6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Таблица 4.21. Рекомендации Joint National Committee VII (2003) по применению лекарственных средств при лечении осложненных гипертонических кризов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

введением 25% раствора магния сульфата. Препарат в дозе 5-10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинают длительную инфузию со скоростью 1 г/ч. Специфический антидот при передозировке - кальция глюконат (1 г внутривенно).

Рассмотрим тактику лечения неосложненных ГК. При их лечении рекомендуют использовать ЛС для приема внутрь, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 ч (табл. 4.23).

Таблица 4.23. Лекарственные средства для купирования неосложненных гипертонических кризов

При неосложненных ГК давление снижают медленно, в течение 24-48 ч достигают адекватного снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация ЛС. Лечение неосложненного ГК проводят в амбулаторных условиях, оно не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больных с неосложненным ГК госпитализируют.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Показания к госпитализации данной категории пациентов (национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов):

Мониторинг в послеоперационном периоде

Интенсивность мониторинга зависит от тяжести состояния пациента и сложности выполняемых оперативных вмешательств. В первые сутки осуществляют мониторинг таких показателей, как:

•ЭКГ, ЧСС, анализ аритмий и положения сегмента ST;

•пульсоксиметрия (SpO2);

•прямое измерение АД;

•гемодинамический и кардиореспираторный профили, определяемые с помощью катетера.Свана-Ганца или методом артериальной термодилюции;

•ЦВД;

•показатели функции внешнего дыхания, получаемые с аппарата ИВЛ;

•гемоглобин, гематокрит, показатели газового состава крови, КОС, концентрации лактата в артериальной и центральной (или смешанной) венозной крови;

•показатели свертывающей системы крови;

•почасовой диурез;

•темп и характер выделения по дренажам.https://t

Ввиду потенциальных осложнений, возникающих при использовании термодилюционного катетера Свана-Ганца, показания к его установке следует определять индивидуально, при наличии или угрозе серьезных нарушений гемодинамики и кислородтранспортной функции. Основной метод неинвазивной оценки гемодинамики в периоперационный период - ЭхоКГ. При невозможности эхолокации сердца путем трансторакального

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

доступа используют чреспищевод-ный датчик. Метод позволяет оценивать объемы полостей, локальную и глобальную сократительную функцию сердца, состояние клапанов и околосердечных структур. Важное значение имеют возможность визуализации магистральных сосудов и оценка кровотока по ним на основании допплеровского метода.

Синонимы: синдром низкого СВ, циркуляторный шок. Все эти термины объединяет общий результат, заключающийся в несоответствии перфузии тканей их метаболическому запросу.

Острая недостаточностьme/medknigiкровообращения

Поскольку на клинические показатели больных оказывает влияние комплексная терапия, которую проводят с момента возникновения кардиореспираторных нарушений, общепринятые критерии и классификации к ним не всегда применимы.

Интегральный показатель, отражающий доставку кислорода к органам и тканям, - это артериальный транспорт кислорода (мера количества кислорода, доставляемого системой кровообращения в единицу времени). Его основные детерминанты: СВ, содержание гемоглобина в крови и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.

Различают следующие причины острой недостаточности кровообращения:

• кардиогенную (ОСН):

- исходно низкие.функциональные резервы миокарда;

- периоперационный инфаркт миокарда; https://t- операционную травму миокарда;

- дефекты операционной техники и кардиоплегии; - дисфункцию клапанных протезов;

- недостаточность сократительной функции миокарда;

- синдром малой полости ЛЖ (при операциях, связанных с его ремоделированием);

- нарушения ритма и проводимости сердца; - тампонаду полости перикарда;

- повышение сопротивления изгнанию крови из ЛЖ (постнагрузки);

• гиповолемическую (снижение ОЦК): - кровотечение;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- дегидратацию;

• дистрибутивную (увеличение емкости сосудистой системы) вследствие: - анафилактических реакций;

• обструктивную (обструкциюme/medknigiмагистральных сосудов):

- синдром верхней полой вены.

Снижение производительности сердца (сердечного выброса) - основная причина острой недостаточности кровообращения и развивающейся в результате нее циркуляторной гипоксии у оперированных больных. Уменьшение тканевой перфузии ниже критического уровня, необходимого для нормального протекания метаболических процессов, приводит к анаэробному метаболизму и тяжелым повреждениям клеточных структур. В связи с этим при диагностике острой недостаточности кровообращения и оценке ее тяжести на первый план выступает глубина нарушений транспорта кислорода, микроциркуляции и клеточного метаболизма.

Помимо тяжести гемодинамических нарушений, выраженность острой недостаточности кровообращения зависит от многих факторов, которые в отдельных случаях.могут обусловливать неадекватное снабжение органов и

тканей кислородом на фоне относительно нормального состояния https://tцентральной гемодинамики К таким факторам относят:

• низкую кислородную емкость крови (при анемии и/или артериальной гипоксемии);

• гуморальный дисбаланс;

• нарушения КОС и водно-электролитного баланса;

• периферическое артериовенозное шунтирование крови;

• увеличение скорости кровотока на фоне снижения интенсивности метаболических процессов;

• капиллярный стаз вследствие недостаточной перфузии и ДВС-синдрома;

• повышение активности метаболических процессов при отсутствии резервов производительности сердца;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• нарушение диффузии кислорода через стенку капилляра в результате нарастания тканевого отека.

В нормальных условиях система кровообращения реагирует на возникновение анемии и гипоксемии возрастанием производительности

сердца, поэтому транспорт кислорода при этих состояниях уменьшается лишь при условии неадекватногоme/medknigiвозрастания СВ.

При ОСН компенсация, направленная на поддержание СВ, происходит в результате увеличения конечно-диастолического объема ЛЖ, а также усиления активности симпатоадреналовой системы, что приводит к возрастанию ЧСС, венозного возврата и перераспределению регионарного кровотока и жидкостных пространств организма. Острое снижение производительности сердца может быть компенсировано в основном за счет сдвига кривой диссоциации HbO2 и увеличения тканевой экстракции кислорода.

Для того чтобы оценить адекватность тканевой оксигенации, пользуются показателями насыщения и парциального напряжения кислорода в смешанной венозной крови (SvO2 и pvO2) и концентрации лактата в артериальной крови. Отдельно взятые SvO2 и pvO2 обладают ограниченной диагностической ценностью. Низкие их значения определенно свидетельствуют о неадекватной тканевой оксигена-ции. Однако относительно нормальные или повышенные показатели характерны для различных клинических.ситуаций, таких как:

• синдром периферического артериовенозного шунтирования; https://t• гипотермия и или глубокая анестезия;

• смещение конечно-диастолического объема влево;

• гипердинамическое состояние кровообращения.

В большинстве случаев повышение концентрации лактата в крови - следствие гипоперфузии, нарушения артериальной доставки кислорода или комбинации этих факторов. Нормальные значения лактата плазмы артериальной крови в послеоперационном периоде составляют 0,5-1,4 ммоль/л. Значения концентрации лактата в сыворотке крови, превышающие 8 ммоль/л, обычно свидетельствуют о плохом прогнозе. Рекомендуют оценивать не абсолютные значения данного показателя, а динамику его во времени, что тоже оказывает влияние на прогноз. Невысокие концентрации лактата можно определить при выраженных нарушениях микроциркуляции ввиду низкой скорости его вымывания из тканей.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Высокая концентрация лактата бывает при гипергликемии, поэтому рассматривать ее необходимо в комплексе с другими показателями и конкретной клинической ситуацией.

Рис. 4.26. Алгоритм регуляции производительности сердца

В комплексной терапии сердечной недостаточности также используют диуретики и препараты, улучшающие метаболизм и энергетический потенциал миокарда [40% раствор декстрозы (Глюкозы*) с инсулином, фосфокреатин]. При неэффективности инотропной терапии решают вопрос об использовании механической поддержки кровообращения.

Периоперационный инфаркт миокарда

Периоперационный инфаркт миокарда - острый инфаркт миокарда, развившийся в непосредственной связи с оперативным вмешательством. Частота развития составляет от 0,9 до 6,2% в зависимости от категории

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

оперированных больных, наиболее часто оно возникает при аортокоронарном шунтировании.

В 50-80% случаев периоперационный инфаркт миокарда начинается при тромбозе аортокоронарных шунтов или реконструируемой коронарной артерии, спазме артериальных анастомозов или плохом состоянии

дистального русла коронарныхme/medknigiартерий, неполной реваску-ляризации миокарда, наличии предоперационной нестабильной сте-

нокардии или поражении ствола левой коронарной артерии; редкие причины - эмболия коронарных артерий атероматозными массами или частицами кальция.

Общепринятые клинические критерии инфаркта миокарда (боль, лейкоцитоз, лихорадка) в периоперационном периоде малоинформативны. Первые проявления инфаркта миокарда у данной категории пациентов, как правило, - острая недостаточность кровообращения, упорные нарушения ритма, внезапная остановка кровообращения.

Типичные изменения на ЭКГ с новыми зубцами Q наблюдают у 72,5% больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. У 16,5% пациентов регистрируют снижение амплитуды зубца R в отведениях, соответствующих локализации инфаркта миокарда, у 4,1% - изменения конечной части желудочкового комплекса, а у 6,9% больных изменения в 12 отведениях стандартной ЭКГ отсутствуют.

Для кардиохирургических.операций характерно повышение активности сывороточных ферментов, что затрудняет диагностику инфаркта миокарда.

https://tТочность диагностики при определении аспартата-минотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы не превышает 75-80%. Наиболее информативны показатели тропони-нов I и T.

Подтверждением диагноза инфаркта миокарда могут служить вновь появившиеся нарушения локальной сократимости желудочков сердца, выявляемые при ЭхоКГ-исследовании.

Анализ клинического течения периоперационного инфаркта миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования показал, что более чем в 90% случаев он сопровождается нарушениями гемодинамики или комбинацией этих нарушений с полиорганной дисфункцией.

Принципы лечения:

• поддержание адекватной функции кровообращения и дыхания;

• купирование болевого синдрома;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•введение препаратов, улучшающих коронарный кровоток (внутривенная инфузия изосорбида динитрата, нитроглицерина;

•предупреждение и лечение опасных для жизни аритмий;

•попытки восстановления коронарного кровотока в месте окклюзии

• мероприятия, направленные на ограничение зоны инфаркта (внутриаортальная баллонная контрпульсация, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, препараты, воздействующие на обменные процессы, - фосфокреатин и др.);

(ангиопластика, стентирование коронарных артерий, экстренное аортокоронарное шунтированиеme/medknigi), которые следует предпринимать не позднее 6 ч после развития инфаркта миокарда;

• антикоагулянтная и антиагрегантная терапия;

• профилактика и лечение сопутствующих осложнений.

Летальность при периоперационном инфаркте миокарда колеблется от 20 до 24%, однако, если он протекает с клинической картиной кардиогенного шока, достигает 60-90%.

Нарушения ритма и проводимости сердца

Тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий у больных после аортокоронарного шунтирования возникает с частотой 20-40% и приводит к снижению.коронарного кровотока, СВ и развитию ишемии

миокарда. У больных с механическими клапанами тахиаритмия вызывает https://tвыраженные нарушения функции клапана и снижение производительности

сердца. Антиаритмические препараты обладают потенциальным кардиодепрессивным действием, что делает проблематичным их использование у пациентов с низкими функциональными резервами сердца и при сердечной недостаточности. Для профилактики аритмий большое значение имеет коррекция водно-электролитного баланса (К, Mg, Ca). Оптимальная стратегия для стабильных пациентов - это контроль за частотой сокращения желудочков, так как в большинстве случаев ритм восстанавливается самостоятельно. Для контроля за частотой сокращения желудочков применяют β-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов внутрь или внутривенно. Пациентам с пароксизмами мерцательной аритмии в анамнезе профилактически назначают амио-дарон или пропафенон. Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, продолжающейся более 24-48 ч, при отсутствии противопоказаний следует назначать антикоагулянты. Пароксизм тахисистолической формы мерцания или трепетания предсердий может быть купирован сверхчастой

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

стимуляцией предсердий (с частотой импульса 400-800 в минуту), а при неэффективности - с помощью кардиоверсии. Отношение к кардиоверсии пациентов, оперированных по поводу пороков митрального клапана сердца, имевших мерцательную аритмию до операции, в раннем послеоперационном периоде носит более сдержанный характер. При

уменьшения размеров левого предсердия.

возврате аритмии послеme/medknigiкороткого периода синусового ритма добиваются нормоформы мерцательной аритмии и кардиоверсию выполняют после

При возникновении брадиаритмии используют миокардиальные электроды, которые пришивают к миокарду правого предсердия и правого желудочка

во время операции. Если при возникновении брадиаритмий миокардиальные электроды отсутствуют, экстренно устанавливают эндокардиальный электрод. Для электрокардиостимуляции необходим двухкамерный электрокардиостимулятор. При сохраненной АВпроводимости целесообразно выполнить предсердную электрокардиостимуляцию. В противном случае применяют секвенциальную (предсердно-желудочковую) электрокардиостимуляцию с подбором оптимального времени задержки между стимуляцией предсердия и желудочка. Когда применить вышеуказанные режимы невозможно, используют желудочковую электрокардиостимуляцию.

Артериальная гипертензия в послеоперационном периоде

АГ, ведущая к повышению.постнагрузки, - одна из распространенных причин снижения СВ АГ можно устранить внутривенной инфу-зией натрия нитропруссида, нитроглицерина, β-, α-адреноблокаторов и блокаторов

https://tмедленных кальциевых каналов. Эти препараты поддерживают СВ, уменьшая АД и постнагрузку. Часто АГ развивается в течение 24-48 ч после операции. Если АГ сохраняется в периоде выздоровления, необходимо перейти от внутривенного введения антигипертензивных препаратов к приему внутрь. Предпочтительно применять β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, так как они снижают летальность в отдаленном периоде. Если до операции не наблюдалось повышения давления, в длительной антигипертензивной терапии после операции обычно нет необходимости.

Послеоперационная кровопотеря

Продолжающееся кровотечение - частая проблема, при которой необходимо проведение немедленных и агрессивных мероприятий до возникновения последующих осложнений. Причин кровотечения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi