6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

системы для экстракорпоральной мембранной оксигенации с насосом с артериовенозным подключением.

Алгоритм оказания помощи пациенту с ОСН в условиях кардиохирургического стационара представлен на рис. 4.24.

клапанов сердца показано экстренное их протезирование. В случае инфаркта миокарда выполняют коронарографию, стентирование

Прежде всего выявляют причину и степень тяжести кардиогенного шока. Выполняют ЭхоКГ и устанавливаютme/medknigiкатетер Свана-Ганца в легочную артерию и определяют гемодинамический профиль. При острой дисфункции

коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование. Для поддержания гемодинамики наряду с инотропными препаратами используют внутриаортальную баллонную контрпульсацию, а при их неэффективности - устройства для временного или постоянного обхода левого и/или правого желудочков сердца. Эту последовательность действий применяют и при посткардиотомном кардиогенном шоке, когда не удается отключиться от аппарата искусственного кровообращения, несмотря на применение очень высоких доз инотропов. У больных с тяжелыми формами острого миокардита также применяют системы для обхода желудочков сердца, которые удаляют после излечения основного заболевания. В случаях когда стабилизации насосной функции сердца достичь не удается, рассматривается возможность выполнения трансплантации или использования постоянных.механических желудочков сердца.

https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Glea on T.G. Mechanical Support in Cardiogenic Shock in Textbook of Critical Care, 6th Edition By Jean-Louis Vincent, MD PhD, Edward Abraham, Patrick

Kochanek, Frederick A. Moore, 2013; с изменениями и дополнениями)

4.7. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Под ГК понимают широкий спектр клинических состояний, каждое из которых обусловлено резким повышением АД и угрожает поражением органов-мишеней. Наиболее часто ГК возникают у пациентов, страдающих АГ (возникают примерно у 1% людей, страдающих АГ), при этом их возникновение напрямую не связано с уровнем исходного АД.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее удачное определение ГК было предложено в Joint National Committee VII, 2003: «ГК - состояние, при котором отмечают выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого управляемого снижения АД с целью предупредить повреждение органов-мишеней».

• отсутствие лечения или нерегулярное лечение АГ;

Наиболее частые причиныme/medknigiвозникновения ГК:

• самостоятельная коррекция лечения АГ и отмена ЛС;

• разобщенность между поликлиникой, стационаром и скорой медицинской помощью.

Данная ситуация требует активного внедрения современных программ лечения АГ.

Классификация

В международных рекомендациях предпочтение отдают клинической классификации, основанной на выраженности клинических симптомов и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных), угрожающих жизни осложнений. Эти состояния подразделяются на осложненный (критический, угрожающий жизни) и неосложненный (некритический, экстренный) ГК.

•Осложненный ГК сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально.фатального повреждения органов-мишеней, поэтому требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением вводимых парентерально антигипертензивных средств.

•Неосложненный ГК протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым поражением органовмишеней. Необходимо снижение АД в течение нескольких часов. В экстренной госпитализации необходимости нет.

В табл. 4.19 представлены основные состояния, характерные для разных типов кризов.

•ГК на фоне доброкачественной гипертензии с острыми осложнениями

включают гипертоническую энцефалопатию, ОСН, расслоение аневризмы аорты, внутричерепное кровоизлияние и САК, ОКС, острое кровотечение.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Неконтролируемая АГ у пациентов перед оперативными вмешательствами повышает риск развития интраоперационной ишемии миокарда и головного мозга, а также послеоперационной почечной недостаточности.

• Тяжелая гипертензия в послеоперационном периоде, включая коронарное шунтирование и каротидную эндартерэктомию, повышает риск кровотечения, гипертонической энцефалопатии, ОЛ, ишемии миокарда.

• Различные состояния, сопровождающиеся гиперкатехоламине-мией, могут вызывать ГК.

Таблица 4.19. Клинические состояния, характерные для угрожающих и не угрожающих жизни кризов

Выделяют состояния, при которых активация системы ренина играет ключевую роль, при этом активность ренина в плазме превышает 0,65 мкг/л в час, что свидетельствует о так называемой ренин-ангиотензиновой гипертензии, или R-гипертензии (односторонняя реноваскулярная гипертензия, васкулит почечных сосудов, травма почек, ренинсекретирующие опухоли, адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клонидина и метилдопы). Следовательно, при лечении таких кризов целесообразно применение веществ, снижающих уровни ренина и ангиотензина II, например, ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента, антагонистов рецепторов к ангиотензину или α-адреноблокаторов.

Существуют другие формы - натрийзависимые АГ (объемные гипертензии, V-гипертензии), при которых система ренина не играет основной роли в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

патогенезе кризов (острый тубулярный некроз, острый гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей, первичный альдостеронизм, низкорениновая эссенциальная гипертензия, преэклампсия/эклампсия). В этом случае активность ренина в плазме ниже 0,65 мкг/л в час. V- гипертензии поддаются лечению диуретиками, антагонистами альдостерона,

Представленная классификация (V- и R-типы) полезна для диагностики и лечения амбулаторного больного с неосложненной гипертензией. При ГК она имеет свои недостатки, поскольку СРП увеличивается в течение 24 ч (то есть ее можно интерпретировать только на 2-е сутки лечения).

блокаторами медленныхme/medknigiкальциевых каналов.

Этиология

Причина развития ГК - не только наличие АГ: кризы могут возникать и у пациентов, имевших ранее нормальное АД. Например, при остром гломерулонефрите, феохромоцитоме, токсикозе беременных (преэклампсии и эклампсии) и других состояниях возможно развитие ГК. Возникновению кризов способствуют как экзогенные (психоэмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, резкая отмена антигипертен-зивных средств, злоупотребление алкоголем, избыточная физическая нагрузка), так и эндогенные (вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия миокарда и мозга, рефлекторное влияние со стороны.внутренних органов, у женщин - на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде; у мужчин - нарушения уродинамики; синдром ночного апноэ) факторы. Большую роль играют

https://tнеправильно подобранная терапия АГ, невыполнение пациентом назначений врача (62,5% больных принимают ЛС нерегулярно).

Дифференциально-диагностические мероприятия Диагностический алгоритм

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях.

• Относительно внезапное начало заболевания - от минут до нескольких часов.

• Индивидуально высокий подъем АД с учетом обычных рабочих показателей.

• Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-К субъективным признакам относят головную боль, несистемное головокружение, тошноту и рвоту, ухудшение зрения, кардиалгию, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышку.

-Объективные признаки: возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахиили брадикардия, экстрасистолия, акцент и расщепление II тона над аортой.

Анамнез

•Боли в грудной клетке стенокардического характера; боли, возможно, обусловленные расслаивающей аневризмой аорты; одышка инспираторного характера, обусловленная развитием острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, ОЛ), указывают на преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы.

•Головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, нарушение сознания, появление очаговой неврологической симптоматики свидетельствуют о мозговом варианте поражения - от развития гипертонической энцефалопатии до отека мозга, нарушений мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу.

•Наличие олигурии свидетельствует о ренальном или реноваскулярном

поражении. me/medknigi

При клиническом.осмотре важно выявить симптомы повреждения органовмишеней, клинические особенности гипертензии, ее возможную этиологию.

https://tПри сборе анамнеза следует обратить внимание:

• на осуществление адекватного медикаментозного лечения;

• длительность гипертензии, время появления симптомов, по поводу которых больной обратился к врачу;

• сопутствующие заболевания;

• дату последней менструации у женщин;

• симптомы поражения ЦНС: головную боль (умеренной интенсивности головную боль при повышении АД без других неврологических симптомов не расценивают как проявление ГК), впервые появившиеся нарушения зрения, тошноту и рвоту, слабость и утомляемость, нарушения психики;

• кардиоваскулярные симптомы (симптомы сердечной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, стенокардии);

• симптомы поражения почек (гематурию в анамнезе, олигурию);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• другие возможные симптомы: абдоминальные боли, одышку, нарушения зрения.

Физикальное обследование

При осмотре важно выявить:

• очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кому);

• острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудацию, симптомы закрытоугольной глаукомы);

• кардиоваскулярные симптомы (аускультативные признаки сердечной недостаточности, набухание шейных вен, периферические отеки).

Кроме того, необходимо проверить симметричность пульса на обеих руках, провести пальпацию и аускультацию живота для выявления расслаивающей аневризмы аорты.

Лабораторные исследования

me/medknigi

•Общие анализы крови и мочи по возможности выполняют немедленно. Общий анализ крови позволяет диагностировать гемолитическую анемию, с помощью анализа мочи обнаруживают патологию почек (гематурию, лейкоцитурию, цилиндры).

•Биохимический.анализ крови: оценка уровня электролитов, мочевины и креатинина в крови для оценки нарушений функцийметаболический ацидоз указывают на почечную недостаточность, а

https://tизолированное повышение уровня калия и низкий уровень натрия позволяют заподозрить вторичный аль-достеронизм.

• По показаниям проводят токсикологический анализ крови, эндокринные тесты, тест на беременность.

Инструментальные исследования

•Измерение АД на обеих руках.

•Регистрация ЭКГ для исключения ОКС или инфаркта миокарда.

•Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет диагностировать острую левожелудочковую недостаточность, а расширение средостения говорит о возможности расслаивающей аневризмы аорты, коарктации аорты.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• С помощью двухмерной ЭхоКГ определяют диастолическую или систолическую дисфункцию при сердечной недостаточности, что дает возможность провести дифференцированное лечение.

• КТ грудной клетки, трансэзофагеальное УЗИ или аортографию проводят при подозрении на расслоение аорты.

Лечение

Безусловно, тактика ведения больных с ГК должна основываться на особенностях клинической картины, а также зависеть от осложнен-ности криза. В табл. 4.20 представлена тактика ведения пациентов в зависимости от исходного уровня АД и клинического состояния.

Таблица 4.20. Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния (по: Donald G., 2003)

Наиболее приемлемой тактикой лечения больных с ГК можно считать алгоритм, предложенный профессором А.С. Галявичем (рис. 4.25). На первое место следует вынести оценку клинического состояния, а затем выбрать лечебную тактику. Так, если у пациента имеется осложненный ГК, в первую очередь нужно обеспечить доступ в вену и принять решение о применении того или иного ЛС в зависимости от клинической ситуации, а также

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

обязательно госпитализировать больного в ОРИТ. Если же ГК неосложненный, то терапию начинают с таблетированных форм ЛС.

Выбор лечебных мероприятий (препарата, пути введения, предполагаемой скорости и уровня снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и

Неотложные мероприятия должны быть направлены:

наличия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а неme/medknigiабсолютный уровень АД.

• на нормализацию работы ЛЖ;

• устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии;

• ликвидацию ишемии головного мозга (особенно при судорожном варианте);

• устранение острой коронарной или сердечной недостаточности.

Рассмотрим способ ведения больных в зависимости от предлагаемой классификации. Осложненный ГК - прямое показание к госпитализации и быстрому началу антигипертензивной терапии, для чего используют внутривенное введение ЛС.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

• в течение 30-120 мин показано снижение АД на 15-25%;

• в течение 2-6 ч достижим уровень АД 160/100 мм рт.ст.;

• затем назначают.препараты для приема внутрь. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Резкое снижение.АД до нормальных значений противопоказано, так как это может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза. При остром

нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть https://tмедленной, а наличие расслоения аневризмы аорты, наоборот, требует

быстрого снижения давления на 25% в течение 5-10 мин. Целевое систолическое АД при расслаивающей аневризме аорты - 110...100 мм рт.ст.

Ниже приведен перечень препаратов, которые Американское общество кардиологов рекомендует в качестве препаратов выбора при лечении осложненных кризов. Рекомендации Joint National Committee VII (2003) по их применению представлены в табл. 4.21.

При осложненных ГК терапия зависит от характера поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком ГК внутривенно вводят препараты, действие которых начинается в течение нескольких минут. В табл. 4.22 приведены ЛС, которые на сегодняшний день имеются в арсенале врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi