6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

- анаэробы (Bacteroides spp., Clostridium difficile);

- вирусы гепатитов В и С; - ВИЧ; - вирус гриппа;

- респираторный синцитиальный вирус; - вирус герпеса;

• другие микроорганизмы:

- Legionella spp.; - Μ. tuberculosis; - Salmonella spp.

Более 90% всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Возбудители нозокомиальной инфекции отличаются повышенной резистентностью. к антимикробным препаратам. Свыше 50% внутрибольничных штаммов стафилококков резистентны к окса-циллину и другим β-лактамам; энтерококки демонстрируют высокую

https://tрезистентность к ампициллину, гентамицину и цефалоспоринам, в зарубежной литературе есть сообщения о ванкомицинорезистентных штаммах. Среди представителей семействаEnterobacteriaceae велика доля продуцентов β-лактамаз расширенного спектра. Неферментирующие грамотрицательные возбудители обладают наибольшим потенциалом формирования устойчивости к антибиотикам: большинство штаммов малочувствительны к антисинегнойным пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, некоторые - к карбапене-мам. Микробная структура и антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной инфекции варьируют в зависимости от профиля стационара, микробного профиля конкретного отделения и больницы в целом, поэтому необходимо проводить локальный микробиологический мониторинг (табл. 11.4). Материал для микробиологической диагностики нозокомиальных инфекций получают, хранят и транспортируют в соответствии с Методическими указаниями 4.2.2039-05 «Техника сбора и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Для интерпретации результатов микробиологических исследований следует руководствоваться Национальными клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (2015).

в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара (2007-2015)*

* По данным Клиники факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Enterobacteriaceae

Наличие или отсутствие выработки β-лактамаз расширенного спектра этими микроорганизмами.является важным фактором для адекватного выбора

антибиотика. Практически все представители https://tсемейства En erobac eriaceae обладают способностью к выработке β-

ширенного спектра, но наиболее часто она встречается у K. pneumoniae и E. coli, являющихся одними из основных возбудителей нозокомиаль-ной инфекции. На настоящий момент частота продукции β-лактамаз расширенного спектра нозокомиальными возбудителями в РФ достигла такого высокого уровня, что рассматривать цефалоспорины как препараты для эмпирической стартовой терапии не представляется возможным. То же касается и фторхинолонов, к которым продуценты β-лактамаз расширенного спектра обычно также устойчивы. В настоящее время наиболее важно оценивать чувствительность энтеробакте-рий к карбапенемам.

P. aeruginosa

Данный микроорганизм обладает способностью развития резистентности ко всем имеющимся в клинической практике антибиотикам, причем

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

устойчивость может формироваться и в процессе терапии, в особенности монотерапии. Целесообразно определять чувствительность P. aeruginosa к цефалоспоринам III-IV поколения с антисине-гнойной активностью, карбапенемам с антисинегнойной активностью (к каждому из них!), пиперациллину/тазобактаму, фторхинолонам с антисинегнойной

активностью, аминогликозидамme/medknigiи полимиксинам.

Acinetobacter spp. также обладают природной резистентностью ко многим антибиотикам. Нет ни одной группы антибиотиков, которая бы обладала надежной активностью в отношенииAcinetobacter spp. Для адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к антисинегнойным карбапенемам, суль-бактамсодержащим β-лактамам, фторхинолонам, аминогликозидам, ко-тримоксазолу (сульфаметоксазолу + триметоприму), полимикси-нам и тигециклину.

Данный микроорганизм обладает природной устойчивостью к карбапенемам, активен фактически только ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм).

Антимикробная терапия нозокомиальных инфекций

При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.Выбор препаратов для эмпирической терапии -

сложная задача, так как зависит от антибиотикорези-стентности

https://tмикроорганизмов в конкретном лечебном учреждении, а также наличия сопутствующих заболеваний, моноили полимикробной этиологии инфекции

и ее локализации. Установлено, что неадекватный выбор режима эмпирической антимикробной терапии увеличивает летальность у больных с внутрибольничной инфекцией более чем в 4 раза (отношение риска - 4,8; 95% доверительный интервал -

2,8-8,0; р <0,001). Напротив, адекватная стартовая антимикробная терапия оказывает протективное влияние (отношение риска - 0,27; 95% доверительный интервал - 0,17-0,42; р <0,001). Необходимо подчеркнуть несомненную важность микробиологического экспресс-анализа с окраской по Граму клинического материала, полученного до назначения или смены режима антимикробной терапии. Этот метод позволяет оперативно получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже на раннем этапе спланировать антибактериальную терапию.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Важнейший фактор, влияющий на выбор антимикробных препаратов для эмпирической терапии нозокомиальной инфекции, - наличие факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями:

Факторы риска метициллинорезистентного золотистого

стафилококка (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus - MRSA):

• применение антибиотиков широкого спектра (фторхинолонов, в меньшей степени цефалоспоринов III-IV поколения);

• предшествующая (в течениеme/medknigi3 мес) госпитализация;

• наличие внутрисосудистого катетера;

• назальное носительство MRSA;

• внутривенная наркомания;

• наличие трофических язв или пролежней;

• высокая распространенность MRSA в отделении.

Факторы риска P. aeruginosa:

• длительное нахождение в ОРИТ;

•ИВЛ более 4 сут;

•стернотомия;

• наличие бронхоэктазов., муковисцидоза;

• наличие уретрального катетера. https://tФакторы риска β-лактамазопродуцирующих энтеробактерий:

• предшествующая терапия цефалоспоринами III поколения или фторхинолонами;

• предшествующая (в течение 3 мес) госпитализация;

• ИВЛ более 4 сут;

• длительная госпитализация.

Факторы риска карбапенемазопродуцирующих бактерий:

•предшествующее применение карбапенемов;

•высокая распространенность карбапенемазопродуцирующих бактерий в отделении.

При назначении эмпирической антимикробной терапии по поводу нозокомиальной инфекции следует учитывать также результаты локального

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

микробиологического мониторинга, степень проникновения антибиотика в очаг инфекции, его фармакокинетические особенности, а также тяжесть инфекционного процесса и патологию эфферентных органов.

На основании результатов изучения спектра возбудителей основных нозокомиальных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам можно предложить схемы и режимы эмпирической

антимикробной терапии госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ (табл. 11.5, 11.6).

Таблица 11.5. Схемы эмпирической антимикробной терапии нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии*

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

* Антимикробная терапия НП и ангиогенных инфекций подробно обсуждается в специальных разделах настоящего руководства.

** При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную микрофлору в схемы стартовой антибактериальной терапии, не обладающие собственной антианаэробной активностью, целесообразно включить препараты, воздействующие на анаэробы (метронидазол).

Таблица 11.6. Дозы антибактериальных препаратов для внутривенного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(липидные формы)

1 При выделении S aureus (метициллиночувствительный S. aureus) требуются максимальные дозы.

2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.

3 В случае выделения Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-3,0 г/сут, в случае инфицирования неферментирующими микроорганизмами и продуцентами карбапене-маз доза должна быть выше (4-6 г/сут).

4 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно менее 1 мкг/мл и менее 4-5 мкг/мл.

5 При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г. 6 Инфузия 60-90 мин.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

7 В соответствии с инструкцией по медицинскому применению рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг; в медицинской научной литературе имеются сообщения о более высокой эффективности и хорошей переносимости при увеличении суточной дозы препарата до 200 мг.

30 мг/кг, затем по 15-20 мг/кг с интервалом 8-12 ч).

8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК болееme/medknigi1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза - 25-

Антибактериальная терапия инфекций, вызванных продуцентами карбапенемаз

С 2011 г. в Российской Федерации при нозокомиальных инфекциях, вызванных представителями семейства Enterobacteriaceae, а

также Acinetobacter spp., начали выделять изоляты, устойчивые к карбапенем-ным антибиотикам. Устойчивость оказалась связанной с продукцией глобально распространенных карбапенемаз: NDM-типа и VIMтипа (металло-β-лактамазы, класс В), КРС-типа (сериновые β-лактамазы, класс А) и ОХА-48-типа (сериновые β-лактамазы, класс D). Есть все основания предполагать, что в обозримом будущем частота выделения карбапенеморезистентных энтеробактерий будет возрастать, так же как будет возрастать и количество охваченных регионов.

Обычно карбапенеморезистентные возбудители характеризуются устойчивостью не.только к карбапенемам и другим β-лактамам, но и к большинству антибиотиков других классов (фторхинолонам, ами-

https://tногликозидам), но часто сохраняют чувствительность к тигециклину, полимиксинам и фосфомицину. В то же время необходимо отметить, что уровень устойчивости к карбапенемам, опосредуемый отдельными карбапенемазами, может существенно различаться. Так, для продуцентов карбапенемаз VIM- и ОХА-типа характерны относительно невысокие значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) карбапенемов, наибольшие значения МПК отмечают у продуцентов карбапенемаз NDMтипа. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют, что меропенем (в максимальных дозах и при продленной инфузии) сохраняет клиническую эффективность при МПК в отношении возбудителей ≤ 8-16 мкг/мл. Насколько данное наблюдение справедливо для других карбапенемов, в настоящее время не установлено.

Количественная оценка чувствительности карбапенеморезистент-ных энтеробактерий необходима к другим антибиотикам, поскольку практически всегда возникает вопрос о выборе нескольких препаратов для включения в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

режимы комбинированной терапии. Однако для обоснования адекватной антибактериальной терапии карбапенемо-резистентными энтеробактериями инфекций необходимо не только количественно оценить антибиотикочувствительность патогена, но и

выявить тип карбапенемазы, поскольку сериновые и металло-β-лак-тамазы me/medknigi

различаются по чувствительности к ингибиторам. Так, наиболее перспективный ингибитор β-лактамаз авибактам*9подавляет активность сериновых карбапенемаз (КРС- и ОХА-типа), но не металло-β-лактамаз

(NDM- и VIM-типа).

В настоящее время для детекции карбапенеморезистентных энтеробактерий и типирования карбапенемаз предлагают ряд фенотипиче-ских и генетических методов [детекцию генов карбапенемаз непосредственно в биологических образцах либо в культурах микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции; фенотипическую детекцию карбапенемазной активности у бактериальных культур, основанную на изменении реакции среды (рН) при ферментативном гидролизе меропенема карбапенемазами исследуемой культуры].

Режимы антибактериальной терапии инфекций, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями, не отработаны, поскольку проспективные рандомизированные исследования практически отсутствуют. Таким образом, однозначные рекомендации по выбору оптимального антибиотика представить.сложно. Результаты некоторых клинических исследований показали, что эффективность тигециклина, полимиксина В и полимиксина Е*9 (антибиотиков, к которым карбапенеморезистентные

https://tэнтеробактерии, как правило, сохраняют чувствительность) в монотерапии не превышает 50%. Наряду с этим в большинстве ретроспективных исследований или исследованиях «случай-контроль» документировано более высокая эффективность комбинированного применения антибиотиков (два или три препарата) по сравнению с монотерапией. Показана эффективность различных комбинированных режимов антибактериальной терапии [карбапенем + колистиметат натрия (Колистин*) или поли-миксин В; карбапенем + тигециклин; тигециклин + колистиметат натрия (Колистин*) или полимиксин В; карбапенем + тигециклин + колистиметат натрия (Колистин*); фосфомицин + тигециклин или колистиметат натрия (Колистин*)].

Таким образом, на фоне существенного дефицита надежной информации наиболее обоснованы в настоящее время рекомендации по применению комбинированной антибактериальной терапии при выделении карбапенеморезистентных энтеробактерий или ацинетобактеров. Однако

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

данные, которые позволили бы отдать предпочтение какой-либо конкретной схеме, отсутствуют. Рекомендации по лечению инфекций, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями, суммированы в табл. 11.7. Как уже отмечалось, существенную помощь при выборе терапии оказывает количественная оценка чувствительности к карбапенемам. При значении МПК меропенема или дорипенема 8,0 мкг/мл и менее можно с достаточной уверенностью рекомендовать включение карбапенемов в схему лечения, вторым компонентом могут быть либо полимиксины, либо тигециклин. Необходимости включения в схему лечения третьего антибиотика, скорее всего, нет.

Таблица 11.7. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии нозокомиаль-ных инфекций, вызванных карбапенемазопродуцирующими энтеробактериями и ацинетобактериями

При значении МПК меропенема или дорипенема более 8 мкг/мл целесообразность назначения карбапенемов сомнительна, хотя следует указать на сообщения о проявлении in vitro синергизма между карбапенемами и полимиксинами или тигециклином даже при высоком уровне устойчивости к карбапенемам. Принципиально важным моментом в этом случае будет назначение двух активных антибиотиков, чаще всего это будут полимиксин В и тигециклин. Возможно добавление в комбинацию третьего препарата в зависимости от результатов чувствительности (фосфомицина или аминогликозидов). Имеются сообщения об эффективности комбинации из двух карбапенемов, при этом одним из них должен быть эртапенем. Обоснованы также режимы комбинированной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi