6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

•недавняя травма, в том числе ЧМТ, полостная операция в течение последних 3 нед;

•ЖКК в течение последнего месяца;

•известные заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью;

•подозрение на расслоение стенки аорты.

Относительные противопоказания:

•транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 мес;

•терапия непрямыми антикоагулянтами;

•беременность и 1-я неделя после родов;

•пункция сосудов, не поддающихся компрессии (например, подключичной вены);

•реанимационные мероприятия, сопровождающиеся травмой грудной клетки;

•неконтролируемая АГ (систолическое АД >180 мм рт.ст.);

•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

•запущенные заболевания печени;

•инфекционный .эндокардит.me/medknigi

https://tвремя это ограничение снято.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 ЕД, растворенных в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% декстрозы в течение 30-60 мин. Предварительно, для того чтобы уменьшить вероятность аллергических реакций, целесообразно ввести внутривенно 60-90 мг преднизолона.

Алтеплазу вводят в суммарной дозе 100 мг следующим образом: первоначально внутривенно в виде болюса вводят 15 мг препарата, затем в течение следующих 30 мин начинают внутривенное капельное введение алтеплазы из расчета 0,75 мг/кг, в последующие 60 мин продолжают его из расчета 0,5 мг/кг.

Ретеплазу*9 вводят внутривенно в виде двух болюсных инъекций в дозе 10 ЕД, каждая с 30-минутным интервалом между введениями.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Тенектеплазу вводят внутривенно в виде однократной болюсной инъекции в дозе, рассчитываемой в зависимости от массы тела больного: при массе 60-70 кг вводят 35 мг препарата, 70-80 кг - 40 мг, 80-90 кг - 45 мг, более 90 кг - 50 мг.

Для усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза коронарной артерииme/medknigi(при эффективном тромбо-лизисе)

используют антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел) и антитромбиновые препараты (НФГ, НМГ, ингибиторы фактора Ха).

Ацетилсалициловую кислоту следует назначать как можно раньше всем больным с ОКС с подъемом сегмента ST (при отсутствии абсолютных противопоказаний), при этом первую дозу следует разжевывать.

Тиенопиридины (клопидогрел)

Еще более эффективно добавление к тромболитической терапии комбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела.

Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов

Блокаторы ПЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов, по современным сведениям, не показаны к применению в сочетании с тромболитическими препаратами в целях усиления реперфузионного действия последних.

Антитромбиновые.препараты

Целесообразность применения НФГ при лечении больных с острым https://tкоронарным синдромом с подъемом сегмента ST зависит от того,

проводился ли системный тромболизис, а если проводился, то какой тромболитик был использован. Если системного тромбо-лизиса по какойлибо причине не проводили, целесообразно начать внутривенное введение НФГ и продолжить инфузию в ближайшие 24-72 ч.

Если системный тромболизис проводили с использованием стреп-токиназы, то последующее применение НФГ необязательно, хотя и возможно (в исследовании GUSTO показано, что введение НФГ после проведенного системного тромболизиса стрептокиназой не влияло на проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии). Если в качестве тромболитического препарата использовали тканевый активатор плазминогена (алтеплазу, ретеплазу*9, тенектеплазу), то после его введения целесообразно начать внутривенную инфузию НФГ и продолжать ее в течение 24-48 ч. Это позволяет добиться более устойчивой проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Принципиально важен путь введения НФГ: его следует назначать исключительно (!) в виде постоянной внутривенной инфузии через дозирующие устройства под контролем АЧТВ. Целевая величина АЧТВ в 1,5- 2 раза больше первоначального значения. Для этого первоначально НФГ вводят внутривенно в виде болюса 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) с

вмешательства. .me/medknigi Противопоказания: клинические признаки острой левожелудочковой

последующей внутривенной инфузией в дозе 12 ЕД/кг в час, не превышающей 1000 ЕД/ч, под регулярным (через 3, 6, 12 и 24 ч после начала инфузии) контролем АЧТВ с соответствующей коррекцией дозы НФГ.

В ряде случаев (у людей моложе 75 лет и при отсутствии признаков почечной недостаточности) альтернативой НФГ может служить эноксапарин натрия (первоначально внутривенный болюс в дозе 30 мг, затем с интервалом 15 мин в виде подкожных инъекций в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч).

Нитраты

Рутинное применение нитратов на начальном этапе лечения больных с ОКС с подъемом сегментаST нецелесообразно.

β-Адреноблокаторы

Раннее рутинное внутривенное применение β-адреноблокаторов у больных с ОКС с подъемом сегмента ST не показано. Прием β- адреноблокаторов внутрь на начальном этапе лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST более безопасен и при отсутствии противопоказаний может быть рекомендован всем больным независимо от того, что им проводили - тромболитическую терапию или чрескож-ные коронарные

https://tнедостаточности (застойные влажные хрипы в нижних отделах легких), артериальная гипотония (систолическое АД <90 мм рт.ст.), брадикардия (<60

в минуту), АВ-блокада (P-R-интервал - >0,24 с), наличие выраженного бронхообструктивного синдрома.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II

При отсутствии противопоказаний ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II следует назначать всем больным с ОКС с подъемом сегмента ST в первые сутки заболевания, но особенно они показаны больным высокого риска.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Результаты клинических исследований не позволяют рекомендовать блокаторы кальциевых каналов (как короткодействующие, так и медленно высвобождающиеся дигидропиридины) в качестве рутинной терапии больных с ОКС с подъемом сегмента ST.

Препараты магния, глюкозо-калиево-инсулиновая смесь

применение не показано.

Препараты магния, глюкозоme/medknigi-калиево-инсулиновая смесь не влияют на прогноз и течение ОКС с подъемом сегмента ST, поэтому их рутинное

Лидокаин

В современных рекомендациях профилактическое назначение лидокаина больным с ОКС с подъемом сегмента ST не показано.

4.3. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА Брадиаритмии

К наиболее часто встречающимся вариантам брадиаритмий относят синдром слабости синусового узла, АВ-блокады.

• Синдром слабости синусового узла:

■ синусовая брадикардия (замедление выработки импульса в синусовом узле);

■ отказ синусового.узла (отсутствие выработки импульса в синусовом узле);

■ синоатриальная блокада (нарушение распространения импульсов из https://tсинусового узла на миокард предсердий);

■ брадитахикардия (чередование брадикардии с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии).

• АВ-блокада. Выделяют три степени блокады АВ-проведения - АВ-блокада I, II, III степени.

■АВ-блокада I степени не приводит к брадикардии и серьезным клиническим проявлениям. Она может быть обусловлена нарушениями на различных уровнях АВ-соединения. Для нее характерно удлинение интервала P-Q более 0,20 с.

■АВ-блокада II степени. Выделяют три ее типа: I, II и углубленную АВблокаду II степени.

- Тип I (блокада с периодами Самойлова-Венкебаха, или тип Мобитц I). Для него характерно постепенное нарастание интервала P-Q до полного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

выпадения комплекса QRS. Он чаще всего обусловлен нарушениями в АВузле, но может возникать и при дистальных типах поражения. При проксимальной форме блокады комплекс QRS обычно не расширен.

-Тип II (тип Мобитц II) обусловлен нарушениями проведения ниже АВ-узла. Для этого типа блокады характерно периодическое выпадение

комплекса QRS без предварительного нарастания продолжительности интервала P-Q.

-Углубленная АВ-блокада II степени. Характерно АВ-проведе-ние 2:1, 3:1.

■АВ-блокада III степени (полная блокада) связана с нарушениями на различных уровнях желудочковой проводящей системы. Происходит блокада всех импульсов из предсердий к желудочкам, поэтому сокращение желудочков обусловлено активностью водителей ритма, расположенных дистальнее места блокады.

■Проксимальная АВ-блокада. Замещающий ритм возникает в АВсоединении, комплекс QRS не расширен, частота сокращений желудочков составляет 45-55 в минуту.

■Дистальная АВ-блокада. Эктопический фокус возбуждения замещающего ритма находится в пучке Гиса или желудочке, на ЭКГ

комплекс QRS расширен, ЧСС составляет 30-40 в минуту. У больных пожилого возраста были зафиксированы случаи, когда частота сокращений

сердца не превышала 15 в минуту. Сердечные сокращения при таком эктопическом ритме.обычно нерегулярные и нестабильные.Клиническая картинаme/medknigiбрадикардий

https://tДля нее характерны симптомы, обусловленные снижением минутного объема крови вплоть до развития потери сознания (синдром Морганьи- Адамса-Стокса).

Клинические варианты нарушения АВ-проводимости:

•острые и хронические;

•первичные и вторичные (функциональные);

•полные и неполные;

•преходящие (транзиторные), интермиттирующие (переход от блокады одной степени к другой) и постоянные.

Инструментальные исследования

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ЭКГ в 12 отведениях - простой неинвазивный метод, который позволяет обеспечить врача информацией, достаточной для того, чтобы определить локализацию поражения проводящей системы. В сложных диагностических случаях, а также в случаях, когда необходимо понять механизм патологического процесса, прибегают к регистрации электрограммы пучка

Интенсивная терапия

Гиса. Для этого в специализированныхme/medknigiкардиохирургических клиниках применяют инвазивное электрофизиологическое исследование сердца.

Нередко у врача возникают сложности при оказании помощи больным с транзиторными и интермиттирующими АВ-блокадами. Мнимое благополучие вследствие временного восстановления АВ-проведения влечет за собой тактические ошибки, в том числе неоправданный отказ от применения электростимуляции сердца или преждевременное ее прекращение.

Хронические блокады, как правило, связаны с органическим поражением, функциональные - с экстракардиальными влияниями, кратковременной ишемией сердечной мышцы и воздействием ЛС. Функциональные блокады обычно исчезают после устранения вызвавшей ее причины. Так, при инфаркте миокарда АВ-блокада чаще имеет транзиторный характер, восстановление проводимости происходит в среднем в течение 4-5 сут. Тактический подход при остро возникших блокадах сердца определяется продолжительностью.и стабильностью брадикардии.

Догоспитальная остановка кровообращения, обусловленная https://tбрадиаритмиями В большинстве случаев остановка кровообращения

возникает вне стационара, где нет возможности применить даже самую простую, накожную методику электростимуляции.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• удар в прекардиальную область или стимулирование кашля больного;

• проведение основных реанимационных мероприятий по методике АВС (обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца);

• установление точного диагноза с помощью ЭКГ;

• медикаментозная терапия (препараты вводят в организм больного различными способами: внутривенно, эндотрахеально или внутрисердечно).

Гемодинамически значимая брадикардия. Характерно снижение АД менее 90 мм рт.ст. Ввиду угрожающей остановки кровообращения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

необходимо выполнить сразу несколько мероприятий: одновременно с подготовкой наружной электростимуляции сердца начинают введение атропина и готовят эпинефрин для внутривенного введения.

Тактический подход при брадиаритмии, электромеханической диссоциации и асистолии указан на рис. 4.7.

Электростимуляция сердца

Существует несколько принципов классификации электростимуляции сердца.

По продолжительности стимуляции: постоянная и временная. Постоянная электростимуляция сердца - длительная, как правило, пожизненная стимуляция сердечной мышцы электрическими импульсами имплантированного (вживленного в организм больного) электрокардиостимулятора.

По времени применения с момента постановки показаний: экстренная и плановая.

По способу стимуляции: непрямая и прямая. При непрямой электростимуляции сердца электрический ток подводят к сердцу через окружающие ткани по электродам, установленным на поверхности кожи грудной клетки, в пищеводе, бронхе. При прямой электростимуляции сердца ток подводят непосредственно к сердечной мышце с помощью эндокардиальных, эпикардиальных, трансмиокардиальных электродов.

Временная электростимуляция сердца

В интенсивной терапии среди методик временной электростимуляции наиболее часто выполняют накожную, чреспищеводную, эндокар-диальную электростимуляцию сердца (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Характеристика способов временной электростимуляции сердца (по: Saksena S., Goldschlager N., 1990)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Накожная электростимуляция сердца. После того как кожа грудной стенки больного обработана 0,9% раствором натрия хлорида, устанавливают специальные накожные электроды в двух конфигурациях: передней или переднезадней.

• Передняя конфигурация. Один электрод помещают в области второготретьего межреберья по правой среднеключичной линии, другой - в области шестого-седьмого межреберья по левой средней подмышечной линии.

• Переднезадняя конфигурация. Один электрод устанавливают в прекардиальной области (пятое-шестое межреберье по левой среднеключичной линии), другой - в шестое межреберье между лопаткой и позвоночником.

После подключения электродов к электрокардиостимулятору увеличивают амплитуду импульса, начиная с минимальной, до появления эффективной электростимуляции.желудочков.

https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 4.7. Алгоритм действий врача при брадиаритмии, электромеханической диссоциации и асистолии (схема)

Чреспищеводная электростимуляция сердца. Процедуру проводят натощак или не ранее чем через 3 ч после приема пищи. Электрод после обработки раствором антисептика (например, 6% раствором пероксида водорода) и промывания дистиллированной водой вводят в пищевод через носовой ход или рот в положении больного лежа на спине, реже - сидя. Как правило, электрод вводят в пищевод на глубину 34-45 см от кончика носа (или от передних зубов при введении через рот). Оптимальное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

расположение контактной головки электрода в пищеводе определяют с помощью различных методик.

Методы контроля за расположением электрода:

• рентгеноскопический контроль. Для чреспищеводной электростимуляции

• чреспищеводная электрография и пробная чреспищеводная электростимуляция сердца.

левого предсердия электрод устанавливают на уровне нижней его части, а для желудочков - на 4 смme/medknigiвыше гастроэзо-фагеального перехода;

Эндокардиальная электростимуляция сердца. Электрод в полость сердца вводят пункционным способом через различные вены: подключичную, внутреннюю или наружную яремные, подмышечную, локтевую и бедренную. Пункцию центральной вены выполняют специальной металлической иглой с надетым на нее пластиковым катетером, внутренний диаметр которого должен быть достаточным для проведения временного электрода (4,5 Fr). Через просвет оставленного в вене пластикового катетера вводят электрод. Чаще всего врач продвигает его по сосудам в сердце без особого сопротивления.

Основные способы, позволяющие определить расположение эндокардиального электрода:

• регистрация электрограммы;

• пробная электростимуляция. ;

• ультразвуковой контроль;

• рентгенологический контроль.

Показания к временной эндокардиальной электростимуляции сердца в лечебных целях

•инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма и проводимости: - асистолия;

- АВ-блокада I степени в сочетании с полной блокадой ножки пучка Гиса;

•АВ-блокада II степени типа Мобитц I с узким (длительностью <0,12 с)

желудочковым комплексом при переднем инфаркте миокарда или широким (>0,12 с) желудочковым комплексом при заднем инфаркте миокарда;https://t

-АВ-блокада III степени и II степени типа Мобитц II;

-блокада левой ножки пучка Гиса при переднем инфаркте миокарда;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi