5.Для улучшения стабильной внутренней фиксации секция по вопросам остеосинтеза (АО) разработала новые инструменты и имплантаты, соответствующие поставленным требованиям как в металлургическом, так и в биомеханическом отношении.

6.Результаты оперативных методов лечения секции по вопросам остеосинтеза проверяются до-кументационным центром. Все это позволило сравнить результаты заживления, представленные направлением консервативного лечения, имеющего многолетнюю традицию, с нашими результатами.

Лечение винтами

Заслугой секции по вопросам остеосингсаз (АО) является то обстоятельство, что были разработаны такие винты, которые благодаря своеобразному профилю в состоянии оказывать и поддерживать натяжение(рис. 8-16)и тем, что они закрепляются на большой поверхности в кости. Эти винты обладают высокой резьбой, и поэтому.перед их ввинчиванием в кость резьба должна нарезаться специальным метчиком. Телу винта длякоркового слоякости соответствует ход, изготовленный сверлом диаметром в 3,2мм.В этот ход нарезается резьба(рис. 8-17).

Длявинта, проходящего через губчатый слой, изготовляется ход при помощи спирального сверла диаметром в3,2мм.Более короткая или длинная часть винта Для губчатого слоя без нарезки гарантирует, что вся часть с нарезкой будет рас-

Рис. 8-16. При помощи нлрепки а) винта, предложенного АО, кости могут быть сдавлены между 6) головкой винта и в) нарезкой

Рис. 8-17. Ввинчивание кортикального винта в расположенный вблизи его головки кортикальный слой. Просверливается отверстие диаметром 4,5 мм, который больше, чем диаметр нарезки, и а) соответствующий телу винта канал диаметром 3,2 мм ввинчивается в противоположный кортикальный слой с нарезкой (отверстие для нарезки), б) винтом сжимаются поверхности сломанной кости

положена позади линии перелома. Таким образом, при применении винта для губчатого слоя создается возможность возникновения межфрагментарного сдавливания (рис. 8-18).

Методика применения винтов.Винты применяются и Для фиксации фрагментов, но чаще для твго, чтобы фиксировать металлические пластинки и (реже) костные отломки кости. Когда для соединения фрагментов при переломе употребляются одни лишь винты, то проводится т. н.ком-прессионное свинчивание.

Рис. 8-18. Возле головки спонгиозного винта нарезки нет, вся нарезка расположена позади линии перелома, что обеспечивает межфрагментарное сжатие

1.Костные фрагменты тесно прилегают друг к другу и временно удерживаются костедержате-лем.

2.Выбирается направление и локализация винта. В ближележащем корковом слое просверливается ход диаметром в 4,5мм.Через него проходит винт. Затем при помощи спирального сверла диаметром в 3,2ммв противоположном корковом слое просверливается отверстие. В этот канал проходит нарезка. При помощи прибора для зен-кования головки винта врезывается соответствующее углубление для этой цели. Длина винта, требуемого для фиксации, определяется измерительным инструментом, и затем выбранный винт ввинчивается в приготовленный ход, в результате чего две части кости прижимаются друг к другу(рис. 8-19).

а б в г д е

Рис. 8-19. Техника завинчивания, а) Просверливание отверстия диаметром 4,5 мм, 6) просверливание через бюкс отверстия диаметром 3,2 мм, в) применение прибора для измерения длины винта, г) изготовлени е нарезки, д) применение прибора для зенкования головки винта, е) ввинчивание винта

Рис. 8-20. Применение прицельного приспособления на выломавшейся части кости, а) Сначала проводится просверливание отверстия диаметром 3,2 мм в кортикальном слое противоположной стороны, затем в это отверстие вводится прицельное приспособление, б) После репозиции перелома в расположенном у головки винта кортикальном слое просверливается отверстие диаметром 4,5 мм

Рис. 8-21. Применение гайки для кортикального винта

Рис. 8-22. Подкладка для губчатого винта в мыщелке бедренной кости

Если концы отломков имеют неправильную форму и возникают сомнения, пройдет ли винт в желаемом направлении, то перед репонированием фрагментов сначала сверлом диаметром в 3,2 мм изнутри просверливается отверстие для винта. Затем при помощи специального аппарата кончик винта вводится в отверстие, после чего р епониру-ется место перелома. После этого при помощи сверла диаметром в 4,5 мм производят просверливание через аппарат. Таким путем винт точно попадает в необходимое место (рис. 8-20).

Для винтов кортикального слоя можно применять также и гайки, если винт не может быть

стабильно зафиксирован в кости. Перед введением винта гайка фиксируется соответствующим-прибором (рис. 8-21).

Винт для губчатого слоя по вышеописанному методу вводят в губчатый слой кости. Если есть опасность, что головка винта из-за слишком малого сопротивления коркового слоя погрузится в кость, то следует применить также и более широкую шайбу (рис. 8-22).

Т. н. мыщелковый винт во всем похож на нормальный винт для коркового слоя, только его конец имеет не тупую конусовидную форму, а обладает острой частью нарезки (саморежущая нарезка). За головкой винта находится более короткая или более длинная часть винта без нарезки (применение см. стр. 949).

По рекомендации АО, для внутренней фиксации малых отломков костей желательно использовать специальные винты: винты диаметром 4,0 мм для губчатого слоя кости; 3,5 мм и 2,7 мм — для кортикального слоя кости и самые маленькие (2,0 mm) винты. Для каждого винта подбирается дрель соответствующего диаметра с учетом нарезки на винте.

Остеосинтез пластинками

Пластинки, как и винты, уже десятилетиями применяются для соединения костных отломков.

Заслугой секции по вопросам остеосинтеза (АО) является разработка правильной техники остеосинтеза металлическими пластинками.

Имеющиеся в распоряжении металлические пластинки различны как по своей форме, так и по назначению. Т. н. широкая пластинка имеет толщину в 6 мм, она стабильна, у нее не меньше 6 просверленных отверстий. Применяется и меньшая толщина и ширина узкой пластинки. Самая малая может принять на себя 4 винта. Если пластинка образована для цилиндрической части трубчатой кости, то она имеет форму «полутрубки» или «7/3 трубки» (рис. 8-23). Эти пластинки с меньшей толщиной применяются там, где и более тон-

а б в г д

Рис. 8-23. Различные металлические пластинки для костной фиксации: а) в форме полутрубки, б) узкая, в) широкая, г) динамическая компрессионная, д) ложечная, или Т-образная, е) малая Т-образная пластинка

Рис. 8-24. Т. п. динамическая компрессионная пластинка, и без натяжения пригодная для осевого сжатия

кие металлические имплантаты могут устоять перед биомеханическими действиями. В последнее время применяются также т. н.динамические компрессионные пластинки,которые при помощи специального просверливания (овальные отверстия) достигают сжатия отломков Друг к другу, действуя в направлении оси сдавления(рис. 8-24).

Принципыостеосинтеза пластинкой. Винтересах стабильной внутренней фиксации перелома нужно добиться сжимания друг с другом костных поверхностей. Приложенная к кости пластинка прижимается к одному отломку при помощи винтов. затем перелом репонируется, и при помощи прибора для натяжения пластинка натягивается на кость. При этом между двумя отломками воз-

рис. 8-25. Костная пластинка для натяжения. Пластинка превращает натягивающее действие мускулатуры на кости в осевую компрессию

Рис. 8-26. Нейтрализующая пластинка на большерер-цовон кости. Фрагменты фиксируются и двумя компрессионными винтами

пикает сильное осевое давление, сжимающее друг с другом поверхности перелома (см. рис. 8-28). Если пластинка в натянутом состоянии при помощи винтов фиксируется и ко второму отломку, то и после снятия прибора для натяжения сохраняется компрессия между отломками.

Металлическая пластинка представляет собой опору, которая перехватывает всякую сгибающую силу, возникающую при натяжении мускулатуры или нагрузке конечности, превращая ее в силу давления, действующую в осевом направлении.Компрессионная пластинка, таким образом, по своему фиксирующему действию является натяжной пластинкой (рис. 8-25).Если плоскость перелома предоставляет возможность прижать друг к другу поверхности перелома при помощи компрессионных винтов, .то пластинка должна в первую очередь нейтрализовать на период заживления действующие на перелом сгибающие и вращательные силы. Такие пластинки называютсянейтрализующими.Предпосылкой этому является то обстоятельство, что отломки прижимаются друг к другу винтами. И в случае перелома с несколькими отломками нужно при помощи винтов создать давление между отломками(рис. 8-26).

Техника остеосинтеза пластинкой. 1. При пластинчатом остеосинтезе, который должен осуществить простую осевую компрессию, отломки костей сначала репонируются, затем устанавливается величина пластинки и решается, в каком направлении она должна натягиваться.

Рис. 8-27. Техника пластинчатого остеосинтеза, 1. Пластинка накладывается и фиксируется винтом

Рис. 8-28. Техника пластинчатого остеосинтеза, II. При помощи натягивающего устройства фрагменты сжимаются

Рис. S-29. Техника пластинчатого остеосинтеза, III. Предварительно натянутая пластинка фиксируется винтом

2. Пластинка прилагается к кости, и это место в кости отмечается шилом через наиболее близкое к перелому отверстие в пластинке. На указанном месте просверливается ход диаметром в 3,2 мм, и в нем делается нарезка для кортикального винта.

3.Затем пластинка опять накладывается, и в подготовленный ход черезпластинку вводится кортикальный винт необходимой длины(рис. 8-27).

4.На пластинку, положенную на подлежащие репозиции отломки, накладывается натягивающее приспособление, фиксируемое винтом у другого отломка. Пластинка натягивается вращением винтового стержня, в результате чего между поверхностями перелома возникает интерфрагментарная компрессия(рис. 8-28);затем на дру-

гом отломке прикрепляются другие фиксирующие пластинку винты.

5.После повторного натягивания в' свободные отверстия пластинки возле натягивающего приспособления, после сверления и нарезки вставляются кортикальные винты, и затем натягивающее приспособление удаляется(рис. 8-29).

6.Для того, чтобы при помощи пластинчатого остеосинтеза достигнуть достаточной стабильности, винты должны по крайней мере 5раз надежно охватить здоровый кортикальный слой в каждом отломке. В остеопорозной атрофичной кости винты должны быть фиксированы в корковом слое в каждом отломке в 6или 7местах.

В самое наружное отверстие пластинки, как правило, вставляется более короткий винт, охватывающий только переднюю часть коркового слоя для того, чтобы фиксированный пластинкой отрезок кости не переходил непосредственно в биомеханически нормальную, более эластичную костную структуру.

7.Стабильность внутренней фиксации кости проверяется как при открытой ране, так и на рентгеновских снимках.

8.Рана послойно .закрывается над дренажем с отсасыванием. При стабильном остеосинтезе гипсовая фиксация не применяется. После наложения стерильной повязки на рану конечность завертывается синтетической губкой и эластичной повязкой(рис. 8-30).

В пластинках с диаметром половины или третьей части трубки имеются, как уже было указано, овальные отверстия для винтов. Если винты после точной репозиции отломков на обоих концах

Рис. 8-30. После пластинчатого остеосинтеза по поводу перелома голени: а) отсасывающий дренаж и высокое положение конечности, б) схематическое изображение повязки