляционной острой кишечной непроходимости не более 2 ч.

• клинические признаки интоксикации и гиповолемии;

• непроходимость с признаками перитонита;

• странгуляционная форма острой кишечной непроходимости (на основании клинической картины).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка направлена на коррекцию волеми-ческих, электролитных, метаболических расстройств, нормализацию КОС, декомпрессию органов ЖКТ с аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Использование слабительных и средств, активизирующих перистальтику, при неликвидированной.кишечной непроходимости противопоказано.

Интраоперационный период https://tПри ВБД более 25 мм рт.ст. в целях декомпрессии органов ЖКТ и

проведения энтеральной терапии в тонкую кишку устанавливают двухканальный полифункциональный назогастроинтестинальный зонд.

Во время анестезиологического пособия инфузионную терапию, направленную на коррекцию вышеуказанных нарушений, продолжают.

Послеоперационное ведение больных

Особенности послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости: СКН, волемические, метаболические, электролитные расстройства, тяжелая интоксикация, нарушения КОС. Комплексную интенсивную терапию, направленную на устранение указанных синдромов, начинают в предоперационном периоде, проводят во время операции и продолжают после.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Инфузионная терапия. Рациональное ее проведение позволяет в кратчайшие сроки устранить волемические нарушения, расстройства электролитного баланса и КОС. Скорейшая и адекватная коррекция водноэлектролитных расстройств способствует восстановлению функций кишечника.

Антибактериальная терапия показана всем больным в послеоперационном периоде, поскольку перитонит - частое осложнение острой кишечной непроходимости. Лечение абдоминальных инфек-

ций предполагает сочетание антибактериальных препаратов с различным спектром активности. Наиболее часто используют комбинации: цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол, цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол.

Антикоагулянтная терапия необходима для предотвращения последствий сосудистых нарушений и профилактики тромбоэмболических осложнений, под контролем коагулограммы применяют обычный или НМГ.

Послеоперационное обезболивание. В стандарт послеоперационной интенсивной терапии входит продленная эпидуральная анальгезия, которая

последних следует учитывать их неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку органов ЖКТ;

• при сильном - используют истинные наркотические средства.

Нутритивная поддержка

•В раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать парентеральное питание: в состав инфузионной терапии включают 10% растворы аминокислот (~1000 мл/сут), 20% раствор декстрозы (Глюкозы*) (до 1200 мл/сут), 20% раствор жировых эмульсий (500 мл/сут); предпочтительно использование комплексных препаратов.

•По мере восстановления переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (с 2-3-х суток) постепенно переходят на внутрикишечное введение полуэлементных питательных смесей: начинают с 10% и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

постепенно увеличивают концентрацию и пищевую ценность. На 5-6-е сутки больного переводят на энте-ральное зондовое питание 20% стандартными питательными смесями.

Для стимуляции моторной функции кишечника возможно использование:

• прокинетиков (метоклопрамида, домперидона), однако следует учитывать, что они действуют в основномme/medknigiна верхние отделы ЖКТ;

• антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфата, дистигмина бромида) - с осторожностью, так как они усиливают моторную активность кишечника на фоне истощения его резервов;

• электростимуляции с помощью диадинамических токов;

• паранефральной новокаиновой блокады;

• сеансов гипербарической оксигенации.

5.13. ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН

Токсический мегаколон - общий термин, обозначающий дилатацию толстой кишки в сочетании с клиническими проявлениями токсического состояния при тяжелом течении колита.

Клиническая картина

• Метеоризм.

• Напряжение мышц.передней брюшной стенки.

• Отсутствие перистальтики https://tОсновные симптомы интоксикации:

• лихорадка более 38,6 °C;

• тахикардия более 120 в минуту;

• лейкоцитоз более 10,5×109/л;

• анемия.

Дополнительные признаки:

• дефицит жидкости;

• спутанность сознания;

• электролитные нарушения;

•снижение АД;

•гипоальбуминемия.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Этиология

•Обострение хронического воспалительного заболевания кишечника.

•Язвенный колит.

•Болезнь Крона.

Факторы риска:

•инфекционные заболевания (кампилобактериоз, дизентерия, амебиаз, иерсиниоз, сальмонеллез, тиф, паратиф, эшерихиоз);

•диагностические манипуляции (рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой, колоноскопия);

•прием ЛС (лоперамида, антихолинергических средств, препаратов опия).

гладкомышечных клеток.

Дилатация толстой кишкиme/medknigiвозникает вследствие тяжелого трансмурального воспаления, приводящего к образованию глубоких язв и развитию паралича

Дифференциально-диагностические мероприятия

При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости в положении лежа на спине - выраженное расширение толстой кишки, преимущественно поперечно-ободочной, от 5 до 16 см в диаметре, без признаков поражения прямой кишки.

•Парентеральное.питание

•Применение назоинтестинального зонда и ретроградная интубация толстой кишки.

•Коррекция потери жидкости, электролитных нарушений, дефицита белка, анемии.

•Антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, цефалоспорины, ампициллин).

•Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 200 мг/сут).

•Контроль за динамикой кишечных шумов, перитонеальных симптомов, болевого синдрома, диуреза, лихорадки, лейкоцитоза.

•Ультразвуковой и рентгенологический контроль за динамикой дилатации толстой кишки.https://t

Показания к операции:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•экстренные: перфорация, кишечное кровотечение;

•отсроченные: неэффективность интенсивного консервативного лечения в течение 72 ч.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 6. Интенсивная терапия при острых расстройствах функции почек

6.1. ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Острое почечное повреждение (ОПП) продолжает оставаться одним из наиболее сложных проблем медицины критических состояний, сопровождается значительной летальностью, достигающей 60%, приводит к неблагоприятным отдаленным исходам и требует значительных финансовых затрат. К началу XXI в. международному медицинскому сообществу стало ясно, что необходима единая классификация ОПП.

В августе 2000 г. в Нью-Йорке под эгидой Американского общества нефрологов (American Society of Nephrology) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Me icine) прошла I

Международная согласительная конференция «Инициатива качества ЗПТ у больных ОПП» (Acute Dialysis Quality Initiativ ). В дальнейшем проводились конференции, посвященные разработке классификации ОПП, выработке мер профилактики и лечения ОПП, оптимизации ЗПТ, согласительных рекомендаций, основанных на доказательной медицине.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В 2011 г. согласительные рекомендации были пересмотрены Международным комитетом по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).

На основании критериев KDIGO и национальных рекомендаций Ассоциации нефрологов России в настоящее время ОПП определяется:

• как абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) в течение 48 ч;

• или как относительное повышение сывороточного креатини-на в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);

• или как мочеотделение менее 0,5 мл/кг в час за 6 ч. Стадии ОПП представлены в табл. 6.2.

Таблица 6.2. Стадии острого почечного повреждения KDIGO

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

По основному патогенетическому механизму выделяют пререналь-ное,

ренальное и постренальное ОПП. me/medknigi

Среди основных причин преренального ОПП можно выделить следующие:

• избыточная потеря внеклеточной жидкости со снижением внутрисосудистого объема вследствие кровотечений, рвоты, диареи, а также при ожогах и приеме диуретиков;

• перераспределение объемов жидкостей организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в третье пространство),

возникающее при циррозах, нефротическом синдроме, острых заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях;

• снижение СВ - при патологии клапанов сердца, миокардите, остром инфаркте миокарда, аритмиях, хронической сердечной

недостаточности, ТЭЛА, тампонаде сердца, тяжелых интоксикациях;

•периферическая вазодилатация - при сепсисе, гипоксемии,

анафилактическом шоке, синдроме гиперстимуляции яичников, лечении препаратами интерлейкина.-12, интерферона;

•спазм сосудов почек при гиперкальциемии, ингибиции синтеза простагландинов (например, НПВС), использовании адреноми-метиков;

•дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

https://tЯвления гиповолемии, гипотензии и шока приводят к изменениям внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя и

прогрессированием ишемического и/или реперфузионного повреждения за счет оксидантного тканевого повреждения. Происходит повреждение тубулогломерулярного регуляторного механизма.

Основными причинами ренального ОПП являются:

• острый канальцевый некроз;

• окклюзия сосудов почек;

• острый тубулоинтерстициальный нефрит;

• острый гломерулонефрит.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Острый канальциевый некроз является наиболее частой причиной ОПП, достигая 70%.

Ишемический острый канальцевый некроз может быть обусловлен стойким нарушением гемодинамики при всех состояниях, вызывающих

сепсисом. В патогенезе ОПП у пациентов с сепсисом важную роль играют гиповолемия, гипотензия и шок, приводящие к изменениям внутрипочечной гемодинамики с развитием ишемии коркового слоя и прогрессированием ишемического и/или реперфузионного повреждения за счет оксидантного тканевого повреждения. Происходит повреждение тубулогломеру-лярного регуляторного механизма. Медиаторы воспаления, молекулы DAMP/PAMP, воздействуя через TOLL-, NOD- и RIGIY-подобные рецепторы, повреждают клетки почечных канальцев, инициируют эндотелиальную дисфункцию. Происходят апоптоз и некроз клеток, в конечном счете приводящие к канальцевому повреждению и обструкции. Кроме этого, к развитию септического ОПП приводит дисрегуля-ция сосудистого тонуса в афферентных и эфферентных артериолах с дилатацией эфферентных артериол.

преренальное ОПП, реперфузионным повреждением трансплантированной почки. Доля ишемическогоme/medknigiострого каналь-цевого некроза в структуре причин ОПП составляет 50-60%, причем в 20-45% случаев он обусловлен

Токсический тубулонекроз составляет 20% случаев ОПП. Он может возникать в результате воздействия ЛС, экзо- и эндогенных токсинов, в том числе органических.пигментов (миоглобина и гемоглобина). К более редким

причинам острого канальцевого некроза можно отнести внутриканальцевые https://tотложения при острой уратной нефропатии, множественной миеломе,

тяжелой гиперкальциемии,

первичном оксалозе, действии сульфаниламидов и флюоридных анестетиков.

ЛС, которые могут привести к ОПП:

• антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, в том числе аминогликозиды, макролиды, сульфаниламиды, амфотерицин В, ацикловир и др.;

• гиперосмолярные йодсодержащие контрастные вещества;

• анестетики;

• иммунодепрессанты (ингибиторы кальциневрина);

• цисплатин и другие противоопухолевые препараты;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi