6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• имипенем/циластатин;

• меропенем, цефоперазон/сульбактам. Комбинированная терапия:

• аминогликозиды + метронидазол (или клиндамицин);

• азтреонам + метронидазолme/medknigi;

• цефуроксим + метронидазол;

• цефепим + метронидазол;

• фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол.

10.3. ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Травмы таза ассоциируются с высокой летальностью (от 18 до 40%), которая в ближайшие 24 ч возникает вследствие кровопотери.

Травмы таза связаны с воздействием высокой энергии, что приводит к повреждению крупных сосудов и внутренних органов.

Характерная особенность огнестрельных ранений - высокий удельный вес сочетанных ранений.

Механические травмы таза связаны с последствием падения с высоты, автопроисшествий, экранированных минно-взрывных травм.

Существуют три важных.источника внутреннего кровотечения при травме таза - тазовые губчатые кости, венозные сплетения, артериальные стволы. Каждый из них создает предпосылки для формирования гигантских гематом,

https://tраспространяющихся по внутритазовой и забрюшинной клетчатке. Склонность к нагноению гематом при ранениях таза - источник флегмоны и гнойно-септических осложнений.

Все переломы костей таза делятся на стабильные, ротационно-нестабильные (с наружной и внутренней ротацией), вертикально нестабильные.

Стабильные переломы не сопровождаются большой кровопотерей (крыло подвздошной кости, перелом крестца или копчика, перелом вертлужной впадины).

Нестабильные переломы сопровождаются переломами костей таза в переднем и заднем полукольцах с обязательным повреждением связочного аппарата (лонного сочленения, крестцово-подвздошных, крестцовобугорковых и крестцово-остистых связок).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Ротационно-нестабильные переломы характеризуются нарушением непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичным повреждением связочного аппарата в заднем полукольце.

К ним относятся:

связок при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок;

• наружные ротационноme/medknigi-нестабильные переломы - сопровождаются разрывом передних и частично межкостных крестцово-под-вздошных

• внутренние ротационно-нестабильные переломы - при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца;

• вертикальные ротационно-нестабильные переломы - к вышеописанным костным повреждениям присоединяется полное разрушение всего связочного аппарата, сопровождается смещением поврежденной части таза в краниальном направлении (укорочение конечности).

Клиническая классификация переломов таза (Young J.W.R., Burgess A.R., 1990), которая на основании понимания механизмов повреждения таза дает представление о потенциальной степени тяжести кровопотери и возможном повреждении тазовых органов.

•Сдавление в переднезаднем направлении характеризуется расхождением

лонного сочленения (>2,5) с повреждением или без повреждения крестцово-подвздошного.сочленения (таз потенциально нестабилен, с высокой вероятностью повреждения сосудистых образований, поясничнокрестцового сплетения)

•Латеральная компрессия - повреждение переднего полукольца с повреждением или без компрессионного повреждения крестца, подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения. Стабильный перелом таза. Нестабильная гемодинамики при таком характере травмы может быть связана с повреждением органов брюшной полости.

•Вертикальное смещение - смещение одной из половин таза в краниальном

направлении. Потенциально нестабильный таз с высокой вероятностью внутритазовых, абдоминальных и медиастинальных повреждений.https://t

Передняя задняя и латеральная компрессия включают подтипы 1, 2, 3, характеризующиеся возрастающей тяжестью.

Особенности клинической картины при тяжелой травме таза

• Нестабильные переломы таза являются крайне тяжелыми травмами и сопровождаются массивным внутритазовым кровотечением, источниками

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

которого являются губчатые кости заднего полукольца и венозные сплетения. Объем кровопотери составляет 1500-2000 мл при ротационнонестабильных переломах и может достигать 3500 мл при вертикальнонестабильных пере-

ломах. Сложность заключается в том, что кровотечение может продолжаться me/medknigi

на протяжении нескольких дней (до 7 сут) с суммарной кровопотерей до 5-

10 л.

• Формирование забрюшинной гематомы может привести к нарастанию ВБД, что приводит к ограничению дыхательных экскурсий и создает предпосылки для развития одышки, гипоксемии, гипер-карбии и дыхательной недостаточности. На начальном этапе данные изменения неспецифичны и могут быть едва различимыми (при контроле газового состава крови) с последующим быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности. В этой связи необходимы настороженность и быстрое принятие решения в отношении интубации трахеи, особенно при множественных переломах таза, которые всегда сопровождаются кровопотерей.

• В 20% случаев переломы костей таза сочетаются с травмой грудной клетки, что следует учитывать при обследовании раненых и пострадавших.

• Все пациенты с переломами костей таза подвержены риску развития шока даже в том случае, если кровопотеря неочевидна. Пульс и АД являются приблизительным.методом для оценки перфузии и тяжести состояния.

• Переломы костей таза часто сочетаются с переломами длинных трубчатых https://tкостей, что может создавать дополнительные трудности для истинной

оценки объема кровопотери.

• Если фасциальные футляры нижних конечностей могут воспрепятствовать распространению кровотечения, кровь при тазовых кровотечениях может распространяться ретроперитонеально в забрюшинном пространстве, мягких тканях грудной клетки, в краниальном направлении до уровня шеи.

• Переднезадние переломы, переломы по типу открытой книги сопровождаются массивной кровопотерей, однако наибольший объем кровопотери происходит при переломе половины таза.

Диагностика

Диагностические мероприятия должны быть направлены на раннюю диагностику тяжести повреждения таза и тазовых органов, выявление нестабильных повреждений таза, сопровождающихся острой массивной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

кровопотерей, раннее выявление раненых и пострадавших с признаками продолжающегося кровотечения и острой массивной кровопотерей.

• Нагрузка на тазовое кольцо в большинстве случаев позволяет выявить нестабильность таза.

• Rg-графическое исследование является высокоинформативным методом диагностики и всегда выполняется при ранениях и травмах таза.

• У раненых с ранениями и травмами таза обязательно проводят ректальное исследование прямой кишкиme/medknigi.

• При подозрении на ранение мочевого пузыря выполняют восходящую цистографию.

• Выполнение FAST (сокращенное УЗИ) брюшной полости и полости малого таза позволяет оценить вероятность внутрибрюшного кровотечения, часто сочетающегося с травмой таза.

• КТ-сканирование позволяет отдифференцировать ретроперито-неальное и внутрибрюшное содержимое (целесообразно выполнение у гемодинамически стабильных пациентов, требуется больше времени).

• Ангиография является диагностическим и потенциально лечебным мероприятием, которая позволяет точно определить источник кровотечения и выполнить его остановку путем транскате-терной эмболизации (показания - гемодинамическая нестабильность, большая тазовая или ретроперитонеальная.гематома).

Дополнительный постоянный мониторинг

•Уровень АД, ЧСС в динамике.

•Температура тела, ректальная температура.

•Насыщение гемоглобина кислородом.

•Оценка уровня сознания при сочетанном характере повреждения.

Лабораторный мониторинг

•Газовый состав артериальной крови.

•Содержание лактата в плазме крови, дефицит оснований. Перспективным считают использование эзофагеальной допплерографии как инструментального неинвазивного показателя воле-мического статуса.

•Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, МНО).https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•Содержание глюкозы в плазме крови, креатинина, мочевины, электролитов, общего белка - в сыворотке крови.

•Определение группы крови.

•У женщин в бессознательном состоянии проводят тест на беременность.

Мероприятия интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде должны быть направлены на устранение жизнеугрожаю-щих последствий продолжающегося кровотечения и травматического шока.

Мероприятия интенсивнойme/medknigiтерапии

Они включают проведение массивной ИТТ в целях коррекции кро-вопотери и гиповолемии и преследуют следующие цели.

• Нормализацию разовой и минутной производительности сердца.

• Обеспечение доставки, транспорта O2 к тканям (Hb, ударный индекс, СВ), нормализацию потребления O2 (исключая избы-

точное потребление вследствие гипотермии, метаболического ацидоза).

• Нормализацию водных секторов организма [внеклеточного (интерстициального, сосудистого), клеточного].

•Устранение летальной триады:

- лактат-ацидоза; - гипокоагуляции.; - гипотермии.

•Адекватное интра- и послеоперационное обезболивание с применением регионарных методов.

•Профилактику тромбоэмболических осложнений.

•Нутритивную поддержку.

•Профилактику стрессовых язв.

•Адекватную анальгезию, обезболивание.https://t

Хирургическое лечение

• У гемодинамически нестабильных пациентов с повреждением таза, которое сопровождается увеличением его объема, применение компрессионного устройства является неотложным лечебным мероприятием, которому должно быть уделено самое пристальное внимание после первоначальной оценки состояния пациента. Оно

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

предназначено для уменьшения объема таза и способствует гемодинамической стабильности.

• При выявлении нестабильного перелома таза накладывают противошоковую тазовую повязку (выше уровня больших вертелов).

Укладывание раненого с нестабильным переломом таза в положение лягушки противопоказаноme/medknigi, так как приводит к усилению тазового кровотечения (ноги должны быть связаны между собой).

• Аппараты внешней фиксации - другой способ остановки кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов, снижающий смертность. Фиксация таза при нестабильном переломе является неотложным лечебным противошоковым мероприятием. После стабилизации состояния пациента выполняют погружной остеосинтез.

• Окончательная остановка внутритазового кровотечения может быть выполнена путем ангиографической эмболизации сосудов. Отсутствие данных при КТ-сканировании не исключает выполнение ангиографии в случае признаков продолжающегося кровотечения.

• Нестабильная гемодинамика с отсутствием пульсации на бедренной артерии, увеличение объема живота могут свидетельствовать о повреждении общей или наружной подвздошной артерии. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшное кровотечение, что является показанием к лапаротомии и перевязке сосуда.

• При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря выполняют https://tлапаротомию, ушивают стенку мочевого пузыря с последующим

постоянным отведением мочи.

• Ушивание стенки при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря дополняют наложением эпицистостомы, дренированием паравезикальной клетчатки.

• При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки выполняют операцию Гартмана.

• При внебрюшинном повреждении прямой кишки выполняют наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой кишки, дренирование тазовой клетчатки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Конечности

Ктравмам опорно-двигательной системы относятся открытые и закрытые травмы конечностей в результате дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты и др., огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) и взрывные повреждения (минно-взрывные ранения и взрывные травмы).

Травмы конечностей включают повреждения мягких тканей, переломы костей, отрывы (неполные, полные) и разрушения конечностей, повреждения суставов, кровеносных сосудов и нервных стволов.

Кжизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).

Особенность ранений конечностей вблизи смежных анатомических областей(junctional injuries) (паховой области,

нижней части живота, подмышечной впадины) связана:

•с высокой вероятностью сочетанного проникающего ранения живота;

•повреждением крупных магистральных сосудов, сопровождающимся острой массивной кровопотерей;

•трудностями, обусловленными необходимостью остановки кровотечения

на догоспитальном этапе (в частности, наложением жгута) в этой области, которая может оказаться малоэффективной.me/medknigi

Для взрывных повреждений конечностей наиболее характерны наличие отрывов.сегментов нижних конечностей, множественные

осколочные ранения мягких тканей, различных областей тела, https://tогнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные

повреждения головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и шок. Разрушающее воздействие детонационной волны значительно превышает уровень отрыва конечности, что определяет более высокий уровень ампутации.

При подрывах внутри объектов (с пробитием днища) характерными повреждениями являются переломы костей,

разрушения, реже отрывы конечностей, повреждения мягких тканей, сосудов и нервов.

Множественные открытые и закрытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек характерны для раненых, находящихся внутри

бронированных объектов без пробития днища.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Диагностика повреждений конечностей

• Раневой дефект мягких тканей, наличие костных отломков и инородных фрагментов, деформация сегмента конечности.

• Болезненность при поколачивании по оси, крепитация.

• Rg-исследование дает четкое представление о характере перелома и смещении отломков, может дополняться КТ и МРТ.

• Сглаженность контуровme/medknigiсуставов (флюктуация при гемартрозе).

• При огнестрельных, множественных ранениях вблизи смежных анатомических областей необходимо УЗИ (FAST) для исключения проникающего ранения груди и живота и принятия решения в отношении выполнения торакоили лапаротомии. У стабильных пациентов оно может быть дополнено КТ-ангиографией.

Хирургическое лечение

•Неотложные оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях выполняют по принципу тактики многоэтапного хирургического лечения (минимально травматичная внешняя фиксация длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами) (damage control).

•Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огнестрельных ранениях должны.быть ограничены.

•Отрыв и разрушение конечности являются показанием к первичной ампутации.

•Ампутацию по типу первичной хирургической обработки выполняют при крайне тяжелом состоянии раненого (пострадавшего) или для сохранения крупного сустава конечности.

•При выборе метода фиксации при неогнестрельных переломах руководствуются общим состоянием раненого (пострадавшего), сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, локализацией, возможностью выполнить точное сопоставление отломков и их стабильную фиксацию.

•К первичному внутреннему или внеочаговому остеосинтезу прибегают только при неэффективных консервативных методах лечения.

•При закрытых переломах бедренной плечевой кости, костей предплечья чаще всего используют внутренний (внутрикостный, накостный) остеосинтез,https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

костей голени - внутрикостный блокированный остеосинтез или чрескостный остеосинтез аппаратами.

• Гипсовая повязка остается наиболее оптимальным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах длинных

костей без смещения отломков или при незначительном смещении, не требующем репозиции,me/medknigiпосле одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломах плечевой кости, костей предплечья и голени, а

также при обширных повреждениях мягких тканей даже без повреждения кости.

• При открытых переломах показаны внешний функциональный стабильный остеосинтез, отсроченный внутренний остеосинтез после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови.

• Наружный чрескостный остеосинтез применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей.

• Некр- и секвестрэктомии проводят после стабилизации общего состояния раненых (пострадавших).

Анестезиологическое обеспечение

•У раненых и пострадавших с нестабильной гемодинамикой тотальная

внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с применением кетамина в комбинации.с наркотическими анальгетиками (фентанилом) и/или бензодиазепинами (мидазоламом, диазепамом) будет наиболее оптимальной, поскольку в наименьшей степени дает кардиодепрессивный и вазоплегический эффекты.

•Следует поддерживать постоянный контакт с хирургом (травматологом) при оперативных вмешательствах на фоне острой массивной кровопотери с возможностью обеспечения временного гемостаза (гемостатической паузы) для оптимизации ИТТ, коррекции коагулопатии, метаболического ацидоза.

•Следует учитывать развитие ряда патофизиологических изменений у раненых и пострадавших в случае необходимости пережатия сосудов и мягких тканей с использованием манжеты.

•Пережатие сосудов будет сопровождаться увеличением сосудистой

резистентности, подъемом АД и создаст предпосылки для возобновления кровотечения.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Развитие турникетной боли и тахикардии, трудно поддающейся купированию наркотическими анальгетиками, сопровождается увеличением АД, что может завуалировать скрытую гипово-лемию.

• Следует осуществлять тщательный учет объема инфузионно-

трансфузионной терапии для исключения критической гипотен-зии после me/medknigi

ослабления пережатия сосудов (устранения турникета, сдувания и снятия манжеты).

• При открытых переломах показаны внешний функциональный стабильный остеосинтез, отсроченный внутренний остеосинтез после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови.

• Наружный чрескостный остеосинтез применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей.

• Некр- и секвестрэктомии проводят после стабилизации общего состояния раненых (пострадавших).

Анестезиологическое обеспечение

•У раненых и пострадавших с нестабильной гемодинамикой тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с применением кетамина в комбинации с наркотическими анальгетиками (фентанилом)

и/или бензодиазепинами (мидазоламом, диазепамом) будет наиболее оптимальной, поскольку.в наименьшей степени дает кардиодепрессивный и вазоплегический эффекты

•Следует поддерживать постоянный контакт с хирургом (травматологом) при оперативных вмешательствах на фоне острой массивной кровопотери с возможностью обеспечения временного гемостаза (гемостатической паузы) для оптимизации ИТТ, коррекции коагулопатии, метаболического ацидоза.

•Следует учитывать развитие ряда патофизиологических изменений у раненых и пострадавших в случае необходимости пережатия сосудов и мягких тканей с использованием манжеты.

•Пережатие сосудов будет сопровождаться увеличением сосудистой резистентности, подъемом АД и создаст предпосылки для возобновления кровотечения.

•Развитие турникетной боли и тахикардии, трудно поддающейся

купированию наркотическими анальгетиками, сопровождается увеличением АД, что может завуалировать скрытую гипово-лемию.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi