6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

V - реконвалесценция (период восстановления).

• I - ожоговый шок (от момента получения ожога до 2-3 сут) возникает при площади ожога более 10%.

• II - стадия реперфузионного повреждения тканей возникает вслед за стадией ожогового шока, когда из спазмированных ранее сосудов в центральный кровоток попадают метаболиты, накопившиеся за время шока.

• III - стадия локального или генерализованного системного воспалительного ответа, при которой происходит запуск синдрома системного воспалительного ответа и под воздействием провоспа-лительных факторов разыгрывается так называемый цитокиновый шторм. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа.

• IV - стадия полиорганной дисфункции: недостаточность двух функциональных систем и более, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной, почечной и т.д.). Факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

• V - реконвалесценция (после восстановления кожного покрова), период реабилитации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

.me/medknigi https://tРис. 10.1. Определение площади ожогового поражения по правилу

«девяток»

Для определения площади поражения существует несколько правил. Правило «девяток» предусматривает процент поверхности отдельных частей тела к общей площади поверхности тела (рис. 10.1).

Правило ладони - площадь ладони пациента (вместе со всеми пальцами) составляет приблизительно 1% поверхности тела. Данное правило удобно использовать при определении небольших по площади, но рассеянных ожогов.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

На основании перечисленных критериев термического поражения формулируют диагноз.

В диагнозе обязательно отражают:

•повреждающий фактор (пламя, кипяток, кислота и др.);

•глубину поражения;

•площадь общего и глубокого (в скобках) поражения в процентах от общей поверхности тела;

•локализацию;

•сопутствующие поражения (ингаляционная травма с указанием степени, отравление продуктами горения, баротравма и др.) и заболевания.

Помощь на догоспитальном этапе:

•максимальное ослабление повреждающего фактора - охлаждение обливанием прохладной водой или аппликациями холодных предметов (криопакетов), при химических ожогах используют обильное промывание проточной водой. Данные мероприятия, выполненные в первые 2 ч, позволяют ограничить глубину и площадь ожога за счет уменьшения отека и снижения выработки факторов воспаления;

•полноценное обезболивание с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков;

•обеспечение адекватного.газообмена с использованием инсуф-фляции кислорода, что особенно важно при отравлении угарным газом;

•обеспечение периферического венозного доступа катетером не меньше G20 (преимущественно в области неповрежденной кожи);

•внутривенная инфузия кристаллоидных растворов;

•укрытие обожженной поверхности стерильной марлевой повязкойme/medknigi

https://t(мазевые повязки не используют);

• транспортировка пострадавшего в специализированное отделение в машине скорой помощи.

Основные критерии для госпитализации в ОРИТ:

•ожоговый шок;

•ОДН, обусловленная ингаляционными поражениями и ожогами верхних дыхательных путей;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• многофакторные поражения (сочетание ожога кожи с поражениями органов дыхания, отравлением угарным газом, общим перегреванием организма, реактивными состояниями).

Первоначально оценивают основные критерии: проходимость дыхательных

с высоты и дорожно-транспортных происшествиях). При угнетении сознания или измененном психическом статусе нельзя исключать закрытую ЧМТ,

путей, адекватность дыхания и кровообращения. Кроме того, у каждого пациента необходимо исключитьme/medknigiтравму опорно-двигательного аппарата и закрытые повреждения внутренних органов (часто наблюдают при падении

отравление продуктами горения, алкоголем или наркотиками. В истории болезни должно быть отражено наличие хронических заболеваний и аллергии, употребление алкоголя или наркотиков, данные о профилактике столбняка.

Принятие решения о транспортировке пострадавших в специализированный стационар. Если имеется возможность,

пострадавшие должны быть доставлены в специализированный стационар. При невозможности этого противошоковые мероприятия должны быть оказаны в ОРИТ хирургического стационара. Последующая транспортировка должна быть проведена в сопровождении реаниматолога, при этом важно не прекращать инфузионную терапию и контролировать диурез.

Период ожогового шока (до 72 ч). Ожоговый шок развивается при ожогах II-IIIa степени.более 15% поверхности тела, при глубоких ожогах более 5%, при сочетании ожогов кожи (даже менее 15% поверхности тела) с

поражением дыхательных путей; у детей, пациентов пожилого и старческого https://tвозраста шок может развиваться при значительно меньших по площади

поражениях кожи.

Патофизиологические особенности:

• гиповолемия (связана с возрастанием проницаемости сосудистой стенки и проникновением жидкости в интерстициальное пространство, а также повышением испарения с поврежденной кожи в 16-20 раз), снижение СВ, нарушение перфузии тканей;

• нарушение сосудистой проницаемости возникает вследствие выброса клеточных медиаторов воспаления, активации калликреин-кининовой системы, активации метаболизма арахи-доновой кислоты, системы свертывания и фибринолитической системы, миграции лейкоцитов из сосудистого русла и их активации. Потери внутрисосудистой жидкости достигают 4 мл/кг массы тела в час;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• высвобождение большого количества медиаторов воспаления (таких как кинины, гистамин, лейкотриены, простагландины, свободные кислородные радикалы), обладающих мощным сосудосуживающим действием, что приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, тканевой гипоксии и в связи с развитием ацидоза - к дополнительному

• нарушение системы гемостаза: аденозиндифосфат, серотонин, гистамин способствуют дальнейшей агрегации тромбоцитов на фоне дилатации капилляров (усугубление процессов нарушения микроциркуляции); активация плазменных протеолитических систем - фибринолитической и калликреин-кининовой, системы комплемента. Прогрессирование ДВС происходит в условиях неуклонного снижения содержания в плазме основного антикоагулянта - антитромбина III;

• значительные изменения метаболизма белков, жиров и углеводов, нарушение всасывательной и моторной функции ЖКТ, неспособность организма усваивать вводимые парентерально питательные вещества.

Первичное лабораторное исследование включает:

•общий анализ крови;

•биохимический анализ крови - обращают внимание на электролитный состав (особенно на содержание калия и натрия), оценивают количество мочевины и креатинина;

•определение газового.состава артериальной крови и уровня карбоксигемоглобина при ингаляционной травме;

•определение карбоксигемоглобина.

Основные условия противошоковой терапии:

•осуществление центрального венозного доступа: катетеризация по Сельдингеру подключичной, бедренной или внутренней яремной вены. При невозможности катетеризации через здоровую кожу катетер проводят через ожоговую поверхность и фиксируют нитью;

•положение больного на специальной противопролежневой кровати; аэрация ран препятствует быстрому инфицированию, так как сокращается объем плазмопотери;

•установка назогастрального зонда (контроль за содержимым желудка) в целях ранней диагностики стрессовых язв Курлинга, а также введения

антацидов. Энтеральное питание начинают после ликвидации микроциркуляторного спазма и гиповолемии;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• катетеризацию мочевого пузыря проводят в целях контроля за почасовым диурезом.

Инфузионная терапия

Чем раньше начата противошоковая терапия, тем лучше прогноз. Первые 24

дисфункции находятся в тесной взаимосвязи. Принципиальным направлением лечения ожогового шока является выполнение двуединой задачи: восполнение ОЦК с одновременной регидратацией

ч определяют дальнейшееme/medknigiтечение ожоговой болезни, ошибки в терапии становятся роковыми. Течение ожогового шока и развитие полиорганной

интерстициального пространства.

Основа противошоковой терапии - адекватная своевременная регидратация больного в целях обеспечения адекватной перфузии тканей.

Первые сутки. Расчет объема инфузионной терапии чаще всего осуществляют по формуле Паркланда:

2-4 мл × массу тела, кг × % ожоговой поверхности.

При отсроченном начале терапии, ингаляционной травме, алкогольной интоксикации возможно увеличение расчетного объема инфузии, а при отсутствии в течение 3-5 ч должной скорости мочеотделения и нарастании массы тела необходимо снижение ее темпа.

В первые 8 ч инфузируют.1/2 расчетного объема (отсчет начинается с

момента получения травмы), вторые 16 ч вводят вторую половину объема. https://tСкорость инфузии корректируют в соответствии с

темпом диуреза. Используют изоосмолярные растворы, максимально приближенные по своему электролитному составу к плазме крови. Переливание плазмы в первые 12 ч нецелесообразно вследствие высокой капиллярной проницаемости. После наступления относительной стабилизации состояния пострадавшего (темп диуреза - 0,5-1 мл/кг в час; ЦВД - 6-8 мм вод.ст.; АД среднее - >70 мм рт.ст.; ScvO2 - >65%) необходимо подключать коллоидные растворы (СЗП, препараты на основе желатина или ГЭК).

Вторые-третьи сутки. В последующем, на 2-е и 3-и сутки, объем инфузионной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно. При этом 30-40% вводимого объема жидкости должны составлять коллоидные растворы, предпочтительно нативные (альбумин, СЗП). Объем инфузионной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

не должен быть меньше физиологической потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела. Сокращение объема инфузионной терапии должно проводиться под контролем водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и сатурации центральной венозной крови.

У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. Коллоиды (альбумин, СЗП) вводят спустя 12 ч после травмы. Гипертонические электролитные растворы вводят только под контролем уровня натрия плазмы. Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга.

Нутритивная поддержка

При отсутствии выраженных застойных явлений в ЖКТ в первые 8 ч после поступления пострадавших в стационар рекомендуется капельное введение через назогастральный зонд 2000 мл глюкозо-солевого раствора. Скорость введения не должна превышать 250 мл ч. Через каждые 2 ч необходимо проводить контроль за остатком желудочного содержимого. При усвоении хотя бы половины введенного объема глюкозо-солевого раствора внутрикишечную инфузию рекомендуется продолжать следующие 16 ч. Необходимо проведение мероприятий для профилактики образования стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ: применение ингибиторов H+, К+- аденозинтрифосфатазы, блокаторов Н2-рецепторов (в парентеральных

На вторые сутки продолжают внутрикишечную регидратацию пострадавшего и назначают энтеральное введение 10% полисубстратных сбалансированных питательных смесей со скоростью 150 мл/ч с обязательным контролем остатка через каждые 2 ч.

При ухудшении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ назначают частичное парентеральное питание растворами 10% кристаллических аминокислот, к которым при необходимости увеличения энергетической составляющей добавляют 10% растворы жировых эмульсий.

Мониторинг

час; у детей - 1,0-1,5 мл/кг массы тела в час. При темпе диуреза менее 0,5 мл/кг в час объем жидкости увеличивается на 1/3 расчетного, а если диурез

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

более 1 мл/кг в час для взрослых и 2 мл/кг в час для детей объем инфузии уменьшается на 1/3 расчетного. ЦВД не считают адекватным критерием при инфузионной терапии.

КОС. При нормализации микроциркуляции на фоне адекватной инфузионной терапии снижается выраженность метаболического ацидоза.

Контроль за гемодинамикой. Применение инвазивных методов контроля за гемодинамикой у ожоговых больных ограничено, так как сопряжено с высоким риском инфицирования. Неинвазивный контроль за показателями сердечно-сосудистой системы считают неспецифическим, но дополнительными критериями выхода из шокового периода являются восстановление диуреза, стабилизация основных показателей гемодинамики, нормализация КОС, газового состава крови, повышение температуры тела.

Осложнения шокового периода

• Синдром низкого СВ. Методы профилактики: инфузионная терапия, инотропная поддержка.

• Стрессорные язвы ЖКТ. Методы профилактики: блокаторы Н2- рецепторов, ингибиторы H+, К+-аденозинтрифосфатазы, при возможности быстрое начало энтерального питания.

• Постгипоксическая энцефалопатия в результате отравления

https://t• Бронхообструктивный синдром в результате

термоингаляционной травмы с развитием дыхательной недостаточности. Методы профилактики: ингаляционная терапия (бронходи-лататоры, глюкокортикоиды), ИВЛ.

Акценты терапии:

• инотропная поддержка (допамин - 5-10 мкг/кг в минуту);

• коррекция агрегатного состояния крови: гепарин натрия - по 5 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки (критерий эффективности - АЧТВ >40), НМГ (надропарин кальция - по 0,3 мл/сут);

• гастропротекторы (фамотидин - по 20 мг 2 раза в сутки, омепра-зол - по 40 мг 1 раз в сутки);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•температурный режим окружающего воздуха (~30 °C);

•обезболивание (использование опиатов при обширных ожогах).

Лечение раны

•Хирургические манипуляции можно выполнять только на фоне стабильной гемодинамики и адекватного газообмена.

•При первичной обработке раны удаляют поверхностные легкоот-деляемые некротизированные ткани, вскрывают пузыри и накладывают повязки с антисептиком (хлоргексидином).

•При глубоких циркулярных ожогах показано экстренное выполнение некротомных разрезов.

Стадия полиорганной дисфункции:

•СКН;

•печеночная дисфункция или постгипоксический (постшоковый) гепатит;

•иммунодефицит, удерживающийся в течение первых 5-7 сут ожоговой болезни;

•вторичный некроз, развитие эндотоксикоза и общее истощение организма вследствие интенсивного гиперметаболизма.me/medknigi

непрерывно с равномерной скоростью в течение 24 ч. В этом периоде потери натрия через ожоговую поверхность значительно снижаются, соответственно, уменьшается потребность в изотонических растворах (табл.

10.4).

• Через раневую поверхность происходит также потеря белка. Введение 1020% раствора альбумина человека (Альбумина*) рекомендуют для поддержания уровня сывороточного альбумина выше 25 г/л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

3. Нутритивная поддержка.

• Для оценки энергетических потребностей рекомендуют использовать специальную формулуCurreri для ожоговых больных:

- для пациентов от 16 до 59 лет:

энергетическая потребность (ккал/сут) = 25 ккал × массу тела (кг) + 40 ккал × % ожога;

- для пациентов старше 60 лет:

энергетическая потребность (ккал/сут) = 20 ккал × массу тела (кг) + 65 ккал × % ожога.

•В среднем энергетическая потребность составляет 30-35 ккал/ кг в сутки.

•Энтеральное питание можно начинать после разрешения пареза кишечника, связанного с ожоговой травмой:

-расчетное количество энергии вводят в составе изокалорийных (1 ккал/мл) или гиперкалорийных (1,5 ккал/мл) (для пациентов с тяжелыми ожогами - >30-40% поверхности тела) полноценных сбалансированных смесей в соответствующих объемах;

-применяют назогастральное и назоеюнальное питание, назо-еюнальное питание можно начинать раньше, так как парез кишечника разрешается обычно раньше гастростаза;

-предпочтительно.введение смесей капельным способом, так как при болюсном введении возрастает риск аспирации;

-для уменьшения явлений гастростаза, улучшения моторной и эвакуаторной

функций желудка обожженным следует назначать прокинетики по общепринятым схемам.me/medknigi

https://t• Парентеральное питание проводят у пациентов с затянувшимся парезом кишечника, при неэффективной гастроинтестинальной моторике,

нарушенном всасывании, выраженной катаболической реакции (обширных ожогах) и реальной перспективой текущей или длительной неадекватности естественного или энтерального зондового питания:

-соотношение углеводов и жиров - 2:1, небелковых килокалорий к азоту - 100-150:1 (25-35 ккал на 1 г белка);

-суточная потребность в глюкозе - не менее 200 г, применяют растворы декстрозы (Глюкозы*) 10% (410 ккал/л), 20% (820 ккал/л), не рекомендовано введение со скоростью больше 5 мг/кг в минуту;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi