6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Таблица 11.11. Клинико-лабораторные признаки колита,

вызванного Clostridium difficile

Наиболее грозным проявлением инфекции, вызванной C. difficile, является псевдомембранозный колит, летальность при котором превышает 30%. Для морфологической картины псевдомембранозного колита характерно наличие фибринозных пленок на участках некроза эпителия; гиперплазия лимфатических фолликулов подслизистого слоя кишечной стенки обусловливает ее изменение по типу булыжной мостовой. Характерными признаками псевдомембранозного колита являются боль в животе, гипертермия до 40 °C, лейкоцитоз до 50-80-100×109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, жидкий стул с примесью слизи, гноя до 15-20 раз в сутки, асцит, клиническая картина перитонита. К жизнеугрожающим осложнениям псевдомембранозного колита относят токсический мегаколон, перфорацию кишки, перитонит и тяжелый синдром мальабсорбции Фульминантное. течение псевдомембранозного колита чаще

наблюдают у больных с лейкопенией, при этом обычно поражены толстая и https://tтонкая кишка. Диарея при таком варианте заболевания может отсутствовать.

температура тела обычно превышает 40 °С. На КТ обнаруживают асцит и утолщение стенки кишки. В связи с неэффективностью медикаментозной терапии при фульминантном псевдомембранозном колите нередко требуется радикальное хирургическое вмешательство (субтотальная колэктомия), при этом летальность достигает 58%.

При подозрении на энтероколит, вызванный C. difficile, следует провести анализ кала на наличие клостридиальных токсинов (например, иммунохроматографическим методом).

Для этиотропной терапии энтероколита, вызванного C.

difficile, применяют метронидазол по 0,5 г 3 раза per os или внутривенно, а в наиболее тяжелых случаях - ванкомицин по 125-500 мг 4 разаper os в течение 10-14 дней, в случае пареза кишечника - per rectum. (В настоящее время в зарубежных странах используют также фидаксомицин*9,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

рифаксимин и тигециклин). По возможности следует отменить «виновный» антибиотик, во всех случаях - корригировать водно-электролитные нарушения. Антидиарейные средства (лопера-мид) категорически противопоказаны!

• использование перчаток и халатов при работе с инфицированными ;

В связи с высокой контагиозностью инфекций, вызванных C. difficile, следует уделять должное вниманиеme/medknigiпрофилактике их распространения, при этом наиболее существенными моментами являются:

• антисептическая гигиена рук;

• изоляция инфицированных;

• использование одноразовых ректальных приспособлений;

• герметичное отведение фекальных масс при выраженном диа-рейном синдроме;

• применение хлорсодержащих или других спороцидных средств для дезинфекции.

Профилактика нозокомиальных инфекций

Качественные программы профилактики нозокомиальной инфекции, основанные на доказательных данных, способны снизить частоту их развития, длительность.пребывания больных в стационаре и стоимость лечения. Доля нозокомиальных инфекций, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, составляет от 20 до 40% Мероприятия инфекционного контроля должны иметь приоритетное финансирование.

Основные принципы профилактики нозокомиальных инфекций:

•подготовка персонала;

•эпидемиологический контроль;

•прерывание механизмов передачи инфекции;

•устранение факторов угнетения противоинфекционной защиты больного (экзогенных и эндогенных).https://t

Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, необходимые для профилактики различных видов нозокомиальных инфекций:

• современные архитектурные и технические решения;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• эпидемиологический надзор;

• микробиологический мониторинг нозокомиальной инфекции;

• изоляция пациентов с гнойно-септическими осложнениями и носителей полирезистентных возбудителей;

• достаточная комплектацияme/medknigiотделения квалифицированным медицинским персоналом, внедрение принципа минимального числа больных на одну медицинскую сестру;

• сокращение предоперационного периода;

• применение протокола ранней послеоперационной реабилитации;

• создание федеральных и локальных протоколов профилактики различных видов нозокомиальной инфекции;

• применение высокоэффективных антисептиков;

• строгое соблюдение правил антисептической гигиены рук медперсонала;

• правильное применение стерильных и чистых одноразовых перчаток;

• предпочтительное использование одноразовых расходных материалов для ухода за больными;

• проведение качественной стерилизации и дезинфекции;

• обучение персонала.правилам асептики и антисептики, методике катетеризации и ухода за катетерами и инвазивными устройствами,

периодическая оценка знаний и навыков; https://t• удаление инвазивных устройств тотчас по исчезновении клинических

показаний к их применению;

• применение инвазивных устройств с антибактериальным и препятствующим формированию биопленки покрытием. Селективная деконтаминация ЖКТ является эффективным способом

предупреждения транслокации бактерий и их токсинов в условиях СКН. Селективная деконтаминация ЖКТ показана при состояниях, сопровождающихся наиболее высоким риском развития нозокоми-альных инфекций, например, больным с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита.

11.5. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Синонимы

Госпитальная пневмония, внутрибольничная пневмония.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Определения

Нозокомиальная пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.

Нозокомиальный трахеобронхит, связанный с проведением ИВЛ, - трахеобронхит, развившийся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

НП, связанная с проведением ИВЛ, - пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Основные диагностические и дифференциально-диагностические критерии нозокомиального трахеобронхита и НП, связанных с проведением ИВЛ, отражены в табл. 11.12.

Таблица 11.12. Диагностические критерии нозокомиального трахеобронхита и нозокомиальной пневмонии, связанных с проведением искусственной вентиляции легких

* Факультативный признак.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Согласно рекомендациям ATS/IDSA (Американского торакального общества и Американского общества по инфекционным заболеваниям) (2005) и Национальным российским рекомендациям (2016), принято выделять:

• раннюю НП, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемымme/medknigiантибактериальным препаратам;

• позднюю НП, развивающуюся не ранее 5-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском инфицирования полирезистентными микроорганизмами и менее благоприятным прогнозом.

Рутинное исследование секрета нижних дыхательных путей может быть полезно для определения момента колонизации, видового спектра колонизирующих микроорганизмов, их чувствительности к антибиотикам, идентификации полирезистентных микроорганизмов и позволяет прицельно проводить антибактериальную терапию при наличии признаков системной воспалительной реакции и тем самым предотвращать развитие НП, связанной с проведением ИВЛ.

Эпидемиология

НП является вторым по распространенности инфекционным осложнением в стационаре после инфекций мочевыводящих путей и первым - в ОРИТ. НП развивается у 0,5-1,7% госпитализированных больных. Риск смерти при НП выше, чем при других.нозокомиальных инфекциях. В ОРИТ на лечение НП расходуется более 50% антимикробных препаратов.

https://tНП, связанная с проведением ИВЛ, - наиболее жизнеугрожающее проявление нозокомиальной инфекции. На долю НП, связанной с проведением ИВЛ, приходится до 86% случаев НП у хирургических больных. Многоцентровые исследования показали, что НП, связанная с проведением ИВЛ, является наиболее часто встречающейся нозокомиальной инфекцией у больных, требующих ИВЛ. Плотность инцидентности НП, связанной с проведением ИВЛ, - 1,2-8,5 случая на 1000 дней респираторной поддержки. Развитие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает результаты лечения. Летальность при НП, связанной с проведением ИВЛ, в гнойносептической абдоминальной хирургии превышает 50% и зависит от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. Атрибутивная летальность остается на уровне 27-50%. Риск смерти увеличивается до 76% при наличии полирезистентной микрофлоры. Летальность возрастает, когда НП, связанная с проведением ИВЛ, рецидивирует в ходе интенсивной терапии. Летальность больных с НП вне

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ОРИТ достигает 36%, и очень часто (52,1% случаев) НП протекает с тяжелыми осложнениями (ОДН, плевральным выпотом, септическим шоком и др.). Летальность при НП достоверно выше при развитии этих осложнений на фоне ХОБЛ.

Факторы риска нозокомиальной пневмонии

Факторы риска развития НП могут быть условно разделены на три группы, связанные:

с основным заболеванием и преморбидным фоном: а) немодифи-цируемые - угнетение сознания (сопор, кома), ПОН, состояние после СЛР, ОРДС, ХОБЛ, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия различного генеза (синдром приобретенного иммунодефицита), мужской пол, алкоголизм и наркомания; б) модифицируемые - постельный режим, необходимость проведения зондового питания, дисфагия, аспирация, выраженный болевой синдром;

инвазивным характером лечебного процесса: эндотрахеальная (назотрахеальная) интубация и трахеостомия, ИВЛ более 48 ч, санация трахеобронхиального дерева, необходимость хирургического вмешательства и инвазивного мониторинга, длительное применение инвазивных методов мониторинга и лечения; недостатками организации лечебного процесса: перегруженность отделений, нехватка персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, отсутствие специальной подготовки.персонала, несоблюдение правил профилактики и отсутствие системы мониторинга госпитальных инфекций с анализом

https://tрезистентности штаммов к антибиотикам, дезинфектантам.

me/medknigi

Патогенез нозокомиальной пневмонии

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ генный и эндогенный (рис. 11.3).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Развитие НП следует рассматривать как результат дисбаланса между факторами патогенности возбудителей, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, а также факторами противоинфекционной защиты больного.

Рис. 11.3. Патогенез нозокомиальнойme/medknigiпневмонии

Диагностика нозокомиальной пневмонии

При подозрении .на НП все пациенты должны подвергаться определенному

клиническому обследованию. Оно включает изучение истории заболевания, https://tучет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую

вероятность конкретных возбудителей заболевания, физикальное обследование. У всех пациентов необходимо определение газового состава артериальной крови и/или проведение пульсоксиметрии с оценкой сатурации (SаО2). Целесообразно использовать объективную шкалу диагностики пневмонии, представленную в табл. 11.13.

Оценка по шкале CPIS 6 баллов и более не позволяет исключить диагноз НП. Несмотря на умеренную диагностическую эффективность шкалы (чувствительность - 65%, специфичность - 64%, комбинированное отношение шансов - 4,85 и площадь под характеристической кривой - 0,748), считают, что она может быть полезна в диагностике пневмонии на фоне ИВЛ.

В 2008 г. Center for Disease Control and Prevention впервые опубликовал общепринятые в настоящее время диагностические критерии НП.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 11.13. Клиническая шкала оценки инфекции легких (CPIS, или шкала Pugin)

2. Лейкопения (<4000 лейкоцитов/мкл) или лейкоцитоз (>12000 лейкоцитов/мкл).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

3. Для взрослых старше 70 лет - измененное психическое состояние, не объяснимое другой причиной.

Легочные критерии, по крайней мере два из следующих

1. Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или

увеличение количестваme/medknigiсекрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации.

2. Появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ. 3. Хрипы или бронхиальное дыхание.

4. Ухудшение газообмена (д.к. ≤240, увеличение потребности в кислороде, увеличение зависимости от респиратора).

Для рентгенологического подтверждения НП выполняют рентгенограмму органов грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Диагностически значимым является синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет выявить также осложнения НП (появление полостей распада, абсцедирование, скопление выпота в плевральных полостях). Чувствительность и специфичность рентгенографии не превышают 80%. Причинами ложноотрицательных результатов могут быть обезвоживание, нейтропения и пневмо-цистная пневмония. Рентгенологические признаки появляются на 32-48 ч позже клинических, поэтому один снимок без инфильтрации не исключает диагноза НП.

КТ органов грудной.клетки вследствие высокой разрешающей способности

и отсутствия суммационного эффекта является наиболее чувствительным https://tметодом оценки легочной паренхимы и органов средостения. Обычно

томографию выполняют в режиме легочного сканирования с толщиной среза 10 мм; по показаниям дополнительно проводят КТ в режиме высокого пространственного разрешения (костный алгоритм), при коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и ограничением поля зрения на высоте максимально глубокого вдоха.

Ранее ультразвук не применяли для диагностики легочной патологии, поскольку считали, что из-за содержания воздуха легкие не имеют акустического сопротивления. Однако при отеке, пневмонии, фиброзе легких уменьшается содержания воздуха в легких и утолщаются интралобулярные септы, что создает акустическое сопротивление тканей. От них отражаются ультразвуковые лучи, и на экране монитора формируется изображение. Чем больше выражены инфильтрация и консолидация, тем четче ультразвуковая картина.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Микробиологическая диагностика нозокомиальной пневмонии

Крайне важным является установление этиологии НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и при наличии плеврита - плевральной жидкости. Материал для микробиологического исследования получают до назначения или смены режима антимикробной терапии. Характеристика методов получения материала для микробиологического исследования у больных с подозрением на НП приведена в табл. 11.14.

Таблица 11.14. Краткая характеристика методов получения клинического материала для микробиологического исследования при нозокомиальной пневмонии

эндотрахеальный аспират и пробу, полученную с помощью бронхоскопа, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию. При невозможности быстрой доставки контейнер с мокротой может храниться в холодильнике при температуре 2-8 °C не более 24 ч.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi