6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

фибриноспецифический тромболизис без выраженного снижения уровня фибриногена в кровотоке. Алтеплазу вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 1-2 мин, затем продолжают постоянную инфузию в дозе 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение гепаринов необязательно. Противопоказания, побочные эффекты, предостережения,

взаимодействие - см. «Стрептокиназаme/medknigi». В отличие от стрептокиназы, алтеплаза неиммуногенна и может использоваться повторно.

Урокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан «ускоренный» режим введения препарата (внутривенная инфузия 3 млн МЕ за 2 ч). В других случаях возможно проведение инфузии 4400 МЕ/кг за 15-20 мин с переходом на введение 4400 МЕ/кг в час в течение 12-24 ч.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения,

взаимодействие - см. «Стрептокиназа».

Тканевые активаторы плазминогена при массивной ТЭЛА и длительности заболевания более 5 сут малоэффективны.

Последствия перенесенной тромбоэмболии легочных артерий и ее ветвей

Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная), которая.становится причиной развития хронической постэмболической легочной гипертензии. Она возникает у 10% лиц,

перенесших эмболию крупных легочных артерий. В случае поражения https://tлегочного ствола и его главных ветвей четырехлетняя выживаемость

составляет всего 20%.

Для клинической картины характерно появление прогрессирующей одышки и признаков правожелудочковой недостаточности. Отсутствие признаков перенесенной ранее ТЭЛА и клинической картины посттромботической болезни нижних конечностей не исключает хронической постэмболической легочной гипертензии. Окончательная верификация диагноза возможна только с помощью ангиопульмоно-графии, контрастной КТ.

Добиться снижения уровня легочной гипертензии можно только путем хирургического вмешательства - тромбинтимэктомии. Она

технически выполнима в случаях постэмболической окклюзии центральных легочных артерий, существующей не более 3 лет, с уровнем легочноартериального давления в пределах 51-100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией миокарда правого желудочка.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Профилактика Первичная профилактика

• Максимально ранняя активизация больных и сокращение длительности постельного режима.

• Проведение прерывистой пневматической компрессии ног.

• Эластическая компрессияme/medknigiнижних конечностей.

• Назначение антикоагулянтов в профилактических дозах (см. табл. 4.10) пациентам группы риска развития венозного тромбоза (возраст 40 лет, наличие злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, паралича, перенесенные ранее венозный тромбоз и ТЭЛА, планируемые длительные оперативные вмешательства и др.).

Все перечисленные мероприятия должны проводиться в полном объеме до полной активизации больного.

Вторичная профилактика

•При обнаружении флотирующих тромбов в ряде случаев показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возможной миграции тромба, - прямые (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба) или эндоваску-лярные (тромбэктомия

с использованием тромбэкстрактора или имплантация различных фильтров) методы. Если необходима.тромболитическая терапия, хирургическую профилактику рецидива ТЭЛА целесообразно выполнять после тромболизиса.

•Всем больным, перенесшим ТЭЛА, назначают антагонисты витамина К под контролем МНО (2,0-3,0) или новые оральные антикоагулянты на срок не менее 3 мес.

https://t4.5. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

ВСС - смерть, развившаяся моментально или в течение 1 ч с момента манифестации изменений в клиническом статусе больного. При этом сведения о предшествующих сердечных заболеваниях могут присутствовать или отсутствовать, однако само наступление смерти и время ее развития являются неожиданными.

Ключевые положения в определении ВСС - ненасильственный (естественный) характер, неожиданность и быстрота наступления. Для того чтобы ограничить ВСС причинами, в ее определение был введен термин «сердечная».

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Эпидемиология

В РФ 16% всех летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приходится на внезапную смерть, приводящую к гибели 200 тыс. человек, или 0,13% населения страны, в год. Более 80% ВСС связано с

ИБС, не диагностированной на момент смерти.

внезапной необъяснимой смерти в семье, снижение насосной функции ЛЖ, гипертрофическая кардиомиопатия или гипертрофия желудочков, застойная

Хорошо известно несколькоme/medknigiфакторов риска ВСС: эпизод ВСС в анамнезе, ЖТ, инфаркт миокарда, заболевания коронарных сосудов, случаи ВСС или

кардиомиопатия, сердечная недостаточность, синдром Бругада и синдром удлиненного интервала Q-T.

Факторы риска развития ВСС включают факторы риска коронарного атеросклероза: пожилой возраст, мужской пол, ИБС в семейном анамнезе, повышение уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности, АГ, курение и сахарный диабет. В разных исследованиях отмечена взаимосвязь ВСС с повышенной ЧСС и злоупотреблением алкоголем.

Приблизительно в 5-10% случаев ВСС развивается без коронарной болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.

Этиология

В 80% случаев ВСС имеет в основе ИБС. По разным данным, острые изменения в одной.из трех основных коронарных артерий (разрыв

атеросклеротической бляшки, пристеночный или окклюзирующий тромбоз) https://tобнаруживают у 20-80% лиц, умерших ВСС. По данным Московского

регистра инфаркта миокарда, почти у 90% лиц, умерших внезапно в возрасте 20-64 лет, была констатирована ИБС.

У больных с острой тромботической окклюзией основной коронарной артерии при отсутствии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе самой вероятной причиной остановки сердца считают ФЖ, однако ВСС может стать результатом полной поперечной блокады сердца или асистолии, особенно при поражении правой коронарной артерии. Хотя ВСС при инфаркте миокарда обычно связана с аритмией, она также может быть обусловлена новым эпизодом ишемии миокарда и(или) повторным инфарктом на фоне рубцовых изменений.

Полная поперечная блокада, асистолия или электромеханическая диссоциация могут быть причинами ВСС приблизительно у 25% больных. При тяжелой сердечной недостаточности, требующей трансплантации сердца, этот показатель может достигать 62%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Данные последних исследований подчеркнули значение безболевой формы ишемии миокарда как механизма развития ВСС. Фремингемское исследование показало: 50% случаев внезапной смерти у мужчин и 64% у женщин возникает на фоне бессимптомной ИБС.

В многочисленных исследованиях больных, выживших после ВСС (в том me/medknigi

числе переживших острый инфаркт миокарда), были установлены факторы риска:

• повышение конечно-диастолического давления ЛЖ;

• низкая фракция выброса ЛЖ.

Однако при выраженном снижении фракции выброса (<15-20%) сердечную смерть не считают внезапной, смерть при этом чаще связана не с ЖТ и ФЖ, а с брадиаритмиями или электромеханической диссоциацией.

К факторам риска относят также:

• количество пораженных коронарных сосудов, проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии;

• проксимальное поражение левой передней нисходящей коронарной артерии;

• постинфарктную аневризму ЛЖ;

• III-IV функциональный класс;

• частые желудочковые.экстрасистолы (>10/ч) и сложные желудочковые

https://tнарушения ритма;

• мужской пол;

• продолжительность интервала Q-V (скорость проведения по системе ГисаПуркинье);

• удлинение интервала Q-T;

• легкую индукцию аритмии во время электрофизиологического исследования с ее трудным подавлением;

• снижение вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорефлекса.

В то же время существуют и другие, менее частые заболевания,

сопровождающиеся развитием ВСС (рис. 4.18).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Их существование имеет огромное значение для понимания ВСС в целом и для проведения своевременных профилактических мероприятий в частности.

Основные причины внезапной сердечной смерти

• Изменения коронарных артерий.

■ Атеросклероз коронарных артерий:

-острый инфаркт миокарда;

-хронические формы ИБС, сопровождающиеся преходящей ишемией миокарда вследствие тромбоза, спазма коронарных артерий, физического напряжения;

-врожденные аномалии коронарных артерий сердца.

■ Эмболии коронарных артерий сердца:

-бактериальный эндокардит с поражением аортального или митрального клапана;

-искусственный аортальный или митральный клапан сердца;

-пристеночный тромб ЛЖ.

■ Артериит коронарныхme/medknigiартерий сердца при системных заболеваниях или сифилитическом поражении. .

https://tРис. 4.18. Патофизиологические механизмы внезапной сердечной смерти

■ Другие причины, вызывающие механическую обструкцию коронарных артерий сердца:

- диссекция коронарных артерий при синдроме Марфана;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-диссекция коронарных артерий во время беременности;

-пролапс полипа миксоматозно-измененного аортального клапана в устье коронарной артерии;

-диссекция или разрыв синуса Вальсальвы.

■ Функциональная обструкция коронарных артерий:

-спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза или независимо от него;

-миокардиальные «мосты» («ныряющие коронары»).

•Гипертрофия миокарда желудочков сердца (на фоне ИБС, АГ, клапанных пороков сердца, гипертрофической кардиомиопатии, первичной или вторичной легочной гипертензии).

•Заболевания миокарда и сердечная недостаточность.

-ИБС; me/medknigiнедостаточность:

-идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;

-алкогольная кардиомиопатия;

-АГ;■ Хроническая сердечная

-послеродовая кардиомиопатия. . ■ ОСН:

-обширный инфаркт миокарда;

-острый миокардит;

-острая алкогольная дисфункция миокарда;

-разрывы миокарда (ЛЖ, межжелудочковой перегородки, структур митрального клапана);

-ОЛ при нарушении диастолической функции желудочков.https://t- кардиомиопатия после перенесенного миокардита;

• Воспалительные, инфильтративные, неопластические и дегенеративные процессы миокарда (острый вирусный миокардит, миокардиты при системных васкулитах, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, идиопатический гигантоклеточный миокардит, аритмогенная дисплазия правого желудочка, ганглиониты, ней-ромышечные заболевания, опухоли, локализующиеся в стенках или внутри камер сердца).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Поражение клапанного аппарата сердца.

■ Стеноз и(ил) недостаточность аортального клапана. ■ Отрыв хорд митрального клапана.

■ Пролапс митрального клапана. ■ Инфекционный эндокардитme/medknigi.

■ Нарушеняе функции искусственных клапанов сердца. Врожденные заболевания сердца.

■ Врожденный стеноз клапана аорты или легочной артерии.

■ Внутрисердечный сброс крови справа налево, по типу болезни Эйзенменгера.

■ После хирургической коррекции врожденных заболеваний сердца (например, тетрады Фалло).

• Электрофизиологические нарушения.

■ Поражение проводящей системы сердца:

-фиброз системы Гиса-Пуркинье;

-первичная дегенерация (болезнь Ленегра);

-вторичный фиброз или кальцификация «скелета» сердца (болезнь Лева);

-поствирусный фиброз.проводящей системы сердца;

-наследственные заболевания проводящей системы сердца;

-аномальные пути проведения: синдром Бругада (наследуемое аритмогенное заболевание, сопровождающееся высоким риском ВСС. Для заболевания характерны преходящая блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в отведениях V1-V3).

■ Синдромы удлиненного интервала Q-T: - врожденные:

https://t? в сочетании с глухотой (синдромы Роман-Варда и Жервелла-Ланжа- Нильсена);

? без сочетания с глухотой; - приобретенные:

? действие ЛС: таких как антиаритмические и другие препараты кардиального действия, антигистаминные препараты (терфенадин и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

астемизол), противогрибковые препараты (кетоконазол и другие производные имидазола), дофаминовые агонисты (амантадин), макролиды, хинолоны, сульфа-метоксазон, противомалярийные препараты, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, прокинетики и др.);

? нарушения электролитного баланса; me/medknigi

? токсические воздействия; ? гипотермия; ? повреждения ЦНС.

■ ФЖ сердца неизвестной или неустановленной этиологии:

- отсутствие выявляемых структурных или функциональных заболеваний сердца;

- идиопатическая ФЖ;

- полиморфная ЖТ типа «пируэт» (torsades de point s);

- неспецифическая фиброзно-жировая инфильтрация у ранее здоровых лиц; - смерть во сне у жителей Юго-Восточной Азии.

• Электрическая нестабильность миокарда, связанная с нейрогуморальными влияниями и ЦНС.

- психический стресс, эмоциональное возбуждение;

- слуховые воздействия; - патологические изменения нервов, иннервирующих сердце;

- врожденный синдром удлиненного интервала Q-Т.

■ Синдром внезапной смерти у детей и новорожденных: - предрасположенность к смертельным аритмиям; - врожденные заболевания сердца; - миокардиты; - внезапная смерть у детей:

- синдром Эйзенменгера, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, атрезия легких;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-после корригирующих операций по поводу врожденных заболеваний сердца;

-миокардиты;

-при отсутствии выявляемых структурных и функциональных заболеваний сердца.

• Другие заболевания.

■Внезапная смерть при чрезмерной физической нагрузке.

■Механические причины, нарушающие венозный возврат крови:

- острая тампонада сердца; - массивная ТЭЛА;

- острый внутрисердечный тромбоз.

■Расслаивающая аневризма аорты.

■Токсические и метаболические воздействия (метаболические и электролитные нарушения, проаритмические эффекты антиаритмических и некардиальных препаратов).

■Состояния, напоминающие ВСС:

- эмболизация воздухом или амниотической жидкостью.

Диагностика Клиническая картина

Клиническая характеристика определяется признаками остановки кровообращения. В настоящее время в обучающих программах для непрофессионалов международное научное сообщество рекомендует уменьшить диагностическую значимость определения пульса на сонных артериях и сохранить значимость данного критерия только при обучении медицинских работников. Для непрофессионалов в качестве достаточного критерия, позволяющего решить, когда начинать непрямой массаж сердца у взрослого, находящегося в бессознательном состоянии, является отсутствие дыхания. На эту оценку отводят не более 10 с. При этом необходимо помнить: дыхательные движения могут сохраняться в течение 1 мин и более после остановки сердца.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Отсутствие дыхательных движений или стридорозное дыхание в сочетании с пульсацией крупных артерий свидетельствуют о первичной остановке дыхания и возможной остановке сердечной деятельности в ближайшее время (асфиксия). В подобной ситуации в рамках базовых мероприятий по поддержанию жизни прежде всего необходимо осмотреть полость рта и

глотки в поисках инородногоme/medknigiтела или аспирированных рвотных масс.

Диагностический алгоритм:

• установить признаки клинической смерти;

• немедленно начать реанимационные мероприятия (см. «Лечение»);

• выполнить экстренную ЭКГ на фоне выполнения реанимационных мероприятий с целью уточнить вид нарушений ритма;

• выполнить УЗИ перикарда, чтобы исключить тампонаду сердца (если возможно).

Сбор анамнеза, лабораторные (маркеры повреждения миокарда), инструментальные (ЭхоКГ, ЭКГ в динамике, холтеровское монитори-рование) проводят после успешных реанимационных мероприятий.

Лечение (неотложные мероприятия)

Лечебные мероприятия у пациента с ВСС:

•первичная оценка состояния;

•базовые мероприятия.по поддержанию жизни;

•расширенные мероприятия по поддержанию жизни и полномасштабные реанимационные мероприятия;

•лечебные мероприятия в постреанимационном периоде;

•долгосрочное лечение.

https://tКонцепция цепи выживания у больных с внезапной внебольничной остановкой кровообращения. Чем раньше оповещены

экстренные медицинские службы, начаты базовые и расширенные мероприятия по поддержанию жизни и проведена дефибрилляция (если

она показана!), тем больше шансов выжить у больного с внезапной остановкой кровообращения.

Первое звено в цепи выживания - максимально быстрое прибытие к пациенту обученного медицинского персонала, имеющего в распоряжении необходимое оборудование для проведения реанимационных мероприятий.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi