кое состояние, удаляется и всякий другой материал, примененный для остеосинтеза.

Дренаж для промывания раны сохраняют, по крайней мере, на протяжении 7—10 дней, а если понадобится, то и дольше. Если местные признаки инфекции купируются, то после нескольких дней с нормальной температурой прекращается дача антибиотиков, и рана прополаскивается только раствором Рингера. Количество прополаскивающей жидкости постепенно уменьшается, и наконец, промывание прекращается. Отсасывающий дренаж оставляется еще несколько дней для того, чтобы обеспечить свободный отток секрета раны.

Если инфицированная рана вскрывается своевременно и раневой секрет удаляется активным отсасыванием, то этим предупреждается дальнейшее развитие инфекции. Дополнительное введение в рану антибиотиков создает предпосылки к быстрому прекращению инфекции в ране.

При стабильном остеосинтезе перелом может заживать вопреки инфекции, если при этом борьба с инфекцией начинается своевременно и проводится последовательно.

Протекающая в мягких тканях инфекция может иметь две причины: или рана была первично инфицирована при повреждении или при операции, или же речь идет о вторичной инфекции после некроза кожи. Первичные разгружающие швы обеспечивают закрытие раны без натяжения и часто предупреждают возникновение некроза кожи.

Повреждения кожи и подкожной клетчатки должны тщательно исследоваться перед проведением операции на кости. Даже поверхностное снятие эпидермиса повышает опасность инфекции. Ушибы и кровоподтеки кожи, подкожные гематомы, сопряженные с разрушением жировой ткани некрозы и образование карманов угрожают нарушением заживления раны. При наличии подобных повреждений мягких тканей нужно отложить остеосинтез до наступления полного заживления раны; тем временем рана лечится с применением дренажей, и перелом иммобилизуется растяжением или гипсовой повязкой. Через 7—10 дней кость может быть оперирована при более благоприятных условиях.

Лечение переломов в детском возрасте

Характерные формы этих повреждений вытекают из особенностей структуры костей у детей. Надкостница трубчатых костей у ребенка толстая и богата кровью, поэтому часто имеют место переломы по типу зеленой ветки. Кость ломается, но надкостница остается неповрежденной и удерживает сломанный кортикальный слой. Характерными признаками 3TOW вида перелома является надлом в оси без смещения в сторону и болезненная гематома. Переломы по типу зеленой ветки обладают хорошей склонностью к заживлению. Через 2—3 недели после прекращения смещения

Рис. 8-62. Эпнфнзеолиз с переломом бедренной кости

Рис. 8-63. Эпифизеолиз без перелома лучевой кости, а) Вид спереди и 6) сбоку

Рис. 8-64. Перелом большеберцовой кости, проходящий через дистальный эпифиз в сустав

оси на месте повреждения возникает костный рубец. Другим характерным для детского возраста повреждением является эпифизеолиз, который может встречаться и у новорожденных. Он может наступать до тех пор, пока еще не окостенел эпи-физарный хрящ.

Повреждение в области эпифиза подразделяется на две группы.

1. Повреждения, расположенные близко к суставу, при которых эпифизарный хрящ остается интактным. Они могут сопровождаться переломом (рис. 8-62) или возникать без него (рис. 8-63). Так как ростковый хрящ остается целым,

при консервативном лечении имеется хорошая склонность к заживлению и в том случае, если репозиция была произведена не совсем точно.

2. Переломы, входящие в сустав, при которых линия перелома проходит и через эпифизарный хрящ (рис. 8-64). Это повреждение можно успешно лечить только точным приложением поврежденных поверхностей, поэтому в таких случаях часто требуется проведение операции. Так как ростковый хрящ в области повреждения костенеет раньше, чем в неповрежденном отрезке, то после окончания роста часто требуется проведение корригирующей операции.

Переломы костей у пациентов грудного и детского возраста лечат обычно консервативным путем. Детский организм обладает хорошей регене-рационной способностью, и за короткое время наступает заживление перелома кости. Неточная репозиция перелома кости в детском возрасте не приводит к таким последствиям, как у взрослых. Осевые надломы, смещение фрагментов в боковую сторону, соскальзывание фрагментов выравниваются растущей костью при развивающемся ор- -ганизме ребенка. Только ротационное смещение не исправляется силами организма. Поэтому нужно всегда стремиться устранить такую патологию.

Быстрое образование костных мозолей при переломах в детском возрасте делает возможным проведение только кратковременной наружной фиксации гипсовой, повязкой или вытяжением. Поэтому у детей редко наступает сохраняющееся ограничение подвижности сустава в результате иммобилизации.

Форма гипсовой повязки такая же, как и у взрослых. Проволочное вытяжение применяется редко; автор применяет его только у детей старше 10 лет. Обычно достаточно вытяжения при помощи мастизола или пластыря, прикрепленного к мягкому покрову (рис. 8-65).

Секция по изучению вопросов остеосинтеза (АО) рекомендует для лечения надмыщелковых переломов в детском возрасте вытяжение при помощи кортикальных винтов, вводимых в олекра-нон (рис. 8-66). Натягивающий трос может быть прикреплен к головке винта, выступающего из-под кожи.

Показания для оперативного лечения переломов в детском возрасте значительно уже, чем у взрослых, и методы оперативного лечения также другие. Губчатый слой в детской кости твердый, вставляемые удерживающие проволоки хорошо фиксируются в нем, так что достаточно фиксировать перелом одной или двумя такими проволоками (рис. 8-67). При введении проволоки через кожу согнутый конец ее может выходить из кожи. Он покрывается стерильной повязкой и включается в гипсовую повязку. Через 2—3 недели при перемене или при снятии гипсовой повязки проволока удаляется.

Оперативное лечение может потребоваться прежде всего при расположенных близко к суставу или входящих в сустав переломах. После

Рис. 8-65. Лечение вытяжением переломов бедрепнои кости у детей раннего возраста

Рис. 8-66. Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей при помощи длительного вытяжения над винтом.

Рис. 8-67. Фиксация перелома латерального мыщелка плечевой кости у ребенка двумя удерживающими проволоками. Схема перелома: а) перед и б) после операции

863