6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

• Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, повреждение me/medknigiтрахеи).

• Разрыв аорты или ее крупной ветви (закрытая травма в результате удара при резком торможении, реже - проникающее ранение груди).

• Окончатый перелом или множественные переломы ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

• Разрыв диафрагмы (закрытая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость и нарушением дыхания).

Анестезиологическое обеспечение

Перед началом анестезии, в случае необходимости экстренного проведения ИВЛ, следует исключить наличие закрытого пневмоторакса, который на фоне повышения внутригрудного давления может перейти в напряженный. Закрытый пневмоторакс должен быть дренирован. Постановку плеврального дренажа при пневмотораксе осуществляют во второе межреберье по среднеключичной. линии. Дренирование плевральной

полости при наличии гемоторакса осуществляют в шестое межреберье по https://tсредней подмышечной линии широкопросветной трубкой диаметром 14-15

мм. В случае развития клапанного пневмоторакса оптимально дренирование плевральной полости во втором и седьмом межреберье в целях декомпрессии и устранения смещения средостения.

Анестезиологическое обеспечение выполняют по всем правилам анестезиологии, соблюдая критерии безопасности и эффективности. Целесообразно устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от повреждения) для последующей анальгезии в послеоперационном периоде.

Особенности анестезиологического обеспечения при торакальных операциях могут быть связаны:

• с необходимостью интубации трахеи двухпросветной интубаци-онной трубкой для обеспечения раздельной (однолегочной) вентиляции и работы на неподвижном невентилируемом легком;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•применением с той же целью бронхообтуратора;

•высокой вероятностью окклюзии верхнедолевого бронха при интубации правого главного бронха однопросветной интуба-

ционной трубкой (в случае отсутствия навыков или возможности

• трудностями при необходимости изоляции правого легкого и выполнении интубации левого главного бронха однопросветной трубкой;

использовать двухпросветную интубационную трубку), что может усугубить гипоксемию и потребуетme/medknigiувеличения концентрации О2в дыхательной смеси;

• необходимостью выполнения бронхоскопии для подтверждения правильного стояния интубационной трубки;

• развитием гипоксемии и гиперкарбии при однолегочной вентиляции;

• развитием артериальной гипотензии и аритмии при хирургической тракции легкого вблизи крупных сосудов и средостения;

• необходимостью коррекции дыхательного объема в целях снижения внутрилегочного давления на отдельных этапах операции;

• оптимизацией объема ИТТ и необходимостью предотвращения перегрузки правых отделов сердца при лобэктомии и резекции легкого.

Принципы интенсивной терапии при травмах и ранениях груди:

•поддержание адекватного. газообмена (санация трахеобронхи-ального дерева, увлажнение дыхательной смеси, изменение положения пострадавшего раненого);

•восполнение ОЦК (поддержание должного волемического статуса, недопущение избыточного введения жидкости);

•профилактика легочных осложнений:

-устранение болевого компонента (НПВС, наркотические анальгетики, длительная эпидуральная блокада, паравертебральная блокада);

-предотвращение избыточной седации и релаксации;

-методы физиотерапии: перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер;https://t

•профилактика гипотермии, гипертермии, коагулопатии;

•нутритивная поддержка;

•профилактика психомоторного возбуждения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Задачи ИВЛ:

• сохранение и поддержание функциональной способности относительно нормальных, непораженных участков легких;

• расправление и вовлечение в газообмен коллабированных, но еще не

полностью спавшихся участковme/medknigiлегких (увеличение функциональной остаточной емкости - площади реального газообмена);

• поддержание потенциально вентилируемых зон легких в расправленном состоянии (концепция открытых легких). Минимально достаточный уровень оксигенации:

см вод.ст.;

Принципы безопасной ИВЛ:

•ИВЛ с контролем по давлению [обеспечение и поддержание заданного

инспираторного (пикового) потока в течение всего заданного времени вдоха]; .

•заданное давление (PC) и PEEP суммируются (Peak не должно превышать 35-40 мм рт.ст.) - стремление к наименьшему Ppeak;

•PEEP - 6, 7, 10, 12 см вод.ст.;

•Pcontrol - 15-25 см вод.ст.;

•Vt - 5-7 мл/кг, не выше 6-8 мл/кг;

•Pramp (время достижения 95% величины давления от заданного Pcontrol) - 50-75 мс (50-70 л/мин);

•Pmean - 15-20 см вод.ст. (выше 20 - существенное влияние на гемодинамику);

•F принудительных вдохов - 14-16 в минуту (минутный объем дыхания - 100-150 мл/кг в минуту);

•Ti - 1,5-1,7 с (1:1,5-1:2);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• поддержание нормокапнии (35-45 мм. рт.ст.) или пермиссивная (допустимая) гиперкапния (на фоне относительно небольших объемов) - 5055 мм рт.ст. (недопустима при ЧМТ).

При прогрессирующем ухудшении газообмена для его улучшения

седацию и релаксацию, переходят на ВВЛ PSIMV + режим поддержки давлением.

применяется стратегия рекрутирования легких в условиях седации и миорелаксации. me/medknigi В случае положительной Rg-картины, улучшения податливости уменьшают

Применение режима поддержки давлением у раненых и пострадавших с множественным переломом ребер не рекомендовано, поскольку создание отрицательного давления при попытке самостоятельного вдоха создает предпосылки для флотации грудной стенки и сохранения ее нестабильности.

Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях - метод выбора у пострадавших в сознании при тяжелой дыхательной недостаточности.

Раздельную (независимую) вентиляцию легких применяют при тяжелом одностороннем ушибе легкого, когда невозможно устранить шунтирование другим путем из-за выраженной неравномерности вентиляции, необходимости блокировать. главный бронх для изоляции здорового легкого, профилактики контаминации, попадания секрета и крови в здоровое легкое

https://tРекомендации по антибактериальной терапии:

• дооперационная профилактика антибактериальными препаратами с широким спектром действия (в отношении аэробов и анаэробов) - стандарт для пострадавших с проникающими повреж-

дениями. При отсутствии повреждения внутренних органов нет необходимости в дальнейшем введении препаратов;

• внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30-40 мин до начала операции;

• продолжение введения антибиотиков более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики;

• профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов показано в течение 24 ч;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия до получения результатов антибиотикограммы может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков.

В хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратами

и/или анаэробной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируют с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином) и/или метронидазолом.

выбора являются цефалоспорины I-II поколения (цефа-золин) или аминопенициллины (ампициллинme/medknigi, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых органов или других источников грамотрицательной

Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете ЖКТ в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IV поколения (смешанный грамположительный и грамотрицательный спектр), или к защищенным аминопенициллинам, или фторхиноло-нам, или карбопенемам.

Применяемые препараты:

• цефалоспорины поколения (цефокситин, цефотетан, цефо-таксим, цефтазидим); .

https://t• защищенные пенициллины (ко-амоксиклав*9, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота);

• фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин);

• карбопенемы (имипенем, меропенем);

• препараты с антианаэробной активностью (метронидазол, клин-дамицин, линкомицин).

10.2. ТРАВМА ЖИВОТА

Выделяют неогнестрельную и огнестрельную травмы живота. Неогнестрельная травма живота может быть открытой и закрытой.

К открытой травме относятся огнестрельные и колото-резаные ранения.

В зависимости от повреждения париетальной брюшины травма может быть проникающей и непроникающей.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Огнестрельные ранения в зависимости от характера раневого канала могут быть сквозными, слепыми и касательными.

По виду повреждений травмы живота могут быть без повреждения органов, с повреждением полых органов, паренхиматозных органов, неорганных

образований (сальника, брыжейки), крупных кровеносных сосудов.

осложнениями: перитонитом, флегмонами брюшной стенки и забрюшинного пространства. Выпадение внутренних органов из дефекта

Травмы живота могут сопровождатьсяme/medknigiжизнеугрожающими последствиями - развитием внутреннего или наружного кровотечения, инфекционными

передней брюшной называется эвентрацией, которая может осложниться некрозом выпавшего органа с развитием перитонита.

Рекомендации для диагностики пострадавших с травмой живота

Обследование

Основной целью обследования раненых и пострадавших с травмой живота является определение показаний к неотложному оперативному вмешательству на основании исключения или подтверждения продолжающегося кровотечения и или перитонита. Клиническое обследование при повреждении и ранении органов брюшной полости обязательно включает пальцевое исследование прямой кишки (нависание передней стенки,.кровь в просвете) и катетеризацию мочевого пузыря

(наличие гематурии)

https://tОсобенности клинической картины при закрытых

повреждениях живота

• Повреждения живота нужно исключить у каждого пациента, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.

• Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу. Местные симптомы могут быть выражены слабо. Состояние пострадавшего (раненого) длительное время может расцениваться как удовлетворительное. При повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.

• Если нет повреждения крупных сосудов, явления шока и перито-неальные симптомы могут отсутствовать.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушение сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.

• Значительные диагностические трудности представляют разрывы забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки и поджелудочной железы.

Особенности клинической.me/medknigiкартины при проникающих ранениях

• Ранения и травмы с формированием гематомы в предбрюшин-ной клетчатке, сопровождаются симптомами раздражения брюшины.

• Разрыв полого органа обычно сопровождается развивающейся картиной

перитонита: сухостью слизистых и языка, заостренными чертами лица,

вздутием живота, симптомами раздражения брюшины, вздутием живота и отсутствием кишечных шумов, признаками нарастающей интоксикации.

• Если при первичном осмотре при наличии скудной симптоматики повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование через определенный промежуток времени.

Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Так, при травмах нижней половины

груди подозревают закрытую травму живота в верхнем этаже, и наоборот. При дорожно-транспортном происшествии возможна травма ремнем безопасности (ременная травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шока, гипотонии).

живота

Абсолютными признаками проникающего ранения живота являются:

•выпадение из раны органов живота;

•истечение желудочно-кишечного содержимого, желчи или мочи.

https://tРанения полых органов сопровождаются быстрым развитием симптомов перитонита и явлений интоксикации.

При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего. При повреждении крупных сосудов и паренхиматозных органов развивается клиническая картина острой кровопотери: бледность кожи и слизистых оболочек, сухость во рту, нарушение сознания, тахикардия, артериальная гипотония.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Оценка анатомического расположения раны и тип ранящего снаряда, сопоставление входного и выходного отверстий позволяет представить ход раневого канала, объем и характер повреждения внутренних органов.

Инструментальные исследования

Рентгенографическоеme/medknigiисследование при ранениях живота позволяет

выявить локализацию раневого снаряда. Дополнительное рентгенологическое исследование обязательно при наличии входного раневого отверстия в смежных анатомических областях (органы груд-

ной клетки, таза.) Рентгенографическое исследование при закрытой травме живота малоинформативно.

Сокращенное УЗИ (FAST-протокол) выявляет наличие свободной жидкости в брюшной полости более 100-200 мл в 90-100% случаев. Отрицательный результат данных УЗИ при отсутствии клинических признаков повреждения внутренних органов и стабильной гемодинамики является основанием для прекращения диагностического поиска. В сомнительных случаях УЗИ выполняется повторно. При отрицательном или неопределенном УЗИрезультате назначают лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж и КТ как дополнительные методы.

Лапароцентез показан:

• при невозможности отследить ход раневого канала при прогрессивном расширении раны.;

• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается https://tповреждение органов по типу бокового удара;

• как один из основных методов диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации.

Поступление крови по полихлорвиниловому катетеру в объеме 10-20 мл является показанием к лапаротомии. Появление крови, примеси кишечного содержимого, желчи, мочи по полихлорвиниловому катетеру после введения 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в брюшную полость подтверждает повреждение органов брюшной полости и является показанием к лапаротомии.

Перитонеальный лаваж:

•дополнительное диагностическое исследование к лапароцентезу;

•в брюшную полость через введенный полихлорвиниловый катетер вводят 800 мл теплого физиологического раствора натрия хлорида;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• оценивают содержание эритроцитов в отделяемом из средней порции - содержание эритроцитов более чем 100 000/мм3 (или в случае невозможности прочтения печатного текста через промывные воды, полученные после введения в брюшную полость 1 л теплого физиологического раствора) свидетельствует о наличии крови в брюшной

КТ:

• относится к дополнительным методам исследования и позволяет выявить ход раневого канала, повреждение паренхиматозных органов, наличие крови в брюшной полости и забрюшинном пространстве;

• обладает низкой чувствительностью при повреждении полых органов;

• не выполняется у пациентов с нестабильной гемодинамикой;

• рекомендуют при сочетанном характере повреждения и травме ЦНС.

Отсутствие признаков повреждения внутренних органов на основании данных КТ-исследования не позволяет со 100% уверенностью исключить травму живота.

Ангиографию внутренних органов проводят для диагностики дополнительных повреждений (травма грудного и/или брюшного отдела аорты).

•Измерение концентрации.гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в целях оценки состояния пострадавшего и объема кровопотери сразу при поступлении может оказаться малоинформативным.

•Инфузионная терапия на фоне продолжающегося кровотечения будет способствовать снижению уровня вышеуказанных показателей вследствие гемодилюции.

•Лейкоцитоз (>20×109/л) при отсутствии признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или разрыве селезенки (ранний признак).

•Повышение активности сывороточной амилазы (специфический тест - панкреатическая амилаза) - признак повреждения поджелудочной железы

или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени.https://t

Лабораторные тесты, подтверждающие развитие массивной кровопотери и травматического шока:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•pH - менее 7,24;

•лактат - более 4 ммоль/л;

•BE - более -6 ммоль/л;

Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение раненых и пострадавших с ранением и травмой живота выполняют в целях остановки продолжающегося кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита.

• Основным методом лечения ранений и закрытых травм живота является срединная лапаротомия.

• Лапароскопия выполняется только при стабильном состоянии раненого.

• Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения.

• Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа.

• Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови

• Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке, которая является обязательным и важным этапом операции.

• Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей.

• Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения.

следующей последовательности:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi