6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

множество, в том числе неадекватный хирургический гемостаз, дисфункция тромбоцитов, коагулопатии, недостаточная инактивация гепарина натрия. Оценка кровопотери:

• оценка потери по дренажам (не всегда отражает реальные потери крови,

• контроль за показателями гематокрита и свертывающей системы крови;

что связано с изменением выделения при транспортировке, скоплением крови в полостях тела, нарушениемme/medknigiпроходимости дренажей);

• контроль за гемодинамическим профилем и газовым составом артериальной крови;

• при подозрении на скопление жидкости - рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная ЭхоКГ.

Значимой считают потерю по дренажам более 1,5 мл/кг в час геморрагической жидкости с гематокритом, близким по значению к гематокриту крови, в течение 2-4 ч при отсутствии выраженных нарушений свертывающей системы крови или при наличии признаков гиперкоагуляции. Это служит показанием к повторному оперативному вмешательству в целях гемостаза. В хирургических руководствах в качестве показаний к повторным операциям указана кровопотеря 500 мл ч в течение 1 ч, 400 мл/ч в течение 2 ч или 300 мл/ч в течение 3 ч.

Недостаточную инактивацию гепарина натрия можно определить у постели больного с помощью.измерения активированного времени свертывания или АЧТВ. Поскольку время полувыведения гепарина натрия больше, чем у

https://tпротамина сульфата, нарушение свертываемости

крови, вызванное гепарином натрия, может возобновиться в раннем послеоперационном периоде. Лечение заключается в дополнительном назначении протамина сульфата. Поскольку хирургическое кровотечение обычно сопровождается вторичными нарушениями гемостаза, в первые часы при наличии признаков кровотечения проводят консервативную гемостатическую терапию: введение аминокапроновой или транексамовой кислоты и переливание СЗП или криопреципита-та. При значительном кровотечении, не связанном с хирургическим гемостазом, вводят концентраты факторов свертывания - препараты протромбинового комплекса (протромплекс). Препараты активированного VII фактора применяют в случае неэффективности вышеперечисленных мер.

За исключением профузного кровотечения, дифференциальная диагностика хирургической причины кровотечения с нарушениями гемостаза нередко представляет собой очень сложную задачу. В этих случаях важно не

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

допустить потери крови в больших объемах. Вследствие массивной кровопотери и гемотрансфузии могут развиваться ДВС-синдром, синдром системной воспалительной реакции и ПОН. Если кровотечение продолжается после консервативных мероприятий, вопрос решают в пользу повторного оперативного вмешательства.

развитием тампонады сердца. Клинические проявления данного осложнения: тахикардия, резкое возрастание ЦВД, снижение АД, устойчивое к терапии симпатомиметиками, увеличение печени. Если больной дышит самостоятельно, появляются одышка, ортопноэ, загрудинные боли. Для подтверждения диагноза выполняют экстренную рентгенографию органов грудной полости и трансторакальную ЭхоКГ - выявляют расширение тени средостения и эхосвобод-ное пространство толщиной более 1 см в околосердечной области. Тампонада сердца - показание к экстренной хирургической ревизии области средостения. Дренажи удаляют через 8-30 ч после операции, если суточные потери по ним не превышают 3-4 мл/кг.

При нарушении проходимостиme/medknigiдренажей или после их удаления возможна значительная кровопотеря в область средостения или перикарда с

Симптомы гиповолемии и анемии могут возникать при внутреннем кровотечении. В этих случаях прежде всего исключают ЖКК, гемоторакс, а при операциях на абдоминальном отделе аорты, почечных артериях, артериях подвздошной области - кровотечение в брюшную полость и забрюшинное пространство. .

В послеоперационном периоде для профилактики стрессовых язв желудка и

https://tдвенадцатиперстной кишки назначают блокаторы прото-нового насоса. У пациентов, которым выполняли внутрисосудистые диагностические или

хирургические процедуры через бедренную артерию, необходимо контролировать состояние повязки в области пункции, особенно если они получают антиагрегантную и антикоагу-лянтную терапию.

Большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальный гематокрит составляет 30-35%. У кардиохирургических больных этот

показатель следует определять индивидуально, с учетом величины артериального транспорта кислорода и основной его детерминанты - СИ. Снижение гемоглобина на 10 г/л должно сопровождаться возрастанием СИ на 400 мл/(мин×м2). В противном случае возникают признаки неадекватной тканевой оксигенации. Таким образом, у большинства пациентов после кардиохирургических операций уровень гемоглобина следует поддерживать не ниже 90-100 г/л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Ограничить объем трансфузии донорских продуктов крови помогают кровесберегающие технологии: предоперационная заготовка аутокрови и аутоплазмы, аутотрансфузия крови во время операции и в раннем послеоперационном периоде, использование аппарата «Селл Сейвер» при операциях с планируемой массивной кровопотерей.

поддерживающей терапии (в объеме 1 мл/кг в час при сохраненных почечных функциях) и дополнения к инфузии коллоидных растворов. При

Выбор средств для инфузионнойme/medknigiтерапии у кардиохирургических пациентов имеет особенности. Электролитные растворы используют для

значительных объемах инфузии, превышающих 2000 мл, предпочтительно использовать сбалансированные электролитные растворы, состав которых близок к плазме крови (плазма-Лит*9, Стерофундин изотонический*, Йоностерил*). При выборе раствора учитывают потенциальную резервную щелочность (направленность и степень изменения рН крови после инфузии препарата).

Основная задача в лечении гиповолемического шока - быстрое восполнение объема циркулирующей плазмы и улучшение тканевой перфузии и оксигенации. При использовании в этих целях растворов коллоидов и кристаллоидов капиллярный кровоток улучшается в большей степени, чем при гемотрансфузии.

Гемодинамический эффект инфузионной терапии зависит от выбора плазмозаменителя., сосудистого тонуса и функционального состояния сердца. При возникновении артериальной гипотензии, обусловленной

выраженной гиповолемией, для более быстрой стабилизации гемодинамики https://tбольшинство авторов отдают предпочтение не кристаллоид-ным, а

коллоидным растворам.

В последние годы появились работы, указывающие на необходимость пересмотра показаний к использованию синтетических коллоидных растворов. Препараты декстрана в кардиохирургии не используются в связи с выраженным отрицательным влиянием на свертывающую систему крови и почечную функцию.

Показанием к назначению растворов ГЭК является исключительно восполнение дефицита объема циркулирующей плазмы, а не поддерживающая терапия. Общий объем в пересчете на раствор ГЭК с молекулярной массой 130 кДа не должен превышать 20 мл/кг в сутки. Препараты ГЭК на применяют у больных с нарушением функций почек и при сепсисе.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Растворы модифицированного жидкого желатина используют для возмещения объема циркулирующей плазмы и заполнения аппарата экстракорпорального кровообращения. Суточный объем не должен

превышать 50 мл/кг. Препарат довольно быстро выводится из организма

(через 2 ч в циркуляторном русле остается около 20% введенного раствора). Следует учитывать относительноme/medknigiвысокую частоту реакций гиперчувствительности на препараты желатина.

У кардиохирургических пациентов с повышением давления в легочной артерии необходимо поддерживать баланс между гидростатическим и онкотическим давлением крови, что обеспечивается за счет переливания растворов человеческого альбумина. Показание - снижение концентрации альбумина менее 35 г/л. У пациентов, не имеющих легочную гипертензию, допустимо снижение этого показателя до 25 г/л, после чего необходимо применить раствор альбумина человека (Альбумина*). Раствор 5% альбумина человека (Альбумина*) применяют при сочетании гипопротеинемии и внеклеточной дегидратации. Растворы 20 и 10% альбумина человека (Альбумина*) показаны при острой массивной кровопотере со значительным снижением КОД плазмы, нарушении тканевой проницаемости, некардиогенном отеке легких, отеке мозга и периферических гипоонкотических отеках. При дефиците интерстициальной жидкости их применяют в сочетании с адекватным объемом кристаллоидов.

Уход за системой.дыхания

При неосложненном течении послеоперационного периода рекомендован https://tнаиболее ранний переход к самостоятельному дыханию через

вспомогательные режимы. Помимо общепринятых критериев готовности к экстубации трахеи, для кардиохирургических больных важно достижение стабильного состояния гемодинамики (допустимо использование небольших доз вазопрессоров, кардиотоников или вазодилататоров). У пациентов, находившихся на длительной ИВЛ, устраняют причину, вызвавшую ОДН.

При вспомогательных режимах вентиляции можно использовать специальные маски для неинвазивной респираторной поддержки. Это позволяет сократить сроки вентиляции через интубационную трубку, а у некоторых больных с ОДН, развившейся на фоне самостоятельного дыхания, - избежать интубации трахеи.

После экстубации трахеи большое значение имеет эффективная эвакуация мокроты (проведение дыхательной гимнастики каждые 2 ч, побудительная спирометрия, при отсутствии противопоказаний - массаж грудной клетки 2 раза в день).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ОДН может быть гипоксемической, гиперкапнической или смешанной.

Причинами нарушений газообмена в послеоперационном периоде могут быть:

• обструкция дыхательных путей бронхолегочным секретом;

• разгерметизация дыхательного контура аппарата или его неисправность;

• смещение или перегибme/medknigiинтубационной трубки;

• исходные нарушения функции внешнего дыхания (ХОБЛ);

• формирование ателектазов и дислектазов;

• пневмоторакс, гемоили гидроторакс;

• гиперволемия малого круга кровообращения в результате избыточного введения кристаллоидных или других растворов;

• левожелудочковая сердечная недостаточность, кардиогенный ОЛ;

• острое нарушение мозгового кровообращения, обусловленное поражением ствола мозга;

• повышение ВБД;

• ОРДС;

• пневмония (в отсроченном послеоперационном периоде).

В первые часы после.экстубации трахеи может возникать центральное

угнетение дыхания, проявляющееся заторможенностью, уменьшением https://tчастоты и глубины дыхания, гиперкапнией и гипоксемией в показателях

артериальной крови, снижением насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии. Альтернативой интубации трахеи в этих случаях служат неинвазивная масочная вспомогательная вентиляция, высокопоточная ингаляционная терапия или вентиляция с помощью шлема.

Послеоперационная боль может быть причиной значительного угнетения дыхательной функции, в связи с чем адекватное обезболивание пациента имеет большое значение.

У кардиохирургических больных ОРДС встречается относительно редко - в 1-2% случаев. Наиболее частыми причинами ОРДС служат различные виды шока (анафилактический, кардиогенный, септический), операционная травма легкого, массивная кровопотеря и гемотрансфузия, обширные операции и длительное искусственное кровообращение, острый панкреатит, сепсис и ПОН.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Результаты интенсивной терапии ОРДС во многом зависят от исхода лечения того патологического состояния, на фоне которого развился синдром. ИВЛ проводят по возможности с использованием принципов протективной ИВЛ. Специальные режимы включают применение ИВЛ с регуляцией давления с инвертированным соотношением длительности вдоха и выдоха, умеренной

потенциально способные улучшить газообмен:

гиперкапнии (до 50 мм me/medknigiрт.ст.) и оптимального PEEP. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий применяют дополнительные меры,

• маневр мобилизации альвеол (в связи с высоким риском гемодинамических осложнений предпочтительно использовать приемы с постепенным повышением давления в дыхательных путях и мониторированием функции легких и гемодинамики);

• ИВЛ в положении больного лежа на животе (эффективность этого метода может быть повышена при проведении мобилизации альвеол);

• непрерывную кинетическую терапию с помощью специальных кроватей или матрацев;

• ингаляцию оксида азота (NO);

• введение сурфактанта;

• внутривенное введение вазодилататоров (простагландина);

• ингаляцию простациклина (PGI );

• экстракорпоральную.мембранную2 оксигенацию, экстракорпоральное

удаление CO и внутривенный газообмен - при неэффективности https://tвышеперечисленных2 мер

Неврологические осложнения

Поражения ЦНС - вторая по значимости после сердечной недостаточности причина летальных исходов у больных, оперированных на сердце и сосудах. Причины церебральных расстройств:

• мультифокальный атеросклероз;

• гипоксия;

• АГ или гипотензия;

• тромбоз и эмболия сосудов мозга;

• кровоизлияние в мозг;

• метаболические нарушения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

При операциях, затрагивающих восходящий отдел и дугу аорты, частой причиной эмболии в мозг служат подвижные атеромы, а также попадание в сосуды мозга воздуха. Причиной тромбоэмболии могут быть внутрисердечные тромбы при хронической мерцательной аритмии или в результате недавно перенесенного инфаркта миокарда. У больных,

оперированных по поводуme/medknigiклапанных пороков сердца, возможна эмболия в мозг частицами кальция.

Риск неврологических осложнений возрастает при наличии сопутствующего поражения сонных артерий, поэтому в протокол дооперационного обследования больных из группы риска обязательно включают допплеровское сканирование этих сосудов. Операции, выполняемые по поводу аневризм торакального и торакоабдоминального отделов аорты, могут приводить к нарушению кровоснабжения спинного мозга и появлению симптомов поражения периферической нервной системы. Риск геморрагического инсульта повышен у пациентов, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, а также при АГ.

Диагностика неврологических нарушений основана на клинической симптоматике - оценке состояния сознания по шкале комы Глазго, диагностике очаговых неврологических нарушений. Дифференциальную диагностику геморрагических и ишемических повреждений головного мозга проводят на основании КТ или МРТ, а также поясничной пункции.

Появление симптомов.диффузного поражения головного мозга (таких как сопор, кома, эпизоды неконтролируемого двигательного возбуждения, генерализованный судорожный синдром) служит показанием к продленной

https://tмедикаментозной седации, назначению препаратов, улучшающих метаболизм мозга (мексидола, цераксона или глиатилина), и введению препаратов, улучшающих кровообра-

щение в сосудах мозга (антиагрегантов). Для уменьшения отека мозга вводят маннитол, концентрированные растворы альбумина человека (Альбумина*). Препараты из группы ноотропов в раннем периоде не назначают, поскольку они могут вызывать судорожную активность. При геморрагическом инсульте из назначений исключают препараты, обладающие гипокоагуляционным действием.

Послеоперационная почечная недостаточность

Основой предупреждения и лечения почечной недостаточности у кардиохирургических больных служит поддержание достаточной перфузии почек путем оптимизации ОЦК и СВ. Оценивают скорость мочеотделения, которая не должна быть ниже 0,5-1,0 мл/кг в час, обращают внимание на

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

цвет мочи и наличие признаков гематурии или гемолиза. Вследствие гемодилюции и перегрузки кристаллоидными растворами в первые несколько часов послеоперационного периода скорость мочеотделения может достигать 100-200 мл/ч. При этом важно поддерживать нормальные значения электролитного состава плазмы, прежде всего калия, натрия,

магния и хлора. me/medknigi

В качестве препаратов, защищающих почки, используют петлевые диуретики, такие как фуросемид, не только из-за способности увеличивать выведение натрия и воды, но и потому, что эти препараты уменьшают потребление кислорода клетками медуллярных канальцев. Для предотвращения ОПН также применяют осмотический диуретик маннитол. Невозможность предотвратить и лечить почечную недостаточность фармакологическими методами - показание к ЗПТ. Раннее применение венозной гемодиафильтрации показано при следующих нарушениях:

• почечной недостаточности с высокой концентрацией мочевины и креатинина в плазме крови и гипергидратацией тканей;

• расстройствах метаболизма (метаболическом ацидозе и лактат-ацидозе, выраженном метаболическом алкалозе), не корригируемых медикаментозной терапией;

• дисбалансе электролитного состава плазмы (гиперкалиемии и гипернатриемии), гипергидратации;

• ОРДС и синдроме.острого повреждения легких;

• нарушении тканевой проницаемости и периферических отеках; https://tДля определения показаний к ЗПТ используют шкалы RIFLE и AKI, а также

• септическом шоке.

показатель нейтрофильного желатин-ассоциированного липоркалина. Гемодиафильтрацию начинают на стадии повреждения по шкале RIFLE и при повышении нейтрофильного желатин-ассоциированного липоркалина более 130 нг/мл.

Гемодиализную колонку подключают при необходимости быстро корректировать гиперкалиемию (K+ >7 ммоль/л) или при переходе на программный гемодиализ у пациентов со стойким острым почечным повреждением (ОПП).

Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Необходимое условие для профилактики тромботических осложнений - создание изоволемической гемодилюции до значений гема-токрита 30-35%.

Антикоагулянты применяют с лечебной целью (при необходимости гипокоагуляционного эффекта) и для профилактики тромбо-образования.

Для профилактики тромбозов клапанных протезов используют 20-30 мЕ/сут НФГ в виде постоянной инфузии или шестикратного подкожного введения под контролем свертывания крови. Согласно внутренним протоколам отдельных лечебных учреждений, допустимо использование НмГ, которые применяют также в целях профилактики тромбозов глубоких вен.

В отличие от НФГ, НмГ обладают сильным антитромботическим эффектом при слабом антикоагулянтном действии. Суточная профилактическая доза НМГ составляет 50-60 МЕ антиХа-активности на 1 кг массы тела, кратность введения - 2 раза в сутки в зависимости от темпа послеоперационной кровопотери и динамики показателей коагулограммы.

Достаточность разовой и суточной дозы НМГ и НФГ для достижения антитромботического эффекта определяют по удлинению тестов АЧТВ и тромбинового времени до 1,5 раза от исходного (соответственно до 45-60 и 18-22 с). Лечебные дозы НМГ, применяемые для адекватного гипокоагуляционного эффекта, составляют 150-200 МЕ антиХа-активности на 1 кг массы тела.

У больных с артериальными анастомозами повышен риск образования тромбоцитарных тромбов, поэтому ранняя антиагрегантная терапия у них чрезвычайно важна.

Применяют следующие препараты:

• ацетилсалициловую кислоту (назначают не позднее чем через 48 ч после операции под контролем показателей агрегации тромбоцитов);

• клопидогрел (таблетки по 75 мг 1 раз в сутки) - при резистентности к ацетилсалициловой кислоте;

• внутривенную антиагрегантную терапию пентоксифиллином (в осложненных случаях, при длительной ИВЛ).

Профилактика инфекционных осложнений

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Послеоперационную профилактику антибиотиками широкого спектра действия назначают на 48 ч. При появлении специальных показаний антибактериальную терапию проводят в соответствии с результатами бактериологического исследования и чувствительности микрофлоры к препаратам.

В недавних исследованиях было показано, что строгий контроль за концентрацией глюкозы в крови связан со снижением заболеваемости и летальности. При значительных нарушениях толерантности к глюкозе применяют постоянную внутривенную инфузию инсулина в дозе 1-2 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

Контроль за содержаниемme/medknigiглюкозы

Обезболивание в послеоперационном периоде

Оценку выраженности болевого синдрома необходимо проводить с использованием шкал - визуально-аналоговой и вербальной в состоянии покоя и при кашле, глубоком вдохе или движении пациента. Послеоперационная анальгезия у кардиохирургических больных основывается на мультимодальном подходе. Различные комбинации анальгетических препаратов позволяют снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия используемых компонентов и уменьшить их кумуляцию. Поскольку у большинства пациентов в первые 24 ч достичь адекватного обезболивания невозможно без использования сильных опиоидных.анальгетиков, необходимо стремиться к применению

схем с максимальным опиоидсберегающим эффектом. В этих целях https://tприменяют неселективные НПВС [кетопрофен, лорнок-сикам (Ксефокам*),

кеторолак] или внутривенное введение парацетамола. Центральный неопиоидный анальгетик нефопам вводят только в виде постоянной внутривенной инфузии, желательно в сочетании с НПВС. Пациентам после аортокоронарного шунтирования применять НПВС не рекомендуется. После обширных торакальных и абдоминальных операций, особенно у пациентов с повышенным риском кардиологических осложнений или длительного пареза кишечника, по индивидуальным показаниям может применяться высокая эпидураль-ная анестезия. После перевода из ОРИТ в хирургическое отделение обезболивание может осуществляться в основном с помощью табле-тированных и других неинъекционных форм препаратов (желательна комбинация нескольких анальгетиков со взаимно потенцирующим эффектом).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi