6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия - первоначальное мероприятие, направленное на поддержание гемодинамики, венозного возврата и сердечного выброса (СВ). Ее основные задачи у пациентов с сепсисом состоят в фазовом восстановлении и поддержании адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомеостаза, нормализации клеточного метаболизма, снижении концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов. Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» в отношении инфузионной поддержки представлены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» в отношении инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке

рекомендации (ранее обозначались как «без градации доказательности»).

При сепсисе и септическом шоке важно быстро (в течение первых 3 ч) выполнить следующие мероприятия.

• Измерить концентрацию лактата.

• Забрать кровь для микробиологического исследования до назначения антибиотиков.

• Назначить антибиотики широкого спектра действия.

• Ввести 30 мл/кг кристаллоидного раствора при гипотензии или повышении

Предшествующие рекомендации по достижению таких целевых параметров, как ЦВД 8-12 мм рт.ст., сатурации центральной венозной крови (в верхней

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

полой вене или правом предсердии ≥70%), гема-токрит (>30%) и темп диуреза более 0,5 мл/кг в час, на сегодняшний день по результатам крупных рандомизированных клинических исследований более не могут считаться обоснованными! Необходимо, как и прежде, поддерживать среднее АД более 65 мм рт.ст. (у пациентов с исходной гипертензией и почечным

мм рт.ст. признано нецелесообразным. Следует также помнить о том, что повышенные значения ЦВД (>4-12 мм рт.ст.), как и увеличение массы тела (>10% исходной), ассоциированы с почечным повреждением, нарушениями кровообращения в спланхническом бассейне и неблагоприятным исходом.

повреждением может бытьme/medknigiцелесообразным поддержание более высоких значений - вплоть до 85 мм рт.ст.). Достижение целевого значения ЦВД8-12

У некоторых пациентов мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца и/или транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны значительно расширяют возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств улучшения исходов при их использовании не получено. Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, при этом необходимо учитывать степень повреждения эндотелия капиллярной утечки и динамическую реакцию параметров кровообращения на инфузионную нагрузку. Объем инфузионной терапии подбирают с таким расчетом, чтобы происходило повышение СВ (на основании тестов на чувствительность к инфузионной нагрузке) при исходно низких значениях. Следует отметить, что у большинства пациентов.с сепсисом и септическим шоком гемодинамика

носит гипердинамический характер. Дополнительно принимают во https://tвнимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких

(paO2 и paO2 FiO2) и изменения рентгенологической картины (рис. 11.1).

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные растворы и альбумин человека, последний может быть, в частности, показан пациентам, требующим больших объемов кристаллоидных растворов. Следует иметь в виду, что сбалансированные кристаллоидные растворы могут иметь преимущество перед изотоническим раствором натрия хлорида, особенно у пациентов с первичной или вторичной гиперхлоремией (концентрация хлора >105-110 ммоль/л) (слабая рекомендация, низкое качество). Введение сбалансированных растворов, в особенности в режиме пролонгированной инфузии, сопровождается меньшим риском развития гиперхлоремии, ацидоза, почечного повреждения и неблагоприятного исхода. Вместе с тем, все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Так, инфузия кристаллоидов в больших объемах сопряжена с риском развития отека тканей. Кристаллоиды дешевле, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. Возможно, переливание альбумина человека будет полезным только при его концентрации в сыворотке менее 20 г/л и отсутствии признаков утечки в интерстициальное пространствоme/medknigi.

Применение свежезамороженной плазмы (СЗП) показано при коа-гулопатии потребления, признаках снижения коагуляционного потенциала крови лишь в сочетании с клинически манифестированным

Рис. 11.1. Особенности.проведения начальной инфузионной нагрузки у https://tвзрослых пациентов с септическим шоком при сепсис-индуцированной

гипоперфузии в зависимости от характеристик пациента (по: Dellinger R.P., Schorr С.А., Levy Μ.Μ. Intensive Care Med. (2017). doi:10.1007/s00134-017-4681 -8)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 11.2. Рекомендацииme/medknigiпо использованию вазопрессоров и стероидов при

септическом шоке (по: Dellinger R.P., Schorr С.А., L vy Μ.Μ. Intensive Care Med.

(2017). doi:10.1007/s00134-017-4681-8)

кровотечением или перед оперативным вмешательством. По мнению большинства специалистов, минимальную концентрацию гемоглобина у больных с сепсисом следует поддерживать на уровне 80-100 г/л. Принимая решение о трансфузии компонентов крови, необходимо сопоставлять соотношение риска.и пользы, поскольку пациенты с сепсисом уязвимы в отношении развития трансфузионного повреждения легких. Кроме того, трансфузия СЗП повышает риск присоединения нозокомиальной

https://tбактериемии и пневмонии, связанной с ИВЛ. На основании вышеизложенного качественный состав инфузионной программы определяют в зависимости от особенностей пациента: учитывают степень и реакцию гиповолемии, наличие периферических отеков и нарастание массы тела, концентрацию альбумина в сыворотке крови, содержание гемоглобина в крови, а также тяжесть острого респираторного дистресс-синдрома.

Согласно Российским национальным рекомендациям 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение», при отсутствии утяжеляющих обстоятельств, таких как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острое кровотечение, гемотрансфузия рекомендована взрослым пациентам только при снижении концентрации гемоглобина менее 70 г/л (сильная рекомендация, высокое качество). Для коррекции сепсисиндуцированной анемии не рекомендовано использовать эритропоэтин (сильная рекомендация, умеренное качество). Не следует использовать СЗП для коррекции нарушений свертывания при отсутствии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

кровотечения или запланированных инвазивных процедур (слабая рекомендация, очень низкое качество). Профилактическая трансфузия тромбоцитов предлагается при снижении их концентрации менее 10×109/лпри отсутствии явного кровотечения и менее 20×109/л при значительном риске такового. При активном кровотечении, выполнении хирургического вмешательства или инвазивных процедурах рекомендовано достижение более высокого уровня тромбоцитов - 50×109/л (слабая рекомендация, очень низкое качество).

Коррекция артериальной гипотензии

Сохранение низкого артериального давления, несмотря на инфузи-онную терапию, требует немедленного назначения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или сократительную функцию сердца. Норэпинефрин (Норадреналин*) остается средством первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Вместе с тем выбор катехоламинов конкретизируют исходя из особенностей пациента.

Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» представляют нам следующие подходы в отношении использования вазоактив-ных препаратов

(табл. 11.3).

Таблица 11.3. Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис:

Дозирование вазопрессора должно титроваться для достижения конечной цели, отражающей перфузию. Введение препарата должно быть ограничено или прекращено при нарастающей гипотензии или нарушениях ритма сердца.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Норэпинефрин (Норадреналин*) повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под его действием ведет к улучшению функций почек и спланхнической перфузии. Исследования последних лет показали, что его изолированное применение в сравнении с применением допамина ведет к статистически

значимому снижению летальностиme/medknigi.

• Эпинефрин (Адреналин*) - адренергический препарат с более выраженными побочными гемодинамическими и метаболическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, СВ, работу ЛЖ, доставку и потребление кислорода. Могут возникать тахиаритмии, ухудшение органного кровотока, гиперлактатемия.

• Добутамин - препарат выбора для увеличения СВ, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на α1-адренорецепторы он в большей степени, чем допамин, способствует повышению указанных показателей.

• Допамин (Допмин*) в дозе менее 10 мкг кг в минуту повышает АД прежде всего за счет увеличения СВ и минимально действует на системное сосудистое сопротивление. В больших дозах преобладает его α- адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг в минуту допамин стимулирует дофаминергические рецепторы почечных., мезенте-риальных и коронарных сосудов, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и

экскреции натрия Применение низких доз «почечных» доз допамина не https://tпоказано. На выборе допамина можно остановиться у пациентов с

брадикардией или низком риске тахиаритмий.

• Фенилэфрин (Мезатон*) - α-агонист. К использованию фени-лэфрина следует прибегать при возникновении аритмий на фоне применения норэпинефрина (Норадреналина*) и в случаях рефрактерного септического шока (рис. 11.2). Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» не дают рекомендаций в отношении фенилэфрина.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут регулировать течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием эпинефрина (Адреналина*), допамина, норэпинефрина (Норадреналина*) и добу-тамина активированные макрофаги снижают синтез и секрецию фактора некроза опухоли-α.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Респираторная поддержка

Легкие - одни из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные

паренхиматозной дыхательной недостаточности. Ее приоритетный критерий - состояние оксигенации (paO2/FiO2).

проявления ОДН при сепсисе соответствуют острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДСme/medknigi) различной степени тяжести. Показания к ИВЛ при тяжелом сепсисе определяют в зависимости от выраженности

В отношении респираторной поддержки пациентов с подтвержденным сепсисиндуцированным ОРДС и сепсисиндуцированной ОДН Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение» приводят следующие доводы высокого уровня доказательности:

• У пациентов с сепсисиндуцированным ОРДС рекомендуется поддержание целевого дыхательного объема 6 мл/кг предсказанной массы тела (сильная рекомендация, высокое качество).

• У взрослых пациентов с сепсисиндуцированным ОРДС рекомендуется верхний целевой предел для давлений плато 30 см вод.ст. (сильная рекомендация, умеренное качество).

• У взрослых пациентов с сепсисиндуцированным ОРДС и p O /FiO менее

. a 2 2

150 мм рт.ст. рекомендуется использование положения лежа на животе (prone) (сильная рекомендация, умеренное ка чество).

https://t• У взрослых пациентов с развернутым сепсисиндуцированным ОРДС, не имеющих признаков тканевой гипоперфузии, рекомендуется консервативная инфузионная терапия (сильная рекомендация, умеренное качество).

• При проведении ИВЛ у пациентов с сепсисом рекомендуется подъем головного конца кровати на 30-45° для ограничения риска аспирации и развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (сильная рекомендация, низкое качество).

• При проведении ИВЛ у пациентов с сепсисом, готовых к отлучению, рекомендовано проведение теста на переносимость спонтанного дыхания (сильная рекомендация, высокое качество) (подробнее см. главу «Интенсивная терапия ОДН»).

• При проведении ИВЛ у пациентов с сепсисиндуцированной дыхательной недостаточностью, которые в состоянии перенести отлучение,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

рекомендуется применение протокола отлучения от ИВЛ (сильная рекомендация, умеренное качество).

В отношении респираторной поддержки в рамках Российских национальных рекомендаций 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая

концепция и лечение» приводятся следующие слабые рекомендации.

paO2/FiO2 менее150 мм рт.ст. предлагается использование мио-релаксантов на протяжении периода времени < 48 ч (подробнее см. главу «Интенсивная терапия ОДН»).

• У взрослых пациентовme/medknigiс сепсисиндуцированным ОРДС и

• При проведении ИВЛ у пациентов с сепсисиндуцированной дыхательной недостаточностью более 10 см вод.ст. без ОРДС предлагается использование более низких дыхательных объемов (подробнее см. главу «Интенсивная терапия ОДН»).

• У взрослых пациентов с умеренным или тяжелым сепсисинду-цированным ОРДС предлагается установка высокого, нежели низкого значения положительного давления в конце выдоха (подробнее см. главу «Интенсивная терапия ОДН»).

• У взрослых пациентов с тяжелым сепсисиндуцированным ОРДС возможно выполнение приемов альвеолярного рекрутмента (подробнее см. главу «Интенсивная терапия ОДН»).

Для взрослых пациентов.с сепсисиндуцированным ОРДС Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-

https://tдиагностическая концепция и лечение» настоятельно не рекомендуют следующие методы и мероприятия: 1) использование высокочастотной осцилляторной ИВЛ; 2) применение β2-агонистов (за исключением случаев бронхоспазма) и 3) рутинное выполнение катетеризации легочной артерии. Возможность применения неин-вазивной ИВЛ может быть рассмотрена у пациентов с легким ОРДС (paO2/FiO2 200-300 мм рт.ст.).

При ИВЛ следует поддерживать нормоксемию и нормокапнию. При жестких респираторных условиях (высокое давление плато, ультранизкий дыхательный объем) возможно поддержание пермиссивной гиперкапнии (pH >7,2). Оптимальное значение SpO2 -более 90-92%.

Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки - важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне

активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндоток-сикоза и риск вторичных инфекционных осложнений.

выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энте-рального питания в комплекс интенсивнойme/medknigiтерапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дисбактериоз, повышает функциональную

Расчет нутритивной поддержки:

• энергетическая ценность - 25-35 ккал/кг массы тела в сутки;

• количество белка - 1,3-2,0 г/кг массы тела в сутки;

• количество углеводов (глюкозы) - 2-6 г/кг массы тела в сутки;

• количество жиров - 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки;

• дипептиды глутамина - 0,3-0,4 г кг массы тела в сутки (в отдельных группах больных, в частности, у пациентов с ожогами и тяжелой травмой. Отсутствуют доказательства об эффективности дипептида глутамина у поливалентной группы больных с сепсисом и ПОН);

• витамины - стандартный.суточный набор + витамин K (10 мг/сут) +

витамины В1 и В6 (100 мг/сут) + витамины A, С, Е; https://t• микроэлементы - стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10

мг/сут при наличии жидкого стула);

• электролиты - Na+, К+, Ca2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме.

Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на 3-4-е сут интенсивной терапии (уровень доказательности В), особенно при энтеральном зондовом питании.

При тяжелом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального питания нет: одинаковые длительность органных расстройств и сроки респираторной и инотропной поддержки, равные уровни летальности. Учитывая вышеизложенное, раннее энтеральное питание - более дешевая альтернатива парентеральному. Использование

для зондового питания смесей, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками), существенно снижает частоту диареи у больных с сепсисом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Для эффективного синтеза белка в организме важно соблюдение метаболического соотношения общего азота (г) и небелковых калорий (ккал), равного 1:110-130. Максимальная доза углеводов - 6 г/кг массы тела в сутки, так как введение больших доз грозит гипергликемией и активацией катаболизма в скелетных мышцах. Жировые эмульсии рекомендуют вводить

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

круглосуточно. me/medknigi Противопоказания к нутритивной поддержке:

• индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки;

• неустраненная гиповолемия;

• тяжелая, некупируемая артериальная гипоксемия.

Контроль гликемии

Важный аспект комплексной интенсивной терапии сепсиса - постоянный контроль за концентрацией глюкозы в плазме крови и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость его коррекции - факторы неблагоприятного исхода при сепсисе. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, у больных поддерживают уровень гликемии менее 10 ммоль/л, для чего при увеличении концентрации глюкозы выше допустимых значений проводят.инфузию инсулина (0,5-1,0 ЕД/ч). В отношении поддержания нормогликемии Российские национальные рекомендации 2016 г. «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» приводят следующие рекомендации.

•Рекомендованы протоколизированный подход к поддержанию гликемии у пациентов отделения интенсивной терапии с сепсисом и введение инсулина у пациентов с двукратно измеренной концентрацией глюкозы в крови более 10 ммоль/л. Этот подход должен ставить целью верхнюю границу концентрации глюкозы менее 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое качество).

•Рекомендуется отслеживать концентрацию глюкозы каждые 1-2 ч до стабилизации гликемии и скорости введения инсулина. Далее концентрация глюкозы у пациентов, получающих инфу-зию инсулина, может оцениваться каждые 4 ч (без градации).

•Рекомендуется, чтобы концентрация глюкозы, измеренная прикроватным анализатором из образцов капиллярной крови, интерпретировалась сhttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi