Рис. 8-91. Извлечение сухожилия подошвенной мышцы для замещения сухожилия

операции вводят трансплантат. Результаты этого метода значительно лучше, чем при одномомент-ной пересадке, так что этот метод в настоящее время во многих местах применяется в повседневной практике при замещении сухожилия сгибателей кисти.

Тенолиз (тендолиз)

Если сухожильный шов .не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями, то функция этого сухожилия становится невозможной.

Пытались предупредить адгезию сухожилия после операции, инфильтрируя операционное поле медикаментами, например стерОидами. Однако эти попытки не увенчались успехом. Наиболее эффективным методом профилактики сращений является стабильный сухожильный шов и раннее проведение движений.

При уже существующих сращениях нужно попытаться освободить сухожилие новой операцией. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть успешным, если освобожденное и ставшее подвижным сухожилие после операции немедленно нагружается механически, так как уже не надо опасаться,

что шов разорвется натягивающим действием мышечной силы.

Тенолиз проводится в настоящее время часто. При этом для достижения хорошего результата требуется щадящая ткани оперативная техника и тщательное последующее лечение.

Вмешательства на периферических нервах

Повреждения периферических нервов в настоящее время чаще всего встречаются на руке, но возможны почти во всех областях тела. Улучшение хирургической техники, шовного материала, инструментов, применение луп и операционных микроскопов позволяют достигать удивительных результатов и в области хирургии периферических нервов.

Повреждение нерва может возникнуть различным путем. Повреждение, ушиб могут сопровождаться характерными явлениями выпадения, как и полное пересечение. Для распознавания повреждения нужно точно знать функцию периферических нервов и правильно применять все необходимые методы исследования для выяснения функциональных расстройств. В настоящее время учитывается уже не только двигательная функция нерва, но и стараются добиться хирургического восстановления сенсорных функций, прежде всего в важных для осязания частях кисти.

В хирургии периферических нервов уже в прошлом столетии развернулась все еще не завершенная дискуссия о том, как следует сшивать поврежденный нерв: первично или вторично. Мы придерживаемся того мнения, что с учетом многочисленных факторов вопрос нужно решать индивидуально. Большие исследования в этом отношении были проведены советскими нейрохирургамиК- А- Григоровичем, Б. А. Саммпокиным.

Первичный шов нерваприменяется, если имеются организационные и технические предпосылки и если общее состояние потерпевшего и характер повреждения говорят в пользу такого наложения шва. Предпосылками успеха первичного шва является бригада врачей, владеющих микрохирургической техникой, и наличие соответствующих инструментов. При хорошем общем состоянии больного и благоприятных условиях в отношении раны (рана не должна иметь ббльшую давность, чем 12часов, не должна быть размозженной) можно ожидать заживления без осложнения.Вторичное зашивание пересеченного нерванужно производить, если речь идет о ранах с сильным повреждением тканей, о ранах, которым грозит инфекция и об огнестрельных ранениях, когда имеется повреждение нерва или отсутствуют вышеуказанные предпосылки.

Рис. 8-92. Смещение локтевого нерва в локтевою сгиб п фиксация пришитым жировым лоскутом

месте обнажается и при тщательном щажении ветвей смещается. На своем новом месте нерв помещается на подушку из мышечной или жировой ткани. Наиболее часто проводится транспозиция локтевого нерва в локтевом сгибе(рис. 8-92).

Замещение дефектов нервов

Для замещения крупных дефектов периферических нервов имеются два основных метода: пересадка стебельчатого лоскута или свободный трансплантат. Сосудисто-нервно-кожный лоскут на стебле применяется прежде всего при операциях, целью которых является восстановление функции осязания на руке. Для свободной пересадки пригодны медиальные и латеральные кожные нервы предплечья или латеральный кожный нерв бедра. Соответствующий участок проходящего под кожей чувствительного нерва резецируется, и им возмещается дефект более важных (двигательных) нервов. В области иннервации резецированного кожного нерва получается отсутствие чувствительности, что по сравнению с восстановленной более важной функцией является незначительным ущербом.

Невролиз

Часто поражение периферического нерва возникает в результате тупого воздействия, и это проявляется или во время перелома, или после него. Примерами этого является повреждение плечевого нерва в связи с переломом плечевой кости, посттравматическое поражение локтевого нерва после вывиха в локтевом суставе или, повреждение малоберцового нерва при прямом переломе головки малоберцовой кости.

В таких случаях сначала выясняется характер повреждения, двигательная функция (при помощи электромиографии) и чувствительная функция

продольной оси нерва. При этом, однако, нужно следить за тем, чтобы не повредить нервные волокна.

Если на нерве обнаруживаются сегментарные отшнуровывания, то расщепление периневрия улучшает кровоснабжение нервных волокон. Отдельные обнаруженные между нервными волокнами рубцы могут быть вылущены под лупой или под микроскопом. Оперируют сидя, с опорой для предплечий! Эти операции лучше осуществлять по принципам, известным в микрохирургии.

Если в нервных волокнах находят распространенное разрушение, отшнуровывание в форме песочных часов, грубую рубцовую ткань, то необходимо повторно резецировать нерв в пределах ин-тактного участка и произвести наложение нового шва нервных волокон.

После освобождения нерва окружающая руб-цовая ткань удаляется, нерв помещается в свое старое ложе и по мере возможности покрывается мышечным или жировым лоскутом на ножке или тканями, не лишенными кровоснабжения.