Ампутация конечностей Показания к проведению ампутации

Показания для удаления конечности абсолютны, если это, по современному положению хирургии. является единственной возможностью спасения жизни больного. Если врач после совместного обсуждения с больным решает вопрос, что выгоднее для этого больною: сохранение пораженной и деформированной конечности или ее удаление, то показания лишь относительны. Проводимая по относительным показаниям ампутация конечности требует от хирурга не только большого навыка, но и организаторских способностей, психологической и социологической чуткости.

Нижеприведенные показания к ампутации в соответствии со степенью патологического процесса или повреждения могут быть абсолютными или от-носительными. Удаление конечности может стать необходимым:

1)при гангрене,

2)при тяжелой, и прежде всею анаэробной инфекции,

3)при наличии злокачественной опухоли,

4)при тяжелом повреждении с разрушением отдельных частей конечности (в том числе и ожоге).

5)при неустранимых дефектах в результате [{рожденных аномалий, приобретенных заболеваний или повреждений.

1<хорошей культепредъявляются следующие требования: культя должна быть такой, чтобы пациент с протезом или без нею сохранял — in) возможности —функции оставшихся частей конечности. Культя верхней конечности, наряду с безупречной активностыо, должна обладать и хорошей кожной чувствительностыо. Па нижних конечностях степень подвижности важна меньше, чем оптимальная длина культи. При этом нужно уделять особое внимание покрову мягких тканей, так как это играет существенную роль в отношении возможности нагружать культю.

Только культя с хорошим кровоснабжением гарантирует хорошую функцию. Ни на нижней, ни на верхней конечности не пригодна рубцово измененная культя с изъязнлениями от пролежня. Вольшие неприятности причиняет и чувствительная рубцовая кожа, натягивающаяся на костной культе. Поэтому, особенно на нижней конечности, следует формировать иногда более короткую, по зато хорошо снабженную кровью и мягкими тканями опорную культю. Па верхней конечности достаточно и меньшее покрытие кости мягкими тканями. Здесь легче получить необходимые участки, которые могли бы быть покрыты интактной кожей. Очень важно рапнее восстановление активного движения культи.

Общие вопросы проведения ампутации Анестезия

Ампутации, как правило, производятся под ин-тубационным наркозом. Исключением являются только операции на кисти.

Пережатие сосудов и обескровливание

Пели это позволяет уровень ампутации, то как па верхних, так и на нижних конечностях производится пневматическое сжимание сосудов и обескровливание тканей. Это обескровливание противопоказано при ампутациях, проводимых но поводу инфекции, гангрены или воспалительных заболеваний.

Выбор разреза

Ампутация может быть произведена по«однофазному»или по«многофазному»способу. В первом случае все ткани пересекаются в одной плоскости (гильотинный способ). 11онятно, что при таком способе не получается хорошая культя. Смор-щивание мягких тканей приводит к образованию конусообразной культи. Ее вершиной является покрытая рубцами кость. Метод имеет и свои преимущества: операция производится быстро, и во.ч пикает лишенная карманов рана, из которой может свободно отделяться раневой секрет. Применение этого способа является обычно вынужденным, когда по какой-либо причине не может быть использован более приемлемый способ ампутации (например, на войне, при значительном раз-

Рис. 8-3. Двухфазная ампутация, 1. Линия пересечения мягких тканей и кости на бедре и на голени

Рис. 8-4. Двухфазная ампутация, II. Схематическое изображение зашивания мягких тканей

Рис. 8-5. Остеотомия при пластической ампутации на голени. а) Образование лоскута надкостницы и место пересечения кости; б) «надкостничный мост» между больше-берцовой и малоберцовой костями

рушении конечности и при тяжелых инфекциях. когда из-за инфицированных лимфатических путей невозможно наложение швов).

При двухфазном способе (рис. 8-3) .для определения длины культи производится сопоставление размеров мягких тканей с длиной кости. На установленном уровне определяется полудиаметр конечности. Этот отрезок отмечается дистально в намеченной плоскости пересечения кости на коже. Здесь накладывается круговой разрез, который пересекает кожу, жировую ткань и фасцию. Эти

ткани отпрепаровывают над мускулатурой до тех пор, пока не попадают к месту намеченного пересечения кости. Здесь опять пересекаются все оставшиеся ткани (мускулатура, сосуды, нервы, кость). Закрытие раны производится исключительно кожным швом (рис. S-4). Вариантом этого способа является ампутация в косой плоскости. При этом на стороне с лучшим кровоснабжением производится дистальный, а на противоположной стороне — проксимальный косой разрез. Рана закрывается сохраненными более длинными мягкими тканями, наложенными на кость.

Техника т. н. остеомиопластической ампутации приведена на рис. 8-5. Разрез в форме ракетки и его варианты, т. е. ампутации, проведенные с образованием кожного лоскута, имеют цель после первичного заживления раны обеспечить опорную мягкую культю, которая сможет выносить необходимую нагрузку. При образовании лоскута нужно следить также и за тем, чтобы возникающий рубец не натягивался и чтобы протез не оказывал непосредственное давление на кость. В определенных случаях культя может быть покрыта и кожным лоскутом на стебле или другими. пластическими способами.

Пересечение мускулатуры

В настоящее время стремятся к сохранению полной подвижности культи. Соответственно сохранившимся функциям культи подбирается протез, и стараются восполнить утраченные части конечности. Выгодным в этом отношении является протез, действующий при помощи т. н. биотоков. Возникающую в мышцах культи минимальную биоэлектрическую активность используют для функции протеза. При пластической ампутации на нижней конечности антагонические мышцы и сухожилия над костью не соединяются, так как перенос возникающего в результате мышечной деятельности электрического напряжения воспрепятствовал бы дифференцированному использованию биоэлектрического тока. На нижних конечностях кость покрывается мышечной массой. При ампутации бедра сшиванием фасции образуется культя, способная выносить нагрузку. В отношении ампутации голени нет единого мнения. Обычно при короткой культе голени соединяют сильную мускулатуру между собой. При ампутации дистальной части голени накладываются мышечные и сухожильные швы.

Обработка сосудов и нервов

При однофазной ампутации главный сосудистый ствол после пересечения пережимаете^, от-препаровывается; слегка натягивая, его дважды перевязывают. Сосудистая культя исчезает затем в глубине между мышечными брюшками.

После обработки остальных более крупных сосудов, перед закрытием раны снимают жгут, чтобы

Рис. 8-6. Пересечение кости лучковой иилой

Рис. 8-7. Пересечение кисти (Оольшеберцовой) осцилли-рующе» пилой

перпендикулярно к своей продольной оси п ампутационной плоскости(рис. 8-6).Соответственно постоянно совершенствующимся методам ампутации возросло и число применяющихся инструментов. Применяют пилу Oigli,а также и долото. но в настоящее время в большинстве случаев кость пересекается осциллирующей пилой(рис. 8-7).

Что касается надкостницы, то также не существует единого способа ее обработки. При полностьм обнаженных костных концах может возникнуть секвестр. С другой стороны, из оставленной слишком длинной или поврежденной надкостницы могут образоваться болезненные экзостозы. Поэтому надкостница пересекается циркулярно и затем отодвигается на 3—4мм.После этого перепиливается кость. Только при ампутации на голени мы отходим от этого правила (см. стр. 945).

Расходятся мнения хирургов и в отношении выскабливания костного мозга. Мы против глубокого выскабливания костного мозга. Рекомендуется после пересечения кости вовсе не трогать костный мозг. Конец кости опиливается и округляется лишь в том случае, если имеются определенные основания, например, когда речь идет о костях голени. На гладко пересеченной, достаточно покрываемой мягкими тканями кости автор не производит дальнейших манипуляций.

Дренирование

В зависимости от показаний ампутация заканчивается различным путем. Даже в тех случаях. когда рана может быть закрыта первично наложенным швом, вводится отсасывающий дренаж, который выводится через отдельное отверстие. Если имеется опасность гнойного осложнения, применяется несколько дренажей, вводимых между отдельными слоями раны. однако лучше в этом случае оставлять культю открытой.

Перевязка ампутационной культи и положение больного в постели после отрации

Если по поводу анаэробной инфекции производится однофазная ампутация, рана оставляется открытой. Сначала на рану накладывается марля, пропитанная бальзамом, затем абсорбирующий слой, затем культя бинтуется. Для предупреждения сморщивания мягких тканей постоперационно на несколько дней осуществляется легкое натягивание культи при помощи трикотажного рукава(рчс. 8-8).

Если ампутация была произведена не при тяжелом инфицировании конечности, то кожа закрывается монофильными синтетическими нитками без натяжения. На культю накладывается обыкновенная защитная повязка. При помощи эластичной повязки, наложенной на слой мягкой резины, можно осуществлять легкое давление на культю.

У больного, перенесшего ампутацию, стремятся предотвратить контрактуру тазобедренного и