6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

растает. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть увеличено по сравнению с обычным на 40-60%, при инфекционных осложнениях - в среднем на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммуниза-

Оптимальным режимом переливания ТК является такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы, а количество тромбоцитов в периферической крови поддерживается на уровне выше

40х109/л.

Условия переливания тромбоцитного концентрата

При использовании ТК в обычной (неосложненной) актуальны следующие рекомендации:

• больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, получают переливания ТК, одноименных по эритроцитарным антигенам групп АВО и

Rh;

• при появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии ТК требуют специального подбора

8.4. ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения, или нейтропения, - синдром, при котором абсолютное количество циркулирующих нейтрофилов в крови составляет менее 1,5×109/л. Крайнее проявление нейтропении - агрануло-цитоз - состояние, при котором число гранулоцитов в крови ниже 0,5×109/л. Профилактику нейтропении, вызываемой цитостатической химиотерапией, как правило, не проводят. У отдельных больных при химиотерапии в целях предупреждения нейтропении и/или укорочения ее продолжительности назначают профилактическое введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Классификация

По продолжительности: острая (длительность ≤3 мес) и хроническая (длительность >3 мес). Различают четыре типа хронических нейтропений: врожденную, идиопатическую, аутоиммунную, циклическую.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

По времени возникновения: врожденная (синдром Костманна, циклическая нейтропения) или приобретенная в течение жизни.

По выраженности (степени тяжести), которая определяет риск развития инфекционных осложнений (табл. 8.3)

Таблица 8.3. Классификации нейтропении по степени тяжести

• Нарушение образования нейтрофилов в костном мозге:

- наследственные заболевания (врожденная, циклическая нейтропения); - опухолевые заболевания; - некоторые ЛС (табл. 8.4); - облучение;

- дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Окончание табл. 8.4

• Повышенное разрушение нейтрофилов: - аутоиммунная нейтропения; - химиотерапия;

- секвестрация нейтрофилов в аппарате искусственного кровообращения или в аппарате «искусственная почка»;

- нейтропения при вирусных инфекциях (вирусе Эпстайна-Барр, цитомегаловирусе, ВИЧ, гепатитах, парвовирусе В19, вирусе краснухи), сепсисе, грибковой и протозойной (лейшманиозе, гистоплазмозе, малярии) инфекциях, туберкулезе, бруцеллезе.

Клиническая картина

Лейкопения не имеет специфических проявлений и может протекать бессимптомно; ее проявления обусловлены присоединением инфекционных осложнений, риск.развития которых зависит от глубины и длительности нейтропении. При числе нейтрофилов ниже 0,1×109/л в течение первой

https://tнедели инфекция выявляется у 25% больных, а в течение 6 нед - у 100% больных. Имеет значение скорость развития нейтропении: больные, у

которых число нейтрофилов снизилось быстро, более подвержены инфекционным осложнениям, чем больные с длительно существующей нейтропенией (например, хронической нейтропенией, апластической анемией, циклической нейтропенией и т.д.).

Появление лихорадки при нейтропении является первым и нередко единственным признаком инфекции. У 90% больных с нейтропени-ей лихорадка является проявлением инфекции, у 10% она является следствием неинфекционных процессов. Инфицирование больных в состоянии нейтропении происходит главным образом за счет эндогенной микрофлоры, колонизировавшей очаги инфекции.

Течение инфекционного процесса у больных в состоянии нейтропе-нии имеет свои отличительные особенности.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Скоротечность. От первых признаков появления инфекции до развития тяжелого сепсиса проходит несколько часов. При септическом шоке в состоянии агранулоцитоза треть больных начинают лихорадить лишь за сутки до появления артериальной гипотензии. Исход септического шока у больных гемобластозами

в состоянии агранулоцитозаme/medknigiнаступает в два раза быстрее, чем у той же категории больных без нейтропении.

• Особенности воспалительного процесса в условиях нейтропении. При инфекции мягких тканей отсутствует нагноение, локальные проявления воспаления (покраснение, отек, болевой синдром) могут быть незначительны, но при этом более выражена общая интоксикация. Некротическая энтеропатия часто приводит к перианальным повреждениям и воспалениям, которые выявляются у 12% больных в состоянии агранулоцитоза. Пневмония в состоянии агранулоцитоза протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани. В 18% случаев в первые 3 дня при бактериальной пневмонии нет изменений на рентгенограммах, она может быть выявлена только при КТ. Перитонит, осложняющий течение некротической энтеропатии, протекает нередко стерто, без выраженного болевого синдрома, могут отсутствовать пери-тонеальные симптомы.

• Особенности возбудителей. В состоянии агранулоцитоза наряду с распространенными бактериальными патогенами инфекционные осложнения вызываются.возбудителями, которые редко встречаются у больных без лейкопении При длительной ней-тропении может возникнуть

https://tспонтанный миоклостридиальный некроз, проявляющийся болями в мышцах, их отеком, молниеносным сепсисом, септическим шоком. Диагноз устанавливается при обнаружении свободного газа в межмышечной ткани на рентгенограмме или при УЗИ, выявлении возбудителя в крови и пораженных тканях. Часто регистрируют герпес-вирусные осложнения, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегало-вирусом, вирусом Эпстайна-Барр. Высока частота микотических инфекций,

вызываемых Candida spp. и Aspergilus spp. У каждого десятого больного с ОДН, развившейся в агранулоцитозе, причиной поражения легких является Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных в агранулоцитозе пневмонии, приводящие к ОДН, вызываются сразу несколькими возбудителями.

Диагностика

• Клинический анализ крови (в том числе подсчет абсолютного количества нейтрофилов в крови). Нейтропения диагностируется при числе

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

нейтрофилов ниже 1,5×109/л. Ассоциация нейтропе-нии с анемией, тромбоцитопенией свидетельствует о возможном опухолевом заболевании системы крови.

•Исследование пунктата и трепанобиоптата костного мозга.

•Дополнительные исследования: иммунологические (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антигранулоцитарные антитела), печеночные тесты (трансаминазы, билирубин, маркеры вирусных гепатитов и т.д.), концентрация витамина В12, фолатов.

Трудности может представлять диагностика лекарственного агранулоцитоза, не связанного с назначением химиопрепаратов. Почти 2/3 больных принимают более двух препаратов, поэтому всегда сложно однозначно определить, какой из них привел к агранулоцитозу.

Критерии агранулоцитоза, вызванного нехимиотерапевтичес-кими ЛС:

•число нейтрофилов менее 0,5×109/л при наличии или отсутствии лихорадки, клинических признаков инфекции и/или септического шока;

•начало агранулоцитоза во время лечения или в течение 7 дней после первого приема препарата и полное восстановление гра-нулоцитопоэза (>1,5×109/л нейтрофилов в крови) в течение не позже, чем через месяц после прекращения приема препарата;

•критерии исключения.: врожденная или иммунная нейтропения в анамнезе, перенесенное недавно инфекционное заболевание (в частности, вирусная

инфекция), недавно проведенные химиотерапия или лучевая терапия, иммунная терапия, заболевания системы крови.me/medknigi

При лекарственном нецитотоксическом агранулоцитозе количество тромбоцитов, эритроцитов и уровень Hb, как правило, нормальные. Исследование костного мозга позволяет исключить другие возможные причины развития агранулоцитоза.

•При лекарственном агранулоцитозе в костном мозге обычно нормальная или умеренно редуцированная общая клеточность, отсутствуют миелоидные клетки-предшественники.

•В некоторых случаях наблюдается недостаток зрелых миелоид-ных клеток при сохранении незрелых форм (до стадии миелоци-та) - так называемый миелоидный блок, который может быть следствием селективного

взаимодействия лекарство/антитела на зрелые клетки или представлять начальную стадию восстановления.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Отсутствие миелоидных предшественников означает, что до восстановления лейкоцитов в периферической крови должно пройти не менее 14 дней.

•В противоположность этому при миелоидном блоке восстановления числа лейкоцитов крови можно ожидать в течение 2-7 дней.

Появление лихорадки у больных в агранулоцитозе является показанием и проведению диагностического поиска возбудителя инфекции. Микробиологическая диагностика является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Инфекция у больных в агранулоцитозе часто полиэтиологична, поэтому выявление лишь одного патогенна не должно останавливать диагностический поиск. Наряду с традиционным микробиологическими исследованиями, обследование больного в агранулоцитозе включает:

•выявление антигенов грибов (маннанов, галактоманнанов, глюкуроноксиломаннан) в крови, бронхоальвеолярном лаваже, спинномозговой жидкости;

•обнаружение в клетках крови, лаважной жидкости и спинномозговой

жидкости вируса простого герпеса, цитомегаловиру-са, вируса ЭпстайнаБарр, а также антител к ним в сыворотке крови.me/medknigi

Диагностика сепсиса у этой категории больных носит часто вероятностный

•клинических проявлениях.инфекций или выделении возбудителя;

•синдроме системной воспалительной реакции;

•выявлении лабораторных маркеров системного воспаления.следующих

https://tОднако у 44% больных в агранулоцитозе лихорадка появляется без установленного очага инфекции, лишь у 25% лихорадящих больных с

нейтропенией имеется микробиологически доказанная инфекция. Один из критериев синдрома системной воспалительной реакции - нейтропения - всегда присутствует у этих больных. Появление лихорадки у больного в агранулоцитозе, даже в отсутствие очага инфекции, следует рассматривать как возможное проявление сепсиса. Такой лабораторный маркер воспалительной реакции, как прокальцитонин крови, может быть использован для диагностики сепсиса у больных в агранулоцитозе. Однако присоединение грибковой, вирусной инфекций, протекающих с клинической картиной тяжелого сепсиса, может сопровождаться

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

нормальным либо незначительно повышенным уровнем прокальцитонина крови.

Наиболее частое инфекционное осложнение у больных в агрануло-цитозе - пневмонии. Диагностика инфекционных поражений легких у больных в

Лечение

агранулоцитозе также должна включать верификацию наиболее вероятных возбудителей (рис. 8.1).me/medknigi

• Больного помещают в отдельную палату (изолятор).

• При общении с больным персоналу необходимо тщательно соблюдать меры асептики и антисептики (ношение лицевых масок, мытье рук с антисептиками и т.д.).

• Лечение основного заболевания.

• При лекарственном нехимиотерапевтическом агранулоцитозе обязательна отмена препарата, который мог его вызвать.

• При дефиците фолатов, витамина В12 показано назначение цианокобаламина, фолиевой кислоты в дозе до 1 мг/сут, лейковори-на 15 мг/сут.

Особенности лечения инфекционных осложнений. В большинстве случаев источником инфекции, прежде всего бактериальной и грибковой этиологии, служит.ЖКТ; поэтому при развитии аграну-лоцитоза проводят деконтаминацию кишечника. С этой целью применяют антибактериальные

https://tпрепараты, чувствительные в отношении грамотрицательной микрофлоры (ципрофлоксацин), триметоприм/ сульфаметоксазол. Последний также обладает активностью в отношении пневмоцистной инфекции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 8.1. Алгоритм.диагностикиme/medknigiпоражений легких у больных в агранулоцитозе: вирусы* - вирус простого герпеса, вирус Эпстайна-Барр,

https://tцитомегаловирус; РИФ - реакция иммунофлуоресценции; ПЦР - полимеразная цепная реакция

При отсутствии бактериальной инфекции с профилактической целью антибиотики не назначают. При появлении признаков инфекции немедленно начинают эмпирическую антибактериальную терапию, которая затем может быть изменена с учетом клинически выявленного очага инфекции и/или микробиологически подтвержденных возбудителей. Отсроченное назначение антибиотиков в условиях агранулоцитоза, особенно при грамотрицательной инфекции, значительно повышает смертность от сепсиса и септического шока.

Лечение сепсиса и септического шока проводится по принятым правилам. При септическом шоке для осуществления инвазивного мониторинга даже при наличии тромбоцитопении после переливания

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ТК катетеризируют лучевую или бедренную артерию, в обязательном порядке - центральную вену, в отдельных случаях может быть применена катетеризация легочной артерии с помощью катетера Свана-Ганца, транспульмональная термодилюция с помощью специального артериального катетера. Патогенетически оправданным является включение

Особенности респираторной терапии. При ОДН предпочтительно использование неинвазивной вентиляции легких (позволяет избежать интубации трахеи у трети больных).

в терапию септическогоme/medknigiшока малых доз (250-300 мг/сут) гидрокортизона.

При интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ рекомендовано выполнение ранней (в первые 3-4 дня) трахеостомии, выполняемой в условиях тромбоцитопении под защитой переливания ТК.

Особенности нутритивной поддержки. Нейтропения не является противопоказанием к энтеральному питанию. Больным в агрануло-цитозе назначают щадящую диету без консервированных продуктов, избытка сетчатки. Как и у больных без лейкопении, энтеральное питание предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает защитные свойства слизистой оболочки, снижает риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Помимо общепринятых показаний к переводу больных на полное парентеральное питание, у больных в агранулоцитозе его назначают при выраженного мукозите, некротической.энтеропатии, клостридиальном энтероколите.

Важен вопрос о доступе для проведения энтерального питания. При https://tвыраженных мукозите, эзофагите, которые нередко возникают у больных в

агранулоцитозе, энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд, а при сопутствующем гастропарезе, который возникает после курсов химиотерапии, особенно с использованием винкристина, метотрексата, при сепсисе, - через назоин-тестинальный зонд. При длительно сохраняющемся мукозите, эзофагите методом выбора для проведения энтерального питания является гастростомия. В ряде случаев после курсов химиотерапии (особенно с метотрексатом) мукозит, саливация, снижение кашлевого рефлекса бывают столь выражены, что для разобщения дыхательных путей и предупреждения аспирации больным даже без признаков дыхательной недостаточности выполняют трахеостомию.

Применение колониестимулирующих факторов. В онкологии показания к назначению колониестимулирующих факторов для профилактики нейтропении и при возникновении фебрильной нейтропе-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

нии зависят от состояния больного, его возраста, интенсивности проводимой химиотерапии, нозологии и стадии основного заболевания.

При лекарственном агранулоцитозе применение колониестимули-рующих факторов может сократить продолжительность лекарственного агранулоцитоза в среднем на 3-4 дня. Гранулоцитарный колониестимулирующий факторme/medknigiили гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (филграстим, молграмостим) назна-

чают в дозе 5 мкг/кг в сутки до повышения уровня гранулоцитов (лейкоцитов) выше 1,5-2×109/л. Однако гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не может быть рекомендован для рутинного использования при лекарственном агранулоцитозе, поскольку наряду с данными, подтверждающими эффективность этого ЛС, имеются и результаты неудовлетворительного его применения при лекарственном агранулоцитозе.

Применение переливаний концентрата гранулоцитов. Тяжесть инфекционных осложнений в период агранулоцитоза можно уменьшить переливанием концентрата гранулоцитов, который, в отличие от концентрата лейкоцитов и лейковзвеси, получают после специальной подготовки доноров. Донорам за 12 ч до сбора гранулоцитов назначают глюкокортикоидные гормоны (обычно 8 мг дексаметазона) и 5-10 мкг/кг гранулоцитарного колониестимулирующего фактора подкожно, после чего выполняют аферез гранулоцитов на специальных автоматических фракционаторах крови.. Такой режим позволяет собрать от одного донора до 70-80×109 клеток Однако в России нет законодательных норм, позволяющих вводить донорам гормональные препараты и

https://tколониестимулирующие факторы. Данные об эффективности использования трансфузий гранулоцитов для лечения сепсиса у больных в агранулоцитоза противоречивы. Кроме того, данный метод лечения имеет большое число побочных эффектов (риск передачи вирусной инфекции, аллоиммунизация, легочные осложнения). Именно поэтому трансфузия концентратов гранулоцитов не может быть пока рекомендована для рутинного использования при лечении сепсиса у больных в агранулоцитозе.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi