Рис. 8-31. Осевая компрессия пластинкой в форме полутрубки

удалены на большем расстоянии от места перелома, т. е. эксцентрически по отношению к овальным отверстиям пластинок, то при их ввинчивании косая плоскость под головкой винта отдалит пластинку от щели перелома. Это все может вызвать сильную межфрагментарную компрессию(рис. 8-31).Подобные пластинки могут быть при-.менены и тогда, когда слишком мало места для наложения прибора, служащего для натягивания пластинки.

..Применение проволоки с Натягивающей петлей

Метод применения натягивающей петли основывается на механическом принципе, согласно которому осевое давление вызывает равномерное действие давления, а эксцентрическое давление вызывает натягивающее действие на стороне, противоположной приложению силы. Если натягивающее действие на стороне натяжения подхватывается наложенной на кость проволокой, то воз-действующая сила может быть превращена в межфрагментарное давление, действующее в кости(рис. 8-32).

Сила тяги, как правило, определяется мышечным тонусом. Характерным примером являются дистракционные переломы олекранона или надколенника. Если после репозиции отломков на стороне тяги накладывается проволока, то поверхности перелома при натяжении сжимаются.Рис. 8-33показывает это на примере перелома надколенника.

Техника применения проволочнойпетли. Проволочные петли должны противодействовать силе, вызывающей смещение отломков. Для этой цели 'применяется прочная, гибкая проволока диаметром в 1,0или в 1,2мм.Проволока проводится через просверленные вкостиканалыпод сухожилие, может также перекрестно завязываться в узел (см. рис. 8-148).Целесообразно завязывать проволочные петли в слегка суперкорригированной позиции отломков. После этого, еще во время операции проверяется, имеет ли место хорошая фиксация. При такой проверке пытаются вызвать смещение репонированных отломков. При недостаточном натяжении накладывается новая петля.

Рис. 8-32. Принцип натягивающей петли

рис. 8-33.. Применение натягивающей петли на надколеннике. а) На поверхности перелома кости при сгибании в коленном суставе возникают силы сжатия, б) Положение проволок (вид спереди)

В определенных случаях (например, при много-фрагментных переломах) выгодно сначала фиксировать отломки введенными проволоками и только после этого произвести наложение проволочной петли. Петля может проводиться вокруг отогнутых концов фиксирующих проволок(рис. 8-34). При надежной фиксации рана закрывается после введения отсасывающего дренажа. Иммобилизация гипсовой повязкой не требуется.

Остеосинтез, произведенный по принципу проволочной петли, характеризуется тем, что сравнительно малым количеством металла (проволоки или тонких металлических пластинок) удается превратить направленные на смещение отломков силы в силу, прижимающую друг к Другу поверхность этих отломков, что является одним из важнейших основ современного остеосинтеза.

Рис. 8-34. Применение натягивающей петли с удерживающими проволоками при лечении перелома олекранона

Шинирование костномозгового канала

Orowesуже в 1916г. сообщил об успешно проведенном им лечении переломов бедра и локтевой кости путем введения в костномозговой канал длинных металлических спиц. Как известно, до него и другие (Nicolaysen, 1897; Delbet, 1906; Lambotte, 1907;Спижарный, 1913; Schene, 1913)пытались фиксировать кости интрамедуллярно введенным металлом.

Joly, (1935), Danis (1937)и Lambrinudi (1940) вводили в костномозговой канал толстую стальную проволоку. Rushуже в 1927г. ввел в костномозговой канал гвоздь для фиксации перелома.

В настоящее время для экстензии костей используется метод оперативного лечения, разра^ ботанный в 1940г. Kiintscher,широко пропагандировавшим свой метод. Им установлено, что правильное введение в костномозговой канал длинных трубчатых костей трехлопастных гвоздей обеспечивает хорошую фиксацию костей. Интра-медуллярныйостеосинтез возможен без вскрытия области перелома, и в таких случаях выбирается место для введения гвоздя. Правильное введение гвоздя облегчается предварительным введением направляющей спицы. В случае интрамедуллярно-го остеосинтеза обеспечивается удовлетворительная внутренняя фиксация, тем самым отпадает необходимость во внешней фиксации.

Интрамедуллярный остеосинтез распространился за несколько лет. В Венгрии этот метод был введен Hedri, В. Horvathи Daniel. В 1953г. Kuntscher разработал технику просверливания костномозгового канала для приведения его в соответствие с формой гвоздя. Такой метод остеосинтеза значительно улучшал фиксацию костей и снижал количество осложнений. В Советском Союзе методика и различные металлические конструкции для остеосинтеза разработаны и широко применяются под руководством Центрального института травматологии и ортопедии им. Приорова при непосредственном участии директора институтаМ. В. Волкова.

Интрамедуллярный остеосинтез закрытого перелома костей, несомненно, один из самых совер-

шенных методов оперативного лечения переломов. Если имеются необходимые показания и условия, то автор также предпочитает этот метод. Из-за сложности репозиции и необходимости рентгенологического контроля области закрытого перелома во время операции многие воздерживаются от его применения и производят операцию открытым способом, обнажая разрезом область перелома. Автор прибегает к открытому способу лишь в том случае, если закрытая репозиция не удается.

Показания к интрамедуллярному остеосинтезу. 1. Об абсолютном показании можно говорить, если по компетентному заключению для данного случая наилучшим способом лечения является интрамедуллярный остеосинтез. Сюда относятся поперечные переломы в средней трети бедра и большеберцовой кости, или короткие косые переломы, причем даже в том случае, если в результате повреждения кости откалывается небольшой отломок. Применение этого метода абсолютно показано при лечении переломов бедра и большеберцовой кости, если в средней трети их возникает ложный сустав, и особенно, если имеются показания к закрытому методу внутрикостной фиксации.

2. Об относительном показании можно говорить в том случае, когда применение метода ин-трамедуллярного остеосинтеза не обещает преимуществ по сравнению с применением других известных методов лечения переломов. Сюда относятся сегментарные переломы, переломы бедра и большеберцовой кости на границе дистальной трети и в ее пределах, когда внутрикостно введенный гвоздь уже идеально не фиксирует дистальный отломок. Для лечения этих повреждений в сломанную кость гвоздь подходящей толщины можно ввести лишь после предварительного просверливания костномозгового канала. За относительное показание можно принять также наличие ложного сустава в дистальной трети бедра и большеберцовой кости, так как фиксация йнутрикостно введенным гвоздем в таком случае не всегда удовлетворительная.

3. Показанием в виде исключения является применение метода интрамедуллярного остеосинтеза при раздроблении в средней трети бедра или большеберцовой кости, когда другие методы лечения могут дать лучшие результаты. Показанием к применению этого метода в виде исключения можно считать также случаи длинного косого или спирального переломов бедра и большеберцовой кости. К этой группе относятся повреждения в сегменте, близко расположенном к суставу. Прилежном суставе в виде исключения также применим. метод интрамедуллярного остеосинтеза.

На плечевой, локтевой и лучевой костях ни переломы, ни ложные суставы методом интрамедуллярного остеосинтеза не лечатся.

С введением т. н.запирающего интрамедуллярного остеосинтезамодифицировались вышеизложенные и общепринятые показания ктрадиционно-

Условия для цитирования костномозгового канала. Для закрытого шинирования костномозгового канала требуется усилитель изображения, телеэкран и соответствующий операционный стол (рис. 8-35), на котором перелом может быть закрыто репонированпод контролем рентгена. Если не обеспечены эти условия, то рекомендуется проведение открытого шинирования костномозгового канала. Просверливание костномозгового канала производится закрыто, так как при открытом ши-нировании кровоснабжение концов отломков еще дополнительно поражается отодвиганием надкостницы. Если все же необходимо произвести открытое шинирование костномозговой полости, то следует вбить только более тонкий гвоздь, чтобы не возникли сопутствующие повреждения. В случае надобности через 4—6 недель после первой операции более тонкий гвоздь после закрытого просверливания заменяется более толстым.

Техника шинирования костномозгового канала. В противоположность закрытому шинированию открытое может производиться на простом операционном столе без рентгеновского контроля.

При закрытом.шинировании перелом репони-руется под наркозом. Затем производят обкладывание операционного поля и рентгеновского аппарата стерильным бельем. Обнажается только та область, где должен быть введен гвоздь. Костным шилом открывается путь в костномозговой канал (рис. 8-36). Затем через костномозговой канал вводится проводник под контролем рентгена. Если удастся его провести через линию перелома в костномозговой канал дистального костного фрагмента, то это значит, что успешно проделана одна из наиболее трудных частей операции (рис. 8-37).

Измерением длины введенного в костномозговой канал проводника измеряется необходимая длина костномозговой шины. Затем костномозговой канал расширяется при помощи сверл, вводимых по проводнику соответственно толщине шины. При этом диаметры соответствующих сверл увеличиваются каждый раз на полмиллиметра или на миллиметр. Наконец, через костномозговой канал проводится сверло, которое на 0,5 мм толще, чем диаметр шины (рис. 8-38).

По проводнику вводится гибкая пластмассовая трубочка, предупреждающая смещение концов от-

Рис. 8-35. Закрытое шинирование костномозгового канала, 1. На специальном операционном столе под контролем усилительного экрана проводится операция (на большеберцовой кости)

Рис. 8-36. Закрытое шинирование костномозгового канала, II. Отверстие для введения костнополостной шины изготавливается костным шилом (на большеберцовой кости)

Рис. 8-37. Закрытое шинирование костномозгового канала, III. В костномозговой канал закрытой репониро-ванной кости вводится проводник (на бедренной кости)

ломков и затем извлекается металлический проводник. В пластмассовую трубочку вводят теплый раствор Рингера, выполаскивая оставшуюся в костномозговом канале костную стружку (рис. 8-39). После повторного введения металлическо-

Рис. 8-38. Закрытое шиннрование костномозгового канала, IV. Костномозговой канал просверливается сверлами увеличивающегося диаметра, находящимися на гибком сверлильном стержне и введенными над проводником в трубку одинакового калибра (на бедренной кости)

Рис. 8-39. Закрытое шинирование костномозгового канала, V. Над проводником проводится пластмассовая трубка, через которую после удаления прута образовавшаяся при сверлении костная мука выполаскивается, после этого вставляется проводник

Рис. 8-40. Закрытое шинирование костномозгового канала, VI. Проводник направляет шину на свое место (на бедренной кости)

Рис. 8-4). Закрытое шинированне костномозгового канала, VII. а) В просвет шины до уровня перелома вводится отсасывающий дренаж, б) после операции конечности придается_приподнятое положение

Рис. 8-42. Открытое шинирование костномозгового канала на бедренной кости, 1. Проводник вставляется в костномозговой канал проксимального костного фрагмента

Рис. 8-43. Открытое шинирование костномозгового канала на бедренной кости, II. Шина вбивается в костномозговой канал со стороны вертела до места перелома, затем, после репозиции перелома, сначала в дистальный фрагмент, через шину вводят проводник, а затем вбивают

шину в костномозговой канал

Рис. 8-44. Закрытое запирательное шнннрование костномозгового канала для лечения переломов и нижней трети большеберцовой кости или многофрагментных переломов, а также ложных суставов. Запиранием предупреждается возможное смещение дистального костного отломка

ливание кости (в редких случаях), или непосредственное введение гвоздя.

Открытый способ интрамедуллярного остео-синтеза на бедренной кости может начаться и со вскрытия перелома, после чего спица вводится и со стороны проксимальной внутрикостной полости (рис. 8-42). Однако в таких случаях следует внимательно следить за тем, чтобы конец спицы при выходе ее из бедренной кости проходил не через шейку бедра, а вблизи верхушки вертела. В том месте мягких тканей, где прощупывается спица, на коже делается небольшой разрез, и с дорзальной стороны сначала до уровня перелома вводится гвоздь, выбранный для внутрикостной фиксации. Затем спица вынимается и вновь вводится в кость через центральный канал гвоздя с дорзальной стороны (рис. 8-43), после чего производится репозиция отломков. Теперь спица продвигается в дистальную костномозговую полость, и по нейуже окончательно вбивается гвоздь. Этот открытый метод введения гвоздя автором применяется очень редко.

Шинирование костномозгового канала с укреплением шины. За последнее время показания к ши-нированию костномозгового канала распространились и на переломы и псевдоартрозы в дисталь-ной трети бедренной и большеберцовой кости. Это. стало возможным благодаря тому, что после окон-