6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

сердечный выброс, а также снижает кровоток в печеночной артерии. Аналогичные результаты получены при применении надолола и изосорбида мононитрата.

Некоторые другие причины острого кровотечения из верхних отделов

Таблица 5.6. Некоторые другие причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тактика их лечения

колеблется от 20 до 27 случаев на 100 тыс. населения, а выраженность самого кровотечения и вероятность развития летального исхода - значительно ниже, чем при кровотечении из верхних отделов ЖКТ. В среднем летальность не превышает 2-4%, однако у пожилых пациентов, особенно при развитии гемодинамических нарушений, может достигать 21%

(Feinman M., Haut E., 2014; Qayed E. et al., 2014).

Примерно в 10% случаев нижние гастроинтестинальные кровотечения проявляются выделением крови из прямой кишки, что чаще всего ассоциируется с гемодинамической нестабильностью. В таких случаях крайне важно раннее определение источника, так как в случае массивного ЖКК клинические проявления будут идентичными. Таким образом до верификации окончательного диагноза между верхним и нижним ЖКК необходима установка нагозастрального зонда.

В подавляющем большинстве случаев нижние гастроинтестинальные кровотечения являются следствием дивертикулярной болезни. К другим

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

причинам относятся: ангиодисплазия, воспалительные заболевания ЖКТ, состояния после полипэктомии и неопластические процессы. Наконец, еще одной причиной нижних гастроинтестинальных кровотечений может стать длительный прием препаратов, влияющих на агрегатное состояние крови (антикоагулянтов, ингибиторов витамина К, дезагрегантов, биологически активных добавок и др.).

Сложности диагностики обычно возникают при умеренно проявляющейся анемии (обычно железодефицитной), на фоне отсутствия четких критериев кровотечения (Qayed E. et al., 2014). Однако в большинстве случаев окончательный диагноз может быть установлен при выполнении пальцевого ректального исследования и/или ректорома-носкопии (Artigas J.M. et al.,

2013).

Отличительные особенности между кровотечением из верхних и нижних отделов ЖКТ часто трудно распознать. У 80% пациентов с разными формами ЖКК пассаж крови достигает прямой кишки, а у 11% пациентов с верхним ЖКК они проявляются исключительно меленой. Приблизительно в 20% случаев очевидные нижние гастроинтестинальные кровотечения имеют источник в верхних отделах. Для этих пациентов характерно ортостатическое состояние, так как появление яркой крови из прямой кишки - следствие быстрой потери крови в количестве 500-1000 мл. Основные причины кишечных кровотечений из нижних отделов представлены в табл. 5.7. Таблица 5.7. Основные причины кровотечений из нижних отделов кишечника

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• обнаружено активное кровотечение (при ректоскопии, сигмоско-пии, колоноскопии или ангиографии);

• имеются признаки недавнего кровотечения (обнаруженный эндоскопически сосуд или сгусток).

Уровень 2. Предполагаемый диагноз:

• обнаружена свежая кровь в сигмовидной кишке;

• положительные результаты колоноскопии;

• яркая кровь, обнаруженная при пальцевом исследовании. Уровень 3. Сомнительный диагноз:

• мелена или выделение крови из прямой кишки.

Прикроватная диагностика

•характер и продолжительность. кровотечения, цвет и частота стула;

•данные о прошлых эпизодах кровотечения, травмах, перенесенных ранее абдоминальных операциях, наличии язвенной болезни, синдрома раздраженной кишки, радиоактивного облучения, органной дисфункции, недавней колоноскопии;

•текущее лечение, в том числе антикоагулянтами, ацетилсалициловой кислотой или другими препаратами;

•аллергологический анамнез.https://t

Физикальное обследование:

•оценка уровня сознания;

•АД и ЧСС (наличие признаков острой кровопотери и оценка ее объема);

•осмотр живота, пальцевое ректальное исследование;

•оценка соматического состояния больного.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови;

• концентрация электролитов в сыворотке;

• концентрация азота мочевины в крови;

• концентрация креатининаme/medknigi;

• состояние системы коагуляции;

• ЭКГ (у лиц старше 50 лет или при наличии факторов риска: коронарной недостаточности, ангинозных болей, экстрасистолии).

Факторы риска для выраженного кровотечения из нижних отделов ЖКТ (более двух состояний - объективное увеличение риска)

• Систолическое давление 115 мм рт.ст.

• Синкопальное состояние.

• Неустановленный хирургический диагноз.

• Продолжающееся во время исследования кровотечение (>4 ч).

• Использование препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Лечение .

https://tПрежде чем будут выполнены все диагностические тесты, необходимо достигнуть стабилизации пациента. Наблюдение в палате интенсивной

терапии обязательно для пациентов с нестабильными жизненными функциями. Наличие сердечной, респираторной, печеночной, почечной или неврологической дисфункции, низкая концентрация альбумина в сыворотке, удлиненное протромбиновое время, повышение уровня билирубина в сыворотке определяют более высокий риск неблагоприятного исхода.

У пациентов с гемодинамической нестабильностью необходима немедленная катетеризация двух периферических вен катетерами

максимально возможного диаметра. В ходе дальнейшего лечения установка центрального катетера может быть осуществлена, но неотложные мероприятия требуют скорейшего выполнения пункции, как правило, кубитальных вен.

Следующим шагом является определение исходного уровня гемоглобина и гематокрита, а параллельно - начало борьбы с гиповолеми-ей. Клинические

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

проявления последней следует устранять незамедлительно. Стартовым препаратом по-прежнему остается изотонический раствор поваренной соли, но крайне важно и скорейшее возмещение потерянного объема крови. Обычно эти меры сводятся к введению 1-2 л кристаллоидов и 3-4 доз донорских эритроцитов. Если потребность в дозе последних сохраняется, к терапии следует добавить трансфузию плазмы и тромбоцитов (Qayed E. et al.,

2014).

Мнения об оптимальном уровне восполнения эритроцитов различны, а дискуссии на эту тему ведутся уже много лет. В основном в работах проводят сравнение репрезентативных групп, в одной из которых целью было поддержание гемоглобина на уровне 70 г/л, а во второй - 90 г/л. Убедительных преимуществ, существенно влияющих на исходы лечения, представлено не было. Однако, учитывая дополнительные риски посттрансфузионных осложнений и увеличение стоимости лечения, можно признать рациональность ограничительной стратегии. Впрочем, существуют некоторые оговорки. Так, у пациентов с кардиоваскулярной патологией и больных, перенесших массивную потерю крови, предположительно должны достигаться более высокие значения гемоглобина (Dhaham H. et al., 2013).

Диагностические процедуры

Колоноскопия считается наиболее распространенной процедурой для диагностики и лечения при нижних гастроинтестинальных кровотечениях. Она позволяет установить источник кровотечения и провести местное лечение. Критерии колоноскопической диагностики представлены в табл.

5.8.

Успехи диагностики, по литературным данным, отмечаются в 74-100% всех случаев колоноскопии. Лечебное действие достигается благодаря термокоагуляции (электрокоагуляции, коагуляции аргоном или лазером);

Возможно проведение данных вмешательств в комбинации, например, коагуляция и инъекционное слерозирование сосуда (Qayed E. et al., 2014).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

После начальной стабилизации пациента колоноскопия должна быть выполнена в течение первых 24 ч. Для подготовки кишечника к операции используют 4-15 л сбалансированного электролитного раствора, который нужно ввести не быстрее чем за 2-7 ч. С такой стратегией подготовки диагностическая колоноскопия становится успешной в 74% случаев.

перегрузку жидкостью и сердечную недостаточность, не отмечают. Подготовка кишечника к операции неадекватна только в 6% случаев.

Подготовка кишечника me/medknigiк операции и коло-носкопии становится безопасной, и ее хорошо переносят больные. Потенциальных осложнений, включая

Ангиография. Альтернативным диагностическим методом может быть радиологическое исследование. К преимуществам последнего относится в первую очередь невозможность адекватной подготовки к колоноскопии в экстренной ситуации, что затрудняет как диагностику, так и возможности эмболизации сосудов.

Сегодняшние достижения в области компъютерной томографии (КТ) позволяют визуализировать источник кровотечения даже в ургентной ситуации, что особенно наглядно в условиях продолжающегося кровотечения. Современные КТ-ангиографы с высоким разрешением способны определить истечение крови в просвет кишки со скоростью от 0,1

мл/мин (Artigas J.M. et al., 2013).

Для идентификации источника острого нижнего кишечного кровотечения чувствительность.ангиографии - около 47%, специфичность метода - 100%. Осложнения развиваются в 9,3% случаев и включают гематому, тромбоз артерии, реакции на контрастное вещество, вызванную им нефропатию,

https://tишемические нарушения Идентификация венозного кровотечения при артериографии маловероятна. Для определения кровотечения достоверность ангиографии составляет 27-77%. Если артериография выполнена на фоне активного кровотечения или гемодинамической нестабильности, достоверность составляет 67-72%. Использование агрессивных подходов интенсивной терапии, включающих введение антикоагулянтов или вазодилататоров, увеличивает достоверность до 65%. Однако интермиттирующий характер кровотечения может привести к ложно-негативному результату.

Эзофагогастродуоденоскопия используется нечасто, но возможность ее применения у пациентов с кишечным кровотечением из нижних отделов кишечника необходимо рассматривать всегда. Доказано, что у 11% пациентов с обильным выделением крови из прямой кишки источник кровотечения расположен в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Хирургическое лечение. Показанием к оперативному вмешательству

служат гемодинамическая нестабильность, потребность в переливании больше 4 доз крови за 24 ч или 10 доз в целом и продолжающееся кровотечение. Некоторые авторы рекомендуют ждать третьего эпизода кровотечения. Большинство авторов сходятся на мысли, что колэктомия - последнее средство в лечении кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

вмешательства. .me/medknigi

Факторы риска повторного кровотечения, операции и смерти

Основные критерии для выделения группы риска представлены в табл. 5.9. Другим источником информации может служить результат эндоскопического исследования, которое позволяет установить, был ли эпизод недавнего кровотечения или нет.

Таблица 5.9. Клинические факторы риска, влияющие на смертность при остром желудочно-кишечном кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта

Эти эндоскопические критерии можно использовать, чтобы предсказать риск повторного кровотечения, потребность и объем терапевтического

https://tОстрая печеночная недостаточность - симптомокомплекс, основное проявление которого - печеночно-клеточная недостаточность.

5.4. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Этиологические факторы развития острой печеночной недостаточности многообразны: острые и хронические вирусные гепатиты, медикаментозное поражение гепатотоксическими препаратами, употребление алкоголя и наркотиков, другие инфекционные и паразитарные заболевания, системные и онкологические заболевания и др. (Miller R., 2009).

Наиболее частые причины развития острой печеночной недостаточности представлены в табл. 5.10.

Таблица 5.10. Наиболее частые причины развития острой печеночной недостаточности

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Лекарственное повреждение печени - одна из основных причин острой печеночной недостаточности в странах Европы (табл. 5.11). К предрасполагающим факторам лекарственной непереносимости относят женский пол (женщины наиболее часто подвержены идиосинкразии), молодой и старческий возраст, ожирение и почечную дисфункцию. Чаще гепатотоксичность проявляется в течение 4-6 нед после приема препаратов, однако встречают отсроченные, через несколько месяцев и даже лет, случаи лекарственного поражения.

Таблица 5.11. Перечень препаратов и их комбинаций, способных вызвать острую печеночную недостаточность

R. Williams предложил следующую классификацию печеночной недостаточности.

1. Молниеносная (фульминантная) печеночная недостаточность - отсутствуют свидетельства предыдущего повреждения печени, отмечается массивное гепатоцеллюлярное поражение, причем начало возникновения признаков печеночной недостаточности - не позднее 8 нед от начала заболевания.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

2. Хроническая гепатоцеллюлярная недостаточность - развивается на фоне хронического заболевания печени и постоянно или волнообразно протекает с желтухой, асцитом или энцефалопатией. В качестве варианта в этот вид входит хроническая портосистемная энцефалопатия.

3. Острая/хроническая («острая на хронической») печеночная недостаточность - острый эпизод декомпенсации хронического заболевания печени, ускоренный или непосредственно вызванный кровотечением, диуретиками, сепсисом или хирургическим вмешательством.

В 1993 г. O'Grady и соавт. составили Королевскую классификацию, которую используют в Великобритании. Согласно этой классификации, острую печеночную недостаточность делят:

• на очень острую печеночную недостаточность - энцефалопатия развивается в течение 7 дней от начала желтухи;

• острую печеночную недостаточность (8-28 дней);

• подострую печеночную недостаточность (5-26 нед).

Данная классификация является базисной временной шкалой, поскольку имеет прогностическое и этиологическое значение.

• Цитотоксический эффект обусловлен прямым действием на гепа-тоциты гепатотоксичных вирусов (вируса гепатита A), ЛС или их токсичных метаболитов и других токсинов.

• Цитопатический эффект - иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, экспрессирующих на своей поверхности патологические клеточные антигены, что наблюдают при гепатите В и идиосинкратических

реакциях на ЛС. https://tКлиническая картина

Клиническая картина острой печеночной недостаточности независимо от причинного фактора характеризуется появлением неспецифических симптомов (тошноты, рвоты, дискомфорта в брюшной поло-

сти), желтухи, спутанности сознания и комы. Изменения психического статуса и увеличение протромбинового времени - основные диагностические признаки острой печеночной недостаточности. Увеличение сывороточного уровня трансаминаз, билирубина, гипогликемия, дыхательный алкалоз и/или

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

метаболический ацидоз - дополнительные признаки при диагностике острой печеночной недостаточности.

Для клинической картины у пациентов с подострым течением печеночной недостаточности характерны постепенное развитие, накопление

Метаболические нарушения

асцитической жидкости, формирование почечной недостаточности и крайне неблагоприятный прогнозme/medknigi.

Острая печеночная недостаточность приводит к многочисленным нарушениям метаболизма.

• Гипогликемия развивается у 45% пациентов с острой печеночной недостаточностью, что обусловлено истощением депо гликогена и снижением глюконеогенеза; иногда она рефрактерна к внутривенной инфузии растворов декстрозы (Глюкозы*). Также часто имеет место снижение чувствительности печени и периферических тканей к инсулину.

• Метаболический ацидоз часто встречают при отравлении парацетамолом, и этот симптом ухудшает прогноз.

• Возникают гипо- и гипернатриемия, метаболический алкалоз (у 25-50% пациентов), гипокалиемия (у 50% пациентов), гипо-фосфатемия и лактатацидоз.

• Гипокальциемия.- признак сопутствующего панкреатита.

Нарушение метаболизма лекарственных препаратов

https://tБольные с острой печеночной недостаточностью чрезвычайно чувствительны к действию седативных средств и анальгетиков, что связано с нарушением их распада, повышением чувствительности головного мозга и уменьшением концентрации связывающих белков плазмы.

Сердечно-сосудистые, гемодинамические и легочные осложнения

•Гемодинамические нарушения при острой печеночной недостаточности часто похожи на нарушения при сепсисе.

•Типичны гипердинамия кровообращения [СИ >5 л/(мин×м2)] и снижение расчетного сосудистого сопротивления. Считают, что вазодилатация обусловлена провоспалительными эффектами эндотоксинов и цитокинов, а также действием оксида азота. Относительная гиповолемия (следствие снижения общего сосудистого сопротивления) затрудняет адекватную

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi