6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• крепитацией реберных отломков;

• подкожной эмфиземой;

• нарушением подвижности диафрагмы (абдоминальным типом дыхания, параличом дыхательной мускулатуры при травме спинного мозга);

• взрывной травмой;

• необходимостью выполнения терапевтических и диагностических процедур у пациентов, неспособных к сотрудничеству;

• челюстно-лицевой травмой.

Все раненые и пострадавшие должны расцениваться как пациенты с исходно трудными дыхательными путями, в связи следует предусмотреть:

•выполнение методики быстрой последовательной индукции;

•применение видеоларингоскопа;

•установку ларингеальной маски, интубирующей ларингеальной маски;

•фиброоптическую интубацию трахеи;

•чрескожную пункционную. и хирургическую крикотиреоидо-томию.

•Кровотечение является ведущим звеном в генезе травматического шока.

•Тахикардия, гипотония, нарушение сознания (заторможенность) -

ранние клинические признаки кровопотери и шока.

•При отсутствии наружного кровотечения следует искать другие источники [внутриполостное (брюшная, плевральная полости), внутритканевое, крупные трубчатые кости, тазовое кольцо].

•Оценка систолического АД как единственного признака шока ведет к запоздалому его распознаванию, что связано с включением компенсаторных механизмов, предотвращающих снижение систолического АД до тех пор, пока кровопотеря не превысит 30%.

•Помощь при травматическом шоке начинают с остановки продолжающегося кровотечения.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Внешняя фиксация переломов костей таза, нестабильных переломов длинных трубчатых костей является противошоковым мероприятием и должна начинаться как можно раньше.

•Алгоритм целевой ультразвуковой оценки при травме

Современные подходы к лечению травматического шока основаны на идее

DCR (Damage Control Resuscitation). Она ориентирована

на предотвращение причин, которые могут усугубить кровотечение, и основывается на таких принципах, как:

•пермиссивная (допустимая) гипотония до восстановления контроля над источником кровотечения (основные критерии - поддержание ясного сознания и систолического АД на уровне 80-90 мм рт.ст.);

•ограничение инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов;

•профилактика гипотермии;

•предотвращение ацидоза;

•применение транексамовой кислоты (1 г в течение ближайших 3 ч с повторным введением 1 г в течение ближайших 8 ч);https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• фиксированное соотношение препаратов крови (эритроцитов, СЗП, тромбоцитов - 1:1:1) для профилактики и минимизации коагулопатии.

Тактика пермиссивной гипотонии неприемлема у пострадавших с ЧМТ, так как лишь один эпизод артериальной гипотензии при ЧМТ увеличивает риск

смерти пациента в 2 раза. me/medknigi

• Увеличение протромбинового времени, АЧТВ в 1,5 раза, МНО более 45, концентрации фибриногена менее 1 г/л свидетельствует о выраженном нарушении гемостаза.

• Если предполагается массивная кровопотеря, для профилактики

коагулопатии следует запланировать трансфузию СЗП из расчета 15 мл/кг. Для коррекции уже развившейся коагулопатии потребуется более 15 мл/кг.

• В целях коррекции гипофибриногенемии проводят трансфузию фибриногена или криопреципитата.

• В отдельных случаях целесообразно переливание препаратов протромбинового комплекса (протромплекса), рекомбинантно-го активированного VII фактора свертывания (для раненых и пострадавших, нуждающихся в массивных трансфузиях).

Другие потенциальные причины развития нестабильной гемодинамики и шока:

•напряженный пневмоторакс (смещение трахеи, изменение аускультативной картины., расширение шейных вен, парадоксальный пульс, подкожная эмфизема);

•тампонада перикарда (ослабление сердечных тонов, расширение шейных вен, парадоксальный пульс - триада Бека);

•ушиб сердца (тахикардия, не соответствующая степени повреждения, нарушения ритма сердца, подъем или депрессия

сегмента ST, положительный тропониновый тест);

•нейрогенный (спинальный) шок (повреждение выше уровня ThVI, брадикардия, паралич Броуна-Секара - нарушение двигательной функции на

стороне поражения и болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне).https://t

Оценка и выявление нарушений неврологического статуса

Клиническая оценка неврологического статуса сводится:

• к оценке реакции зрачков на свет;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• определению уровня сознания по шкале комы Глазго:

-15-13 баллов - повреждение легкой степени тяжести;

-12-9 баллов - повреждение средней степени тяжести (динамическое наблюдение относительно принятия решения о выполнении интубации трахеи);

-8-3 - тяжелое поражение (интубация трахеи);

•определению уровня глюкозы для исключения гипогликемической комы. Рекомендуемая система оценки неврологического статуса пострадавшего должна включать пункты AVPU:

•A - пострадавший в состоянии бодрствования, ориентирован,

адекватен (awake, alert, appropriate);

• V - ответная реакция на голос (responds to voic );

• P - ответная реакция на боль (pain);

• U - ареактивное состояние (unresponsiveness).

Значение Р будет соответствовать 8 баллам по шкале комы Глазго, что является показанием к интубации трахеи.

Оценка длительности периода с момента получения травмы и неблагоприятного влияния факторов окружающей среды (повреждений) включает:

Углубленная оценка, помимо оценки физикальных данных и данных экспресс-диагностики, включает применение специальных методов исследования (КТ, МРТ-сканирование и ангиографию) в целях оказания исчерпывающей хирургической и реаниматологической помощи. На данном этапе собирают минимальный анамнез (аллергологический, сопутствующие заболевания, прием препаратов, последний прием пищи, причины и механизм получения травмы). Проводят обследование области головы и шеи, грудной клетки, живота, конечностей, выявляют функциональные нарушения жизненно важных систем.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Принципы хирургического лечения у раненых и пострадавших с политравмой

В остром периоде травматической болезни хирургическая помощь направлена на спасение жизни раненого, в связи с чем объем оперативных

вмешательств можно сократить.

Тактика многоэтапного me/medknigiхирургического лечения (damage control surgery) осуществляется у раненых и пострадавших, которые на момент

оперативного вмешательства находятся на пределе своих физиологических возможностей в силу тяжести травмы, кровопотери или объема сложного оперативного вмешательства, а исчерпывающее восстановление поврежденных органов и структур приведет либо к неминуемой гибели раненого на операционном столе, либо к развитию тяжелых, необратимых послеоперационных осложнений. Она направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

Тактика многоэтапного хирургического лечения реализуется в три этапа.

• во временной или окончательной остановке кровотечения;

• предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов; .

• во временном закрытии полостей и ран;

• временном устранении нарушений функции внешнего дыхания. По завершении 1-го этапа в условиях ОРИТ начинается 2-й этап.

Взадачи 2-го этапа входят:

• восполнение ОЦК;

• коррекция коагулопатии;

• устранение ацидоза;

• длительная респираторная поддержка;

• превентивная антибактериальная терапия;

• согревание раненых.

Входе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, количества эритроцитов,https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гемоглобина, мочи, показателей дыхания и коагуло-граммы, биохимических параметров крови).

Целенаправленная терапия должна быть ориентирована на достижение следующих значений физиологических показателей.

• Нормальной ЧСС (<100 в минуту). me/medknigi

• Нормального АД (в пределах 20% нормы).

• Темпа диуреза 0,5-1,0 мл/кг в час.

• ЦВД 6-12 см вод.ст.

• Нормальных значений pH, paO2, дефицита оснований и концентрации лактата.

• Гемоглобина более 75 г/л у исходно здоровых пациентов и более 90 г/л у больных с ИБС, тромбоцитов более 75×109/л.

Продолжительность второго этапа тактики damage control (при лечении раненых в крайне тяжелом, нестабильном состоянии) будет определяться тяжестью полученной травмы, объемом кровопотери, степенью функциональных нарушений, длительностью 1-го этапа.

По достижении этих показателей выполняется 3-й этап хирургической тактики damage control,цель которого - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений. .

Для объективной оценки состояния пострадавшего, степени тяжести

повреждений и прогноза наиболее широкое практическое применение https://tполучила шкала тяжести повреждений (табл. 10.1), в наибольшей степени

коррелирующая со смертностью. Градация основана на оценке трех из шести наиболее поврежденных анатомических областей - ССС , дыхательной системы, ЦНС, ЖКТ, конечностей и кожи. Каждая из наиболее поврежденных анатомических областей ранжируется на основании сокращенной шкалы AIS (Abbreviated Injury Scale) от 1 до 6 баллов. Повреждение, имеющее показатель 6 по шкале AIS, как несовместимое с жизнью (разрыв аорты) автоматически получает оценку 75 баллов. При анализе тяжести повреждения используется только максимальная оценка повреждений каждой области тела, более низкая тяжесть повреждения не учитывается. Общая оценка по шкале тяжести повреждений равна сумме квадратов оценок трех наиболее тяжелых повреждений. Максимальная градация - от 0 до 75. Если тяжесть повреждения одной из областей достигает 5, сразу выставляется 75 баллов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 10.1а. Сокращенная шкала тяжести повреждений (Abbreviated Injury Scale)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• 1-9 балла - повреждение легкой степени;

• 10-15 баллов - средней степени тяжести;

• 16-24 балла - тяжелое;

• свыше 24 баллов - крайне тяжелое.

Летальность:

• 16-24 балла - 5-7%;

• свыше 24 баллов - более 30%.

Продолжительность госпитального периода:

• 1-9 балла - около 4 сут;

• 10-15 баллов - 6-7 сут;

• 16-24 балла - 8-10 сут;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• свыше 24 баллов - более 12 сут.

Варианты течения травматической болезни и выбор безопасных сроков повторных реконструктивных травматологических операций

• Манифестный период относительной стабилизации и нежизнеугрожающиеme/medknigiповреждения (по шкале тяжести повреждений

≤19 баллов). Отсроченные оперативные вмешательства выполняют в ранние сроки независимо от периода травматической болезни. Интенсивная терапия включает обезболивание, инфузионную терапию, антибактериальную терапию, профилактику бронхолегочных осложнений, тромбоэмболических осложнений.

• Короткий период относительной стабилизации и развитие жизнеугрожающих осложнений (20-35 баллов по шкале тяжести повреждений). Повторные операции выполняют по достижении субкомпенсации витальных функций, не ранее 7-10-х суток. Интенсивная терапия включает продленную (6-24 ч) и длительную (>24 ч) ИВЛ, стабилизацию функциональных систем, многоуровневое обезболивание, раннее энтеральное питание.

• Отсутствие относительной стабилизации жизненно важных функций и развитие жизнеугрожающих осложнений. Повторные операции выполняют не ранее 15-х суток после выхода из тяжелого сепсиса и достижения субкомпенсации. в системах газообмена, гемодинамики,

показателей крови Интенсивная терапия включает раннюю трахеостомию https://t(не позже 48 ч), длительную ИВЛ, смешанное питание, инвазивный

мониторинг гемодинамики.

10.5. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

В настоящее время частота термических поражений остается высокой в связи с увеличением частоты ожогов при техногенных катастрофах и боевых действиях, а также с высоким уровнем бытовой и производственной травмы. Летальность зависит от глубины и площади ожога, возраста пострадавшего (табл. 10.2), сопутствующих заболеваний. Ожоговый шок, на долю которого приходилось почти 20% летальных исходов в 1930-х и 1940-х гг., сейчас успешно лечится интенсивной ИТТ и лишь изредка является причиной смерти. Раневой ожоговый сепсис как причина летальных исходов уже не является основной причиной смертности после ожогов вследствие использования бактерицидных антибиотиков и ранней некрэктомии. Ингаляционная травма теперь стала самой частой причиной смерти ожоговых больных. Хотя смертность от отравления дымом очень низкая (0-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

11%), вдыхание дыма в сочетании с ожогами кожного покрова является частой причиной смертельных исходов (от 30 до 90%). Сочетание ингаляционной травмы и пневмонии приводит к 60% увеличению смертности.

Таблица 10.2. Выживаемость пациентов в зависимости от возраста и

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь - своеобразная нозологическая форма, обусловленная ожоговой травмой, выражающаяся в комплексе изменений внутренних органов и систем организма. Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах, при площади не менее 10-12%.

Повреждающие факторы:

• контакт с горячими.жидкостями, паром;

• контакт с пламенем; https://t• контакт с горячими предметами;

• контакт с горячими клейкими веществами (смолами, битумом, асфальтом);

• контакт с зажигательными смесями (напалмом, пирогелем, термитом, белым фосфором);

• контакт с электричеством;

• солнечные ожоги. Стадии ожоговой болезни: I - стадия ожогового шока;

II - стадия реперфузионного повреждения тканей;

III - стадия локального или системного воспалительного ответа;

IV - стадия полиорганной дисфункции;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi