6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Рис. 6.1. Тактика ведения больных в зависимости от стадии острого повреждения

У больных с ОПП, а также у пациентов с высоким риском развития ОПП необходимо внимательно следить за состоянием гемодинамики. Это обусловлено в первую.очередь тем, что гипотензия вызывает снижение почечного кровотока и может привести к повреждению почек. Во-вторых,

me/medknigi

https://tповрежденные почки утрачивают способность к ауторегуляции почечного кровотока. Контроль за АД и СВ требует тщательного подбора доз вводимых растворов и вазопрессорных препаратов. При дефиците ОЦК вазопрессоры могут еще более снизить кровоток в тканях. И напротив, у больных с ОПП повышен риск перегрузки объемом, и продолжительное восполнение объема жидкости, несмотря на уже имеющееся повышение внутрисосудистого объема, может приносить вред. Растворы и вазоактивные препараты следует применять осторожно и в соответствии с результатами мониторирова-ния показателей гемодинамики.

Терапия должна быть направлена на устранение причины гипо-перфузии почки. Только адекватная, целенаправленная, контролируемая инфузионная терапия позволяет минимизировать риск развития почечного повреждения, а у пациентов с ОППулучшить результаты лечения. При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема предлагается использовать главным

образом изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал). По данным крупных исследований, использование

балансом сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением частоты развития ОПП, чем более консервативная стратегия.

растворов ГЭК сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимымme/medknigiфактором риска потребности в ЗПТ. Либеральная стратегия инфузионной терапии с положительным жидкостным

У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП рекомендуется использовать вазопрессоры в комбинации с растворами. Несмотря на отсутствие различий в отношении исходов при применении допамина и норэпинефрина в качестве вазопрессоров первого выбора, использование допамина сопровождалось большим числом нежелательных явлений.

У пациентов в критическом состоянии предлагается проводить инсулинотерапию, направленную на поддержание целевого уровня глюкозы в плазме крови 110-149 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л). В свете потенциальной опасности развития тяжелой гипогликемии рекомендуется поддерживать среднее значение уровня глюкозы в крови, не превышающее 150 мг/дл (8,33 ммоль/л), а инсулинотерапию. не проводить при уровне глюкозы в крови ниже 110 мг/дл (6,11 ммоль/л).

https://tНутриционная поддержка больных с ОПП должна осуществляться с учетом метаболических нарушений и провоспалительного статуса,

ассоциированных с нарушением функций почек, основного и сопутствующих заболеваний, а также нарушений нутриционного баланса, вызванного ЗПТ. У больных с любой стадией ОПП предлагается обеспечивать общее поступление калорий на уровне 20-30 ккал/кг в сутки. Поступление энергии должно обеспечиваться за счет углеводов из расчета 3-5 г/кг массы тела (максимум 7 г/кг) и жиров в количестве 0,8-1,0 г/кг массы тела.

У больных с ОПП необходимо избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ нужно назначать 0,8-1,0 г/кг в сутки белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг в сутки - пациентам с ОПП, получающим ЗПТ, и вплоть до 1,7 г/кг в сутки максимально - пациентам, получающим продленную ЗПТ и больным с гиперкатаболизмом. Нормализованная

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

скорость катаболизма белков у больных с ОПП, получающих постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ), составляет 1,4-1,8 г/кг в сутки. При ПЗПТ теряется примерно 0,2 г аминокислот на 1 л фильтрата, общая суточная потеря аминокислот составляет 10-15 г. Кроме того, в зависимости от вида диализной терапии и типа диализной мембраны в сутки теряется 5-

Диуретики часто применяются у больных с риском ОПП и в процессе лечения уже возникшего ОПП. Поскольку перегрузка объемом - один из основных симптомов ОПП, у этих больных часто используют

10 г белка. У пациентовme/medknigiс ОПП предлагается осуществлять питание преимущественно энтерально.

диуретики для улучшения контроля водного баланса. Более того, некоторые диуретики обладают потенциальным нефропротективным действием, которое может помочь предотвратить развитие ОПП и ускорить восстановление. Однако диуретики также могут нанести вред за счет избыточного снижения ОЦК и присоединения преренального компонента, ухудшая течение уже имеющегося ОПП. Рекомендуется не использовать диуретики для предотвращения развития и лечения ОПП за исключением случаев перегрузки объемом.

Не принесли успеха попытки использовать для профилактики и лечения ОПП низких доз допамина (≤5 мкг/кг в минуту), фенол-допама*9, предсердного натрийуретического пептида, рекомбинантного человеческого инсулиноподобного. фактора роста-1.

Рекомендуется не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за

https://tисключением ситуаций, когда недоступны альтернативные, менее нефротоксичные препараты. У пациентов с нормальными функциями почек

и в стабильном состоянии назначение аминоглико-зидов показано в однократной суточной дозе, а не режимы введения препарата несколько раз в сутки. В тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение более 24 ч, рекомендуется контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови. Стандартная доза аминогликозидов при однократном режиме дозирования составляет 5 мг/кг в сутки для гентамицина и тобрамицина (при сохраненных функциях почек); 6 мг/кг в сутки для нетилмицина и 15 мг/кг в сутки для амикацина. При введении несколько раз в сутки дозы гентамицина и тобрамицина составляют 1,7 мг/кг каждые 8 ч, при этом максимальная концентрация препаратов в крови составляет 17±4 мкмоль/л, а концентрация перед введением очередной дозы - 2-4 ммоль/л. Максимальная концентрация амикацина в крови при введении несколько раз в сутки должна составлять 34±9 мкмоль/л, а перед введением очередной дозы - 9-14 мкмоль/л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рекомендуется использовать липид-ассоциированные формы амфотерицина В вместо стандартных. При лечении системных микозов или паразитарных инфекций можно использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин В, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект.

Коррекция гиперкалиемииme/medknigi

Для экстренной коррекции гиперкалиемии необходимо ввести кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигипер-калиемический эффект достигается инфузией раствора декстрозы (Глюкозы*) с инсулином, которую следует начинать после введения кальция глюконата. Обычно с этой целью используется 40% раствор декстрозы (Глюкозы*) в количестве до 300 мл, добавляя 8-12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы*). Действие кальция глюконата начинается через 1-2 мин после введения и про-

должается в течение 30-60 мин. Введение декстрозы (Глюкозы*) с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5-10 мин после начала инфузии и продолжается до 4-6 ч.

Постренальное острое почечное повреждение

Лечение постренальной.ОПП требует обязательного участия уролога.

Основная задача терапии - как можно быстрее устранить нарушение оттока

https://tмочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря,

обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевы-делительных путей требуется нефростомия. При условии, что период обструкции не был слишком долгим, эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации.

Контраст-индуцированная нефропатия

Риск поражения почек рентгеноконтрастными веществами возрастает у лиц старше 55 лет, а также на фоне предшествующего нарушения функций почек, диабетической нефропатии. Контраст-ин-дуцированное ОПП развивается обычно остро в течение 24 ч после введения рентгеноконтрастного вещества и характеризуется олигури-ей, хотя она может быть и неолигурической. Исходом обычно является восстановление функций почек, которое происходит, как правило, в течение 2-3 дней,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

однако у части больных контраст-индуцированное ОПП прогрессирует до хронической болезни почек. У всех больных, которым планируется проведение процедур с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащих контрастных веществ, необходимо оценивать риск развития контраст-индуцированного ОПП и

использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития контраст-индуцированного ОПП.

проводить обследованиеme/medknigiна предмет наличия предсуществующего нарушения функций почек. При этом следует рассмотреть возможность

Необходимо использовать минимально возможную дозу контрастных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПП. Рекомендуется использовать преимущественно изо- и низкоос-молярные йодсодержащие контрастные вещества. У пациентов с риском контраст-индуцированного ОПП рекомендуется внутривенное восполнение объема физиологическим раствором натрия или растворами натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната*), проведение инфузионной терапии предпочтительнее, чем отказ от нее. Рекомендуется не ограничиваться только энтеральным введением. Гидратацию проводят путем введения 0,9% раствора натрия хлорида за 3-12 ч до проведения процедуры со скоростью 1-2 мл/кг в час. У больных с высоким риском развития гипергидратации показано введение 300-500 мл 0,9% натрия хлорида за тот же период времени. У пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированного ОПП рекомендуется использовать. пероральную терапию ацетилцистеином (N-

ацетилцистеином*)(в дозе per os 600 мг 2 раза за сутки до выполнения и https://tвпервые сутки после введения рентгеноконтрастного средства) с

внутривенным введением изотонических растворов кристаллоидов. Не рекомендуется для профилактики контраст-индуцированного ОПП использовать теофиллин, фенолдопам*9.

У пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированного ОПП предлагается не использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интер-миттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию.

Прогноз у пациентов, перенесших острое почечное повреждение

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПП. Прогноз ухудшается при недостаточности других органов и систем. При неосложненном течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПП, составляет 90% в течение

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

последующих 6 нед. Полное восстановление функций почек после ОПП отмечают в 35-40% случаев, частичное - в 10-15%, переход в хроническую болезнь почек - в 1-3% случаев. Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 мес на предмет оценки степени восстановления функций почек, повторного эпизода острого почечного повреждения или ухудшения течения имевшейся ранее хронической болезни почек. Всех больных, перенесших ОПП, включают в группу риска, и они должны находиться под постоянным наблюдением нефролога.

6.2. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

Заместительная почечная терапия является основой лечения тяжелого острого почечного повреждения. Эта область медицины на стыке интенсивной терапии и нефрологии претерпела значительные изменения за последние 20 лет, оказавшись в центре внимания новых технологических и терапевтических стратегий. ЗПТ все больше и больше используется в отделениях интенсивной терапии не только по почечным показаниям, но и в качестве поддерживающей терапии полиорганной дисфункции.

Критерии начала заместительной почечной терапии

Существуют общепринятые показания к немедленному началу ЗПТ у больных с ОПП (табл. 6.5).

Таблица 6.5. Показания к началу заместительной почечной терапии

Относительные показания к началу ЗПТ

II стадия ОПП (KDIGO) или критерии RIFLE у больных в критическом состоянии с полиорганной дисфункцией

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

• Острая гиперкалиемия (К ≥6,5 ммоль/л, особенно при наличии изменений на ЭКГ). Гемодиализ эффективно устраняет гиперкалиемию, выводя калий. При применении ПЗПТ может потребоваться первоначальное использование бескалиевых замещающих растворов для гемофильтрации и выполнение процедур постоянного вено-венозного гемодиализа или постоянной вено-венозной гемодиафильтрации с высоким диализирующим потоком 50-60 мл/кг в час, однако необходимо часто монито-рировать уровень калия в крови для предотвращения развития гипокалиемии.

• Выраженная гипергидратация (ОЛ, отек головного мозга). Гипергидратация часто является одним.из основных показаний к началу ЗПТ у пациентов в

критическом состоянии, так как ультрафильтрация, направленная на https://tсоздание отрицательного баланса жидкости, при отсутствии перегрузки

гипергидратация, возникающая в том числе и в результате инфузионной терапии, может быть показанием к началу ЗПТ даже при отсутствии значительного повышения уровня азотистых шлаков в крови.

• Азотемия с уровнем мочевины в плазме ≥ 36 ммоль/л. По данным ряда исследований, начало ЗПТ при более высоком уровне азота мочевины в крови сопровождалось неблагоприятным исходом. Уже при уровне мочевины ≥ 27 ммоль/л необходимо рассмотреть возможность начала ЗПТ.

• Метаболический ацидоз (pH ≤7,15). Метаболический ацидоз - распространенное нарушение у больных с тяжелым ОПП, обычно поддается коррекции с помощью бикарбоната натрия, но вместе с гиперкалиемией, олигоанурией, при оценке тяжести состояния пациента может служить показанием к началу ЗПТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Необструктивная олигурия (диурез <200 мл за 12 ч) или анурия могут рассматриваться показанием к началу ЗПТ только после исключения постренального ОПП, адекватной коррекции гипо-волемии и/или дегидратации, отсутствия эффекта от приема мочегонных препаратов, согревания больного. В то же время олигоанурия вместе с явлениями даже

умеренной гипергидратацииme/medknigiмогут служить основанием для начала ЗПТ, особенно у пациентов в критическом состоянии.

• Уремические осложнения (перикардит, энцефалопатия, нейро- и миопатия).

• Гипермагниемия ≥ 4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов.

• Элиминация диализируемого яда. Гемодиализ может быть использован при острых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и рядом других токсических веществ.

• Тяжелое или быстропрогрессирующее ОПП [III стадия ОПП (KDIGO) или критерий F по классификации RIFLE могут служить показанием к началу ЗПТ.

В последнее время предметом обсуждения становятся показания к более раннему началу ЗПТ для предотвращения органных нарушений, поддержания водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, предотвращения.дальнейшего повреждения и обеспечения возможности восстановления функций почек, использования возможности нутритивной поддержки без ограничения объема вводимых препаратов, коррекции

https://tсистемной воспалительной реакции, гиперкатаболизма, при тяжелом сепсисе, синдроме острого легочного повреждения. В этих ситуациях у больных с полиорганной дисфункцией начало ЗПТ возможно уже на II стадии ОПП или на стадии «повреждение» по шкале RIFLE.

Принимая решение о начале ЗПТ, необходимо ориентироваться не только на показатели мочевины и креатинина в плазме крови, а индивидуально оценить степень нарушения почечной функции, динамику лабораторных показателей, тяжесть состояния пациента и органную дисфункцию, фоновые и сопутствующие заболевания, пользу и риск проведения метода (гипотония, кровотечение, нарушение ритма). Можно использовать критерии ОПП по шкалам RIFLE и KDIGO, а также биомаркеры для определения показаний к ЗПТ.

Предметом исследований остаются сроки начала ЗПТ у больных с ОПП. Так, в метаанализе C.J. Karvellasetal было проанализировано 15 исследований с

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

1985 по 2010 гг. Среди пациентов с ранним началом ЗПТ отмечалась лучшее восстановление почечных функций, снижение длительности пребывания в ОРИТ, достоверное снижение 28-дневной летальности. Средний уровень сывороточного креати-нина у пациентов в группе раннего начала ЗПТ исходно составлял 294 мкмоль/л, позднего - 387,9 мкмоль/л. В 2013 г.

ЗПТ потребовалась у 0,8%. Позднее начало ЗПТ (II-III стадия ОПП, через 39,5 и 67,4 ч от момента определения максимального уровня креатинина в крови соответственно) сопровождалось достоверным увеличением летальности. В то же время в исследовании R. Waldetal (2015) на основании данных биохимических исследований рандомизировали пациентов для немедленного (<12 ч) или стандартного начала ЗПТ (при появлении метаболических расстройств и волемической перегрузки). Результаты данного исследования не выявили существенной разницы в величине летальных исходов среди больных с ранним и поздним началом ЗПТ

опубликованы результатыme/medknigiисследования, проведенного в 191 ОРИТ США. Из 324 999 пациентов, включенных в анализ, ОПП развилось у 21,9% больных, а

(р=0,74).

К сожалению, ни одно из этих исследований не дает однозначного ответа на вопрос: улучшаются ли результаты лечения при раннем начале ЗПТ? Причин этому несколько. Первая - отсутствие адекватного индикатора, а следовательно, и наличие расхождений в показаниях к началу ЗПТ у больных с ОПП. Использовать для этой цели азот

мочевины, как это.было в большинстве приведенных выше исследований,

весьма проблематично, поскольку генерация этого показателя - величина https://tнепостоянная, она изменяется от больного к больному, а уровень

катаболизма у больных с ОПП или тем более с синдромом ПОН изменяется очень стремительно. Вторая - весьма важно, что во всех исследованиях, в которых сравнивается эффективность ранней или поздней ЗПТ, исключены пациенты из поздней группы, которые никогда не получали экстракорпоральную терапию (они просто обходились без нее). Потенциально летальность среди подобных больных несколько ниже, чем среди нуждающихся в эфферентном лечении, поэтому исключение их из поздней группы обычно способствует ложному увеличению летальности в этой группе. В конечном счете для ответа на этот важный вопрос необходимо проведение многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Методы заместительной почечной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В настоящее время для лечения ОПП применяются следующие методы ЗПТ: ПЗПТ, ИГД (гемодиафильтрация) на аппаратах «искусственная почка», гибридные методы ЗПТ и перитонеальный диализ.

ПЗПТ - группа методов с продолжительностью до 24 ч в сутки, обычно

Среди этих методов выделяют следующие.

применяется специальная аппаратура для постоянной заместительной почечной терапии и экстракорпоральнойme/medknigiгемокоррекции.

• Постоянную вено-венозную гемофильтрацию (Co ti uous Ve o- Venous Hemofiltration) - метод ПЗПТ в режиме гемофиль-трации длительностью до 24 ч в сутки.

• Постоянный вено-венозный гемодиализ (Continuous Veno Venous Hemodialysis) - метод ПЗПТ в режиме гемодиализа длительностью до 24 ч в сутки.

• Постоянную вено-венозную гемодиафильтрацию (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - метод ПЗПТв режиме гемодиафильтрации длительностью до 24 ч в сутки.

• Медленную постоянную ультрафильтрацию (Slowly Continuous Ultrafiltration) - продолжительную изолированную ультрафильтрацию.

• ИГД/гемодиафильтрацию - методы ЗПТ, выполняемые на аппаратах «искусственная почка.» с длительностью до 6 ч.

Гибридные методы ЗПТ. Продолженный низкоэффективный https://tдиализ/гемодиафильтрация, SLED/SLEDf-методы ЗПТ выполняются на

аппаратах «искусственная почка». Эти технологии концептуально и технически совмещают преимущества ПЗПТ и ИГД. Использование методов с низкой скоростью кровотока (150-250 мл/мин), низким потоком диализирующего раствора (200-300 мл/мин) на протяжении 6-12 ч дает следующие преимущества: в связи со снижением скорости ультрафильтрации достигается большая гемодинамическая стабильность, низкая скорость удаления растворенных веществ, препятствует развитию синдрома нарушения равновесия, продолженная процедура

способствует увеличению диализной дозы и сопровождается такой же гемодинамической стабильностью, как ПЗПТ.

Перитонеальный диализ как метод ЗПТ осуществляется за счет введения в брюшную полость определенного количества диализирующего раствора. Под действием диффузии и ультрафильтрации происходит транспорт воды и растворенных веществ из капилляров брюшины в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi