Рис. 8-73. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной кости. III. Крючком снимается верхняя кожная пластинка толщиной в 1 см и острой ложечкой вынимаются участки губчатого вещества кости

Рис. 8-74. Взятие губчатого вещества кости из крыла подвздошной кости, IV. Костная крышка пришивается на свое место

Рис. 8-75. Выпиливание осциллирующей пилой определенных костных форм (например, изогнутого костного фрагмента)

Перпейдикулярно кйодвздошному гребню кость выбивается долотом до глубины в 1 см и затем широким плоским долотом или осцилляционной пилой от подвздошного гребня там, где берут свое начало брюшные мышцы, удаляется кортикальный слой (рис. 8-73). Из обнаженной таким образом губчатой кости при помощи острой ложечки берется материал для пересадки. Затем кортикальная пластина помещается на место, и оставшийся край фасции прикрепляется рядом узловых швов (рис. 8-74).

В тех случаях, когда нужна гибкая спонгиоз-ная пластинка с наружной или внутренней поверхности подвздошной кости, то не обивают верхушку гребня, а вырезают пластинку вдоль его наружного или внутреннего края. Сняв надкостницу, наносят на кость контуры будущего трансплантата и под защитой рычагов сбивают или вырезают осцилляционной пилой пластинку. Если подвздошная кость прорезается насквозь, то получается спонгиозная пластинка с обеих сторон покрытая тонким слоем кортикальной структуры (рис. 8-75). Возникший таким образом дефект подвздошной кости не устраняется. Если работают остеотомом, то получают такой трансплантат, одна поверхность которого кортикальная, а другая —губчатая. Поместив на место мышцу наложив сифонный дренаж, накладывают на фасцию и кожу шов, на чем и заканчивается операция.

Спонгиозную пластинку без кортикального слоя можно взять из вертела бедра, а небольшое количество — даже из головки большеберцовой кости. Вертел в этом случае вскрывается латерально. Большая латеральная мышца бедра отводится п вентральную сторону, и около места начала мышцы производят поперечный разрез. Освобождая кость на высоте безымянной линии, на кортикальном слое вырезают костное окно размером 15х15 мм, через него костной ложкой проникают в вертел и берут там необходимое количество спонгиозной части кости. Если для автотрансплантации удаляется значительная часть кости, то вместо нее закладывается предпочтительно консервированная спонгиозная стружка или киль-ская кость, способствующие быстрой регенерации костной ткани.

Спонгиозную часть кости для автотрансплантации из головки большеберцовой кости можно получить, используя ту же технику. На уровне шероховатости большеберцовой кости производят косое сечение. Затем на медиальной поверхности кости вырезают костное окно, через которое костной ложкой извлекается спонгиозный слой. Костное окно закрывается, и на кожу накладывается шов. После извлечения спонгиозного слоя наружная фиксация не применяется.

Лечение вывихов

О вывихе говорят, когда образующие сустав, прилегающие друг к другу концы костей по какой-то причине теряют контакт между собой.

структуру. Каждый сустав йыполняет специальные задачи, и образование его структуры происходит в интересах выполнения этих задач. В последнее время проводится все больше оперативных вмешательств на суставах, так как устранение или предупреждение ограничений функций, вызываемых повреждениями или заболеваниями, является важной задачей современной восстановительной хирургии.

Пункция и вскрытие суставов

В суставной полости под действием повреждения или заболевания может образоваться патологическое скопление жидкости. Это излияние или накопление жидкости в суставе сопровождается известными клиническими симптомами. После установления показаний может возникнуть необходимость проведения пункции полости сустава. Пункция полости сустава производится в операционной, причем обычно под местной анестезией. При этом не должны быть повреждены хрящевые поверхности. Кожа выбранного для прокола места после обработки прокалывается тонкой иглой, проводится инфильтрация раствором новокаина до суставной капсулы. Через малый кожный разрез в суставную капсулу вводится толстая острая пункционная игла, скопление жидкости отсасывается при помощи шприца. Эта жидкость берется в стерильную пробирку на исследование.

Место пункции на 24 часа покрывается стерильной повязкой.

Вскрытие сустава (артротомия) производится на соответственно выбранном месте. Существует 2 важных показания для проведения этой операции.

1.Лечение воспалительных процессов.Если имеет место гнойный артрит, то перед вскрытием сустава всегда следует провести пункцию для точной постановки диагноза. Вскрытие сустава показано редко, только в тех случаях, когда пункцией или другими методами диагноз артрита не может быть достоверно установлен. Артротомия предоставляет не только возможность осмотра внутренней структуры сустава, но и взятия отдельных частей его для гистологического исследования, что может дать сведения о характере патологического процесса.

2. При повреждениях или посттравматических состояниях, а также при наличии свободных тел в суставе (corpus liberum, osteochondrosis disse-cans, повреждение хряща и т. д.) может быть показано вскрытие сустава.

Резекция сустава

Полная или частичная резекция сустава производится, если повреждение, воспаление, опухоли или прочие патологические процессы не

Оперативный артродез

Цель этой операции заключается в том, чтобы создать на месте сустава костное сообщение. Между образующими сустав костями костная связь возникает тогда, когда суставной хрящ или погиб, или был оперативно удален. При погибшем хряще артродез может проводиться экстра-артрикулярно, так что возле сустава создается костное сообщение между образующими сустав костями. Если подвижность устранена, наступает немедленное окостенение бесхрящевой части сустава. В настоящее время этот метод применяется только редко (например, при тяжелых артрозах). Раньше туберкулез суставов был частым показанием для проведения этой операции.

Артродезы в настоящее время обычно производятся с частичным или полным удалением хряща, для чего приходится вскрывать сустав. Это вмешательство проводится после воспалений или повреждений. Операции артродеза с полным или частичным удалением хрящевых суставных поверхностей разделяются на 3большие группы.

1. Операция с полным удалением хрящевого сустава. Хрящ и граничащая с ним кость удаляются таким образом, чтобы конечность до срастания костей могла быть фиксирована в благоприятном для пункции положении. Раньше после этой операции накладывалась гипсовая повязка для фиксации костей. Основываясь на биомеханических исследованиях последних десятилетий, были развиты многочисленные методы для компрессии спонгиозных суставных поверхностей. Charnley разработал компрессионный остеосинтез наружными натягивающими приспособлениями, в первую очередь для артоодеза. Секция по изучению

Рис. 8-76. Артродез голеностопного сустава наружным натягивающим приспособлением после удаления хряща

Рис. 8-77. Варианты запирательного артродеза. а) Операция с погруженным костным фрагментом, б) с повернутыми полуцилиндрами, .в) с повернутыми костными кусками в форме полупризм

Рис. 8-78. Артродез тазобедренного сустава шинированием через сустав

Рис. 8-79. Пластинчатый артродез, рекомендованный АО, на луче-запястном суставе. Суставные поверхности лишены хряща, под металлическую пластинку кладется пластинка губчатого вещества кости

вопросов остеосинтеза (АО) рекомендует этот метод(рис. 8-76)в пригодных для этого случаях.

2.Принцип т. н. запирательного артродеза заключается в том, что из патологически измененного сустава с ограниченными в нем движениями иссекаются костные фрагменты в виде костных цилиндров или костных прямоугольников. Часть кости, из которой были удалены эти куски, поворачивается, или на ее месте вклинивается вторая костная часть. Этим устраняется всякая возможность движения сустава.

Основные методы операции изображены на рис. 8-77.

3.Для артродеза применяется также и т. н.шпунтовка.Раньше через суставные поверхности проводились костные винты, в настоящее время вместо этого применяются металлические гвозди. Через коленный сустав может быть проведена костнополостная шина длиной в 65см,входящая в бедренную кость. Шина фиксирует между собой бедренную и большеберцовую кости. Эта операция пригодна для артродеза коленного сустава, если хрящ его уже погиб или если он был оперативно удален. Вколачиванием трехгранной шины можно достигнуть артродеза в тазобедренном суставе(рис. 8-78)или в других суставах (например, в таранно-пяточно-ладьевидном суставе).

Современная костная хирургия стремится к избежанию наружной фиксации и к возможно раннему восстановлению функции конечности. Этот принцип проявляется и в технике операции по созданию артродеза. Все чаще применяется комбинация укрепительной (проволока, винты) операции и внутренней металлической фиксации.

Особое место среди операций по образованию артродеза занимает компрессионный остеосинтез пластинками, разработанными секцией по изучению вопросов остеосинтеза (АО).

После освежения губчатых частей суставных поверхностей их с большой силой прижимают друг к другу металлической пластинкой. Этот метод и без наружной фиксации приводит к быстрому костному сращению,(рис. 8-79).

Показания для артродеза: 1) болезненные суставы с ограничением подвижности;

2)болтающиеся и поэтому функционально неполноценные суставы, если не удается другой операцией достигнуть безболезненной функции сустава;

3)если больной реабилитирован опорным приспособлением, но с проведением артродеза может быть освобожден от его применения.

Вопреки имеющимся в настоящее время замечательным методам артропластики и их все большего совершенствования нельзя забывать старое правило, что неподвижный в хорошей позиции и безболезненный сустав лучше болезненного и ограниченного в своем движении сустава. Поэтому артродез и в будущем займет свое место в хирургии суставов.

Артропластика

Для улучшения функции сустава с ограниченной подвижностью были предложены многочисленные оперативные методы. Эти методы могут быть объединены под понятиемартролиза.Принцип этой операции заключается в расслаблении сморщенных мягких тканей сустава и в устранении сращений и неровностей между суставными поверхностями. Для восстановления подвижности окостенелых и деформированных суставов и в прежние времена применялась артропластика. Биомеханическая основа этих операций состоит в том, что человеческий организм стремится сохранить подвижность в суставном сегменте. Функция сустава основывается на постоянном дви-кжении, совершенствующем се.

Принцип артропластики заключается в образовании костных поверхностей в форме сустава. Костные концы при этом должны быть покрыты соответствующей тканью, чтобы они вновь не окостенели. Ранняя функциональная терапия способствует образованию суставоподобной структуры. Эти операции дают благоприятный результат, если суставные поверхности покрываются тканью, способной вынести соответствующую нагрузку. Успехи операций на верхней конечности, главным образом на локтевом суставе, показали, что метод может быть успешно использован и в этой области. На нижней конечности, в тазобедренном и коленном суставе нагрузка большая, чем выносливость новой ткани, покрывающей ко-