6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

ВС, продолжающееся менее 1 мес, персистирующим ВС - продолжительностью более 1 мес, под перманентным ВС подразумевают невозможность восстановления сознания (на основании проведенных в США и Европе многоцентровых исследований ВС можно считать перманентным по истечении 3 мес после нетравматического повреждения

мозга и 12 мес - после травмыme/medknigi). В национальном гайдлайне по ведению

больных с длительным нарушением сознания Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (2013) предусмотрены более осторожные сроки для постановки диагноза перманентного ВС: при нетравматическом поражении головного мозга - 6 мес, для травматического срок также составляет 12 мес.

Классификация

F. Garstenbrandt выделил три стадии ВС:

• стадию полных клинических проявлений - соответствует общепринятым в настоящее время критериям ВС;

• стадию ремиссии - прогрессивное восстановление произвольных двигательных функций, постепенное расширение сознания (появление фиксации и слежения взором, появление дифференциации эмоций);

• стадию неврологического дефекта.

Для обозначения состояния, когда пациент уже не соответствует критериям ВС, но в то же время.нет признаков полного восстановления сознания, в 2002 г. Aspen Work group предложен термин «состояние минимального

https://tсознания». Признаки перехода в состояние минимального сознания - выполнение пациентом простых команд (перевод взгляда по просьбе,

показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т.д.); возможность получения ответа на вопрос «да» или «нет» жестами или словами; произнесение разборчивых слов; устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответствующие зрительные, слуховые стимулы; целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке; устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами). В настоящее время принято разделение состояния минимального сознания на две категории: состояние минимального сознания минус (наблюдается только фиксация взора, возможно слежение взором за предметами, но данные реакции не сопровождаются выполнением простых заданий) и состояние минимального сознания плюс (слежение взором сопровождается выполнением простых заданий, ответом на вопрос «да» или «нет» звуками или жестами). Пациенты, уровень сознания которых превышает состояние минимального сознания, доступны

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

общению, могут выполнять более сложные задания: выбрать и правильно указать предмет при одновременном показе двух предметов; для них предусмотрен термин «выходящие из состояния минимального сознания»). Восстановление сознания у пациентов в ВС может ограничиваться состоянием минимального сознания, что по шкале исходов Глазго

перманентным. Однако в настоящий момент Европейским сообществом по изучению длительных вариантов нарушения сознания не установлены сроки для обозначения перманентного состояния минимального сознания

расценивают как плохоеme/medknigiвосстановление (третья градация), то есть состояние минимального сознания, так же как и ВС, может стать

(хронического). В национальном гайдлайне Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии указываются сроки от 3 до 5 лет, когда можно говорить о том, что, по-видимому, дальнейшей динамики восстановления сознания у данного пациента наблюдаться не будет и можно говорить о перманентном состоянии минимального сознания.

В 2010 г. Европейское общество по изучению нарушений сознания предложило более нейтральный термин взамен существующему термину ВС - «синдром безответного бодрствования», который все чаще используется в литературе.

Инструментальные исследования

Общепринятые критерии диагноза ВС включают лишь данные неврологического.осмотра При этом ни один из современных методов

исследования не может точно подтвердить или опровергнуть диагноз ВС. По https://tданным разных авторов, наблюдается достаточно большая доля ошибочной

постановки диагноза ВС, которая достигает 43%. Американская ассоциация реабилитологов рекомендует оценивать неврологический статус пациента с помощью шкалы восстановления после комы.

Исследования показали, что эта шкала позволяет максимально точно выявить признаки сознания и провести дифференциальную диагностику между ВС и состоянием минимального сознания. В качестве теста, определяющего возможность фиксации пациентом взора, лучшим вариантом оказался тест с зеркалом - фиксация взора пациента на собственном отражении (диаметр зеркала должен быть не менее 15 см); оказалось, что пациенты с нарушением сознания лучше фиксируют взор на собственном отражении, чем на ярком мяче или руке исследователя. Таблица 2.27. Шкала оценки восстановления после комы* (Джозеф Т. Джиацино, Кэтлин Калмар)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Максимальное количество баллов по данной шкале - 23, минимальное - 0; время оценки больного по данной шкале - около 30 мин. При статистическом анализе группы пациентов с нарушением сознания средний

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

балл по данной шкале у пациентов в ВС составил 6,2, у пациентов в состоянии минимального сознания - 9,8 балла (Sattin Detal., 2015).

Электроэнцефалография

На ЭЭГ у пациентов наиболее часто регистрируют паттерн мед-

пациентов с последствием гипоксического поражения мозга чаще регистрируется так называемый паттерн плоской ЭЭГ (активность - <20 МкВт). Характерная особенность паттернов ЭЭГ, отмеченная во всех

ленноволновой активностиme/medknigiнизкой амплитуды (δ- и θ-ритмы), иногда с признаками пароксизмальной активности и межполушарной асимметрии. У

наблюдениях, - отсутствие перестройки на фотостимуляцию. Появление активности α-диапазона, а также регистрация сонных веретен в период сна считаются хорошими прогностическими симптомами для восстановления сознания (Babilonyetal C., 2009; Cologanetal V., 2010).

Методы нейровизуализации

Характерные для ВС изменения мозга на КТ и МРТ не выявлены. Чаще описывают признаки атрофии мозгового вещества с вторичным расширением желудочковой системы. При атрофии коры наблюдают расширение субарахноидальных пространств.

В настоящий момент в научных центрах по изучению ВС широко используется функциональный режим МРТ для выявления признаков сознания с применением.трех вариантов парадигм: состояния покоя

(пациент во время обследования не получает стимулов извне), пассивной

https://tпарадигмы (пациент пассивно прослушивает какой-либо стимул - плач ребенка, называние имен; для детей используется про-читывание детской

сказки и т.д.), активной парадигмы (пациента просят представить, что он играет в теннис, ходит по собственной квартире, плавает, или просят ответить на простой вопрос, пожать руку и т.д.). В ходе работ по изучению изменения сигнала по данным функционального режима МРТ на различные парадигмы у пациентов в ВС выяснилось, что часть пациентов, которые соответствуют клиническим критериям диагноза ВС, на самом деле проявляют признаки сознания по данным нейровизуализации - активация различных зон мозга в ответ на стимул у этих пациентов сопоставима с подобной активацией в группе здоровых добровольцев. Для данной категории больных, у которых по данным функционального режима МРТ выявляются признаки сознания, но клинически они соответствуют ВС, предложен термин «функциональный синдром запертого человека», или «состояние минимального сознания без поведенческих реакций». В настоящий момент принято считать, что пассивная парадигма обладает

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

большей чувствительностью к выявлению сознания, однако активная парадигма обладает большей специфичностью. В то же время многие исследователи приходят к выводу, что отсутствие ответа пациента на активную парадигму в ходе функционального режима МРТ не может быть однозначным доказательством отсутствия признаков осознания себя и

Также в изучении состояния мозга у пациентов в ВС широко используется метод позитронно-эмиссионной томографии с фтор-дезоксиглюкозой. Проведенные исследования метаболизма меченой глюкозы у пациентов в ВС позволяют сделать следующие выводы: у пациентов в ВС и состоянии

окружающих у данногоme/medknigiпациента.

минимального сознания наблюдается диффузное снижение метаболизма глюкозы в коре головного мозга и подкорковых отделах, более выраженное снижение метаболизма в коре наблюдается у пациентов в ВС. Восстановление сознания у пациентов в ВС далеко не всегда сопровождается увеличением глобального метаболизма, однако описаны области головного мозга, наиболее значимые для восстановления сознания: кора лобных, теменных долей, предклинье, цингулярная борозда, таламусы. У части пациентов в состоянии минимального сознания минус наблюдается гипометабо-лизм в зонах Вернике и Брока, что может быть проявлением афазии у данных пациентов.

В настоящий момент описанные выше методы нейровизуализа-ции используются лишь в научных центрах, но, возможно, вскоре мы будем иметь протокол нейровизуализации. для пациентов в ВС, который может использоваться для определения прогноза и тактики лечения пациента.

https://tЛечение пациентов в вегетативном состоянии

Лечение пациентов в ВС остается обсуждаемым вопросом. В настоящий момент не представляется возможным рекомендовать единый алгоритм фармакологической терапии, направленной на восстановление сознания, так как количество исследований эффективности того или иного препарата пока еще недостаточно, дизайн исследований не всегда соответствует необходимым требованиям. Следует отметить, что первоначально, до применения методик, направленных на восстановление сознания, необходимо создать условия для саногенеза: нормализовать нутритивный статус пациента, по возможности купировать воспалительные процессы, при необходимости выполнить ликворошунтирующую операцию или пластику дефекта черепа, провести лечение спастичности и трофических нарушений. Важным фактором, на наш взгляд, ограничивающим восстановление сознания у части больных, является боль. Причиной боли у пациентов в ВС могут быть спастичность, контрактуры, артриты, невропатическая боль,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

стояние дренажей и т.д. В литературе остается открытым вопрос, ощущают ли боль пациенты в ВС. Данные нейровизуализации противоречивы, однако известно, что пациенты в состоянии минимального сознания боль ощущают и переживают. Рекомендовано лечение болевого синдрома у пациентов с нарушением сознания с применением как НПВС, так и при выраженном

болевом синдроме - опиоидных анальгетиков. Разработана шкала оценки боли у пациентов с нарушением сознания.

Шкала оценки боли у пациентов с нарушением сознания:

• двигательный ответ:

- локализация болевого раздражителя - 3; - сгибание в ответ на боль - 2; - патологическая поза - 1; - нет ответа - 0;

• вербальный ответ: - вербализация - 3; - вокализация - 2;

- рефлекторные движения рта - 1; - нет ответа - 0.

Методы, направленные на восстановление сознания у пациентов в ВС, можно разделить на две группы. В первую группу можно отнести методы лечения, улучшающие кровообращение и метаболизм головного мозга, а также воздействующие на процессы нейропластичности: ноотропы, методики нейромодуляции (магнитную и глубокую стимуляцию мозга) таламусов, общие методы реабилитации, сенсорную стимуляцию. Во вторую группу отнесены препараты, вызывающие эффект

«перестройки» или «включения-выключения» активности головного мозга: золпидем, бензодиазепины; в некоторых случаях пробуждающий эффект наблюдался при интратекальном введении баклофе-на после установки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

баклофеновой помпы. Наиболее обсуждаемыми препаратами, применяемыми в лечении пациентов в ВС, в настоящий момент являются амантадин и золпидем. Амантадин показал свою эффективность в двойном слепом исследовании у 184 пациентов в ВС и состоянии минимального сознания. Препарат назначали в период от 4 до 16 нед после ЧМТ в дозе

оставались в ВС в группе плацебо (Giacino J., 2012). По данным отечественных авторов, амантадин восстанавливает дофаминергическую недостаточность у пациентов после ЧМТ; также отмечено, что у пациентов, у

200-400 мг/сут. После 4me/medknigiнед лечения в группе, получавшей амантадин, 18% пациентов оставались в ВС в сравнении с 31% пациентов, которые

которых исходно регистрировалась эпилептическая активность, на фоне применения препарата могут развиться эпилептические припадки (Зайцев О.С. и др., 2011).

Описаны эффект восстановления сознания в ответ на применение золпидема (в дозе 10-15 мг) у пациентов в ВС и расширение сознания у пациентов в состоянии минимального сознания. «Пробуждающий» эффект золпидема наблюдался у 5-7% обследованных, чаще у пациентов после гипоксического поражения мозга (Tucker C., 2015). Эффект расширения сознания после применения золпидема длится 3-4 ч.

Отечественной школой нейрофизиологии создано учение о патологических системах и устойчивом патологическом состоянии мозга. По-видимому, у части больных ВС - следствие формирования устойчивой патологической системы, ограничивающей.функциональную активность головного

мозга. Подавление этой системы с помощью бензодиазепинов в https://tтаких случаях позволяет восстановить сознание.

После регистрации ЭЭГ проводят фармакологический тест с бензодиазепинами. Препараты вводят дробно: диазепам из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам - 0,04 мг/кг. Через 3-4 мин после введения препарата проводят регистрацию ЭЭГ в течение 5 мин. При отсутствии перестроек препараты вводят в прежних дозах, через 3-4 мин вновь регистрируют ЭЭГ. Повторяют до появления перестройки на ЭЭГ или до максимальной дозы 15 мг для диазепама и 7 мг для мидазолама.

Тест считают положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдают перестройку паттерна на ЭЭГ.

Для того чтобы подтвердить связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна на ЭЭГ, вводят конкурентный антагонист бензодиазепинов - флумазенил по 0,1 мг каждые 1-2 мин до возвращения первоначальной картины на ЭЭГ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Если введение флумазенила восстанавливает исходный паттерн на ЭЭГ, считают, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Появление приближенной к нормальной биоэлектрической активности головного мозга на фоне введения бензодиа-зепинов

свидетельствует о наличииme/medknigiфункционального компонента в структуре ВС.

Пациентам, результаты теста которых положительны, следует подобрать минимальную дозу препарата, вызывающую наиболее отчетливые изменения на ЭЭГ. После определения минимальной разовой дозы рассчитывают суточную дозу и определяют периодичность введения. В течение первых суток минимальную разовую дозу диазепама вводят каждые 6 ч, а мидазолама - каждые 4 ч.

Кратность введения препарата подбирают у каждого больного под ЭЭГконтролем. У пациентов, у которых проба с введением бензо-диазепинов положительна, в дальнейшем восстанавливается сознание. Таким образом, данный тест имеет и прогностическую значимость.

Практически у всех больных в ВС наблюдают симптомы раздражения диэнцефальных отделов ствола головного мозга, в англоязычной литературе описываемые как dysautonomia: сальность кожных покровов, колебания артериального давления, колебания температуры тела, аритмии, задержка и недержание мочи, другие нарушения тазовых функций, желудочнокишечные расстройства.и др.

2.7. СМЕРТЬ МОЗГА

https://tСмерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и

ИВЛ. Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). После установления смерти мозга и оформления Протокола установления диагноза смерти мозга реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены. С 2016 г. в РФ действует Порядок установления диагноза смерти мозга человека, который определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте от 1 года до 17 лет включительно (Приказ МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека»).

Смерть мозга человека возникает в результате его первичного или вторичного повреждения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развивается вследствие его прямого повреждения, в том числе при ЧМТ, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга, закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах. Вторичное повреждение мозга человека возникает в

результате его опосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе при прекращении или ухудшении системного кровообращения.

Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом согласно действующим нормативно-правовым актам (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"», Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология"»).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач анестезиологреаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее 5 лет. При установлении диагноза смерти мозга у детей врачневролог, включаемый.в состав консилиума врачей, должен иметь опыт

работы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав

me/medknigi

https://tконсилиума врачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее 5 лет. В состав консилиума врачей

включается лечащий врач.

Для проведения ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой суб-тракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий) в состав консилиума врачей включаются врачиспециалисты по функциональным и лучевым методам диагностики, имеющие опыт работы по специальности не менее 5 лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и/или тканей.

Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюдении одновременно следующих условий.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

1. Консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные (при интоксикации процедуру установления диагноза смерти мозга человека начинают по истечении четырех периодов полувыведения ЛС или иного вещества, вызвавшего интоксикацию), о первичной гипотермии, гиповолемическом шоке,

миорелаксантов, иных ЛС, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, а также ЛС, расширяющих зрачки (при предшествующем использовании данных ЛС в лечебных целях процедуру установления диагноза смерти мозга человека начинают по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения), об инфекционных поражениях мозга.

метаболических и эндокринныхme/medknigiкомах, о применении ЛС для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ,

2. Во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34 °С, систолическое АД, в том числе на фоне интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт.ст., у детей - в зависимости от возраста (от 1 до 3 лет - ≥75 мм рт.ст.; от 4 до 10 лет - ≥85 мм рт.ст.: от 11 до

18 лет - ≥90 мм рт.ст.).

В целях установления диагноза смерти мозга человека консилиум врачей определяет наличие клинических критериев смерти

мозга человека в следующей последовательности:

1)полное и устойчивое.отсутствие сознания (кома);

2)атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);

3)отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

4)неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков - >5 мм, для детей - >4 мм) на прямой яркий свет;

5)отсутствие корнеальных рефлексов;

6)отсутствие окулоцефалических рефлексов;

7)отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

8)отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при раздражении слизистой оболочки трахеи и верхних дыхательных путей;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi