6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

сердечной недостаточности. Концентрация мозгового натрийуретического пептида зависит от конечного диастолического давления, связанного с появлением одышки при сердечной недостаточности.

Мозговой натрийуретический пептид - нейрогуморальный предиктор

Таким образом, на основании вышеизложенного можно предложить следующий алгоритм постановки диагноза ОСН (рис. 4.22).

развития сердечной недостаточности (увеличение уровня мозгового натрийуретического пептидаme/medknigiпри прогрессировании сердечной недостаточности).

Таблица 4.16. Клиническая шкала оценки вероятности острой сердечной недостаточности

Окончание табл. 4.16

Врач первого контакта должен поставить диагноз ОСН и начать лечение. Важной задачей является достижение баланса между объемом помощи на догоспитальном этапе и своевременной транспор-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

сотрудник скорой медицинской помощи должен дать ответ на три основных

1. Есть ли у пациентов ОСН или ухудшение его состояния вызывает другая возможная причина (например, хронические заболевания легких, анемия, почечная недостаточность или ТЭЛА)?

2. Если у пациента ОСН, есть ли провоцирующие факторы, которые требуют немедленной коррекции (например, аритмия или ОКС)?

3. Требуется ли пациенту экстренная госпитализация?

Таблица 4.17. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре

В стационарном отделении скорой медицинской помощи, блоке (палате, отделении) интенсивной терапии

Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.

Восстановление оксигенации крови.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В пищевом рационе необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот. Метаболический статус можно контролировать по концентрации альбумина в крови и балансу азотистых производных. Важно поддерживать нормальное содержание калия и магния в крови, а также нормальный уровень глюкозы с помощью

инсулина короткого.действия, дозы которого подбирают на основании

повторных определений уровня глюкозы в крови. Целесообразно тщательно https://tисследовать функции почек Следует выявлять инфекционные заболевания.

Показано микробиологическое исследование биологических жидкостей. При необходимости следует назначить адекватную антибиотикотерапию. Респираторная поддержка. Цель респираторной поддержки - поддержание SaO2 в нормальных пределах (95-98%).

• Ингаляция кислорода (высокопоточная ингаляция кислорода) - самый распространенный метод, однако нет доказательств того, что возрастающие дозы кислорода улучшают клинический исход.

• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (метод выбора - уменьшает необходимость в эндотрахеальной интубации, эффективна при кардиогенном ОЛ).

• ИВЛ с эндотрахеальной интубацией (при невозможности купирования ОДН введением вазодилататоров, оксигенотерапией, неинвазивной ИВЛ).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наркотические анальгетики показаны пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, особенно при наличии возбуждения или для купирования ангинозного статуса. Морфин вводят внутривенно болюсно по 3 мг, возможно повторное введение. Морфин противопоказан при отеке

Диуретики показаны при ОСН и декомпенсации хронической сердечной недостаточности, если имеются симптомы задержки жидкости. Однако следует помнить, что при болюсном введении высоких доз петлевых диуретиков (>1 мг/кг) существует риск рефлекторной вазоконстрикции. А при остром коронарном синдроме диуретики необходимо использовать в малых дозах, предпочтение следует отдать вазодилататорам.

легких, сочетающемся с геморрагическим инсультом, а также при БА и хроническом легочномme/medknigiсердце.

Лечение диуретиками нужно начинать осторожно. Болюсное введение с последующей инфузией фуросемида более эффективно по сравнению с только болюсным введением. Одним из важнейших механизмов действия фуросемида является снижение давления в малом круге кровообращения.

Тиазиды и спиронолактон или эплеренол используют в сочетании с петлевыми диуретиками. Комбинация низких доз ЛС более эффективна и менее часто вызывает побочные эффекты по сравнению с высокими дозами одного препарата. Сочетанное применение петлевых диуретиков с инотропными ЛС или нитратами повышает эффективность и безопасность проводимого лечения.в отличие от только повышенных доз диуретика.

Нередко в клинической практике врачи сталкиваются с проблемой https://tустойчивости к диуретикам, когда клинический ответ на лечение

уменьшается или полностью исчезает раньше, чем удается устранить симптомы задержки жидкости.

Причины развития устойчивости к диуретикам: уменьшение вну-

трисосудистого объема, нейрогормональная активация, реабсорбция натрия при гиповолемии, снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, прием НПВС), снижение перфузии почек (низкий СВ), нарушение кишечного всасывания препаратов, принимаемых внутрь, нерегулярный прием ЛС или несоблюдение диеты (потребление большого количества натрия).

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуют следующие меры:

• нормализацию потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;

• восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•повышение дозы или более частый прием диуретиков;

•внутривенное болюсное введение (более эффективно, чем прием per

os) или внутривенная инфузия (более эффективна, чем болюс-ное введение);

• комбинированное лечение: торасемид + гидрохлоротиазид, тора-семид +

спиронолактон, фуросемид + гидрохлоротиазид; фуросемид + спиронолактон; метолазонme/medknigi*9 + фуросемид, фуросемид + гидрохлоротиазид + спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином;

• уменьшение дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или использование его в очень низких дозах.

Вазодилататоры показаны в качестве средств первой линии при лечении большинства больных с ОСН (табл. 4.18). В России в основном используют нитраты, которые уменьшают застой в легких без неблагоприятного изменения ударного объема и потребности. Лечение нитратами можно начать с сублингвального применения нитроглицерина или изосорбида динитрата. При неэффективности первой дозы сублингвального нитроглицерина возможно повторное его введение через 10 мин. Наиболее эффективно внутривенное введение нитратов (нитроглицерина по 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг мин или изосорбида динитрата в дозе 1-10 мг/ч). Дозу нитратов необходимо титровать по уровню среднего АД; оптимальной считают дозу, при которой среднее АД снижается на 10 мм рт.ст. Необходимо уменьшить дозу нитратов, если систолическое АД достигнет уровня.90-100 мм рт.ст., или полностью прекратить введение при

дальнейшем снижении этого показателя. Особое внимание следует уделять https://tприменению нитратов у пациентов с аортальным стенозом, если такое

лечение целесообразно. Следует учитывать, что применение нитратов у пациентов с гипоксемией приводит к увеличению фракции шунта за счет расширения сосудов малого круга кровообращения.

В настоящее время в нашей стране зарегистрирован серелаксин, применение которого, возможно, ведет к улучшению прогноза на 180-й день после эпизода ОСН у пациентов. Вводят в течение 48 ч. Рекомендуемая доза - 30 мкг/кг в сутки, корректируется в зависимости от систолического АД. Препарат рекомендован к примене-

нию только при отсутствии артериальной гипотензии (систолическое АД >125 мм рт.ст.). Противопоказан при обструкции выходного тракта ЛЖ и шоке любой этиологии.

Таблица 4.18. Показания к назначению вазодилататоров при острой сердечной недостаточности и их дозы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Инотропные препараты показаны при периферической гипопер-фузии (артериальной гипотензии, ухудшении функций почек), даже при застое в легких и отеке легких, рефрактерных к лечению диуретиками и вазодилататорами в оптимальных дозах. Назначать тот или иной препарат необходимо дифференцированно, в зависимости от клинической картины заболевания.

На рис. 4.23 представлен алгоритм применения инотропных ЛС.

Для увеличения СВ препаратом выбора является добутамин, а при необходимости повышения АД - норэпинефрин. Дозы катехоламинов подбирают методом титрования по эффекту. Следует избегать использования высоких (>10 мкг/кг в минуту) скоростей инфузии добутамина. В этих случаях препарат комбинируют с норэпинефрином или эпинефрином. Существенным. недостатком катехоламинов является увеличение под их воздействием потребления миокардом кислорода. По

данным регистра AHF, наиболее высокий уровень летальности при ОСН https://tотмечается в популяции больных, которым проводилось лечение

катехоламинами.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

основных механизма действия - сенсити-зацию ионами кальция сократительных белков кардиомиоцитов, определяющую положительное инотропное действие, а также активацию мышечных К+-каналов, что ведет к периферической вазодила-тации и улучшению коронарного и органного кровотока. Кроме того, препарат открывает аденозинтрифосфатозависимые К+- каналы в митохондриях кардиомиоцитов, что обеспечивает противоишемиче-ское и кардиопротективное действие левосимендана. По данным ряда авторов, левосимендан обладает также умеренной ингибирующей активностью в отношении фосфодиэстеразы III. У левосимендана есть два активных метаболита со сходным механизмом действия, выраженность которого зависит от их концентрации. Период полураспада активных метаболитов составляет примерно 80 ч, что объясняет длительную гемодинамическую эффективность после суточной инфузии левосимендана.

Левосимендан показан пациентам с ОСН, развившейся вследствие систолической и диастолической дисфункции без значитель-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ной артериальной гипотензии (систолическое АД >85 мм рт.ст.). Гемодинамическая эффективность левосимендана дозозависима. Препарат применяют в виде длительной внутривенной инфузии. Во избежание выраженного гипотензивного эффекта большинство исследователей не рекомендуют применять болюсное введение левосимен-дана в виде

насыщающей дозы (12-24 мг/кг) у больных с невысокими значениями АД. Начальная доза может составлять 0,05-0,1 мкг/кг в минуту, после чего скорость инфузии может быть увеличена до максимальной - 0,2 мкг/кг в минуту. Большинство клинических данных было получено при инфузии в течение 6-24 ч.

Сочетание левосимендана с β-адреноблокаторами оказывает благоприятный гемодинамический эффект и приводит к дополнительному возрастанию СВ и снижению давления в легочной артерии. При нежелательном снижении АД на фоне инфузии левосимендана его комбинируют с норэпинефрином. При синдроме низкого СВ до наступления эффекта левосимендана гемодинамику можно поддерживать с помощью инфузии добутамина. Препарат значительно улучшает функции почек и печени. Левосимендан противопоказан при стенозе клапанов сердца и наличии документированных эпизодов ЖТ.

Инотропную поддержку с использованием сердечных гликозидов при ОСН не рекомендуют, особенно при наличии ОКС.

Показание к назначению.сердечных гликозидов при ОСН - сердечная

недостаточность, вызванная тахикардией (при фибрилляции предсердий), в

me/medknigi

https://tтом случае, если назначение β-адреноблокаторов не дает желаемого урежения ЧСС. При этом эффективный контроль за сердечным ритмом

позволяет добиться положительного влияния на клиническую картину. Абсолютные противопоказания к назначению сердечных гликозидов: брадикардия, АВ-блокада II и III степени, синус-стоп, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическая обструктивная кар-диомиопатия, гипокалиемия и гиперкальциемия.

При неэффективности или бесперспективности медикаментозной терапии ОСН используют методы вспомогательного кровообращения или экстренные хирургические вмешательства, которые осуществляют в стационаре соответствующего профиля.

Интервенционные и хирургические методы лечения острой сердечной недостаточности

Методы вспомогательного кровообращения. Внутриаортальная баллонная контрпульсация заключается во введении через бедренную

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

артерию в нисходящую аорту баллона, работа которого синхронизирована с сердечным циклом. Раздувание баллона в диастолу приводит к увеличению диастолического давления, в результате чего увеличиваются коронарный кровоток и кровоснабжение ЛЖ сердца. Резкое его сдувание в конце диастолы приводит к пресистолической разгрузке и облегчению изгнания

Метод применяют:

• при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком;

• в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда в целях сокращения зоны инфаркта;

• тяжелых формах нестабильной стенокардии;

• постинфарктной митральной недостаточности или дефекте межжелудочковой перегородки;

• острой левожелудочковой недостаточности у оперированных больных (при невозможности отключения аппарата искусственного кровообращения);

• превентивно при операциях у больных высокого риска (фракция выброса ЛЖ <35%, экстренное аортокоронарное шунтирование на фоне ОКС со смещением сегмента ST, многососудистое поражение коронарного русла, операции обратного.ремоделирования сердца).

Начало внутриаортальной баллонной контрпульсации при остром инфаркте https://tмиокарда, осложненном кардиогенным шоком, в течение 6 ч от момента его

развития сопровождается снижением летальности. Противопоказания к внутриаортальной баллонной контрпульсации - недостаточность аортального клапана III-IV степени, аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, гемодинамически значимые стенозы бедренной артерии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений во время внутриаортальной баллонной контрпульсации на фоне инфузии гепарина АЧТВ поддерживают на уровне, в 1,5 раза выше исходного. Необходимо следить за состоянием кровообращения в нижней конечности на стороне установки баллона и позицией конца баллона, который должен располагаться на 2 см ниже уровня ключицы (рентгенография органов грудной клетки). Баллон также виден на ЭхоКГ. Отключение баллона осуществляют под контролем трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ после стабилизации гемодинамики и снижения доз кардиотонической поддержки (добу-тамина <3 мкг/кг в минуту). При этом оценивают реакцию гемодинамики на снижение режима раздувания баллона до 1:2, затем

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

каждые 4 ч его снижают до 1:4 и 1:8, после чего баллон удаляют. Если на фоне применения внутриаортальной баллонной контрпульсации достичь стабилизации гемодинамики не удается, применяют более эффективные методы вспомогательного кровообращения.

Устройство Impella Recover представляет собой роторный насос, вмонтированный в катетер, который через бедренную артерию проводят в полость ЛЖ под рентгеноскопическим контролем. Насос забирает кровь из ЛЖ сердца и выбрасывает ее в аорту. Используют устройства с производительностью до 2,5 и до 5 л/мин.

Временные экстракорпоральные устройства для обхода желудочков сердца пульсирующего типа ABIOMED 5000, Berlin Heart используют для поддержания функции ослабленного сердца на период ее восстановления или в качестве моста к трансплантации сердца или имплантации постоянных систем (Thoratec Novacor, Berlin Heart Incore,

Heart Mate). Последние устанавливают на длительное время и рассматривают как двойной мост к трансплантации.

Детальное описание различных вспомогательных устройств требует отдельного обсуждения, что связано с их доступностью, конструктивными

https://tосуществляется по градиенту давления. К мембране подключают кислород. При прохождении крови через мембрану осуществляется эффективный

газообмен, что обеспечивает оксигенацию крови и удаление из нее углекислого газа. Это позволяет существенно снизить агрессивность ИВЛ, то есть осуществлять вентиляцию легких при низком дыхательном объеме, составляющем около 3 мл/кг массы тела. Показание к использованию - ОРДС, а также другие формы тяжелого паренхиматозного повреждения легких.

Тяжелые формы дыхательной недостаточности требуют более эффективных методов экстракорпоральной оксигенации, которую осуществляют с использованием вено-венозного доступа. При сочетании тяжелой дыхательной недостаточности с сердечной недостаточностью применяют

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi