0912 / 7_3

Оперативное лечение лимфатического отека

Оперативное лечение лимфатического отека после безрезультатного консервативного лечения в течение ряда десятилетий было тоже неудачным. Современные диагностические вспомогательные методы- в этой области получили широкое применение. Перед операцией при помощи лимфо-графии необходимо установить, что происходит при первичном лимфатическом отеке. Отсутствуют ли лимфатические сосуды (врожденная аплазия), имеется ли лишь малое количество этих сосудов (гипоплазия) или, наоборот, гиперплазия их. В последнем случае при недостаточности клапанов лимфатических сосудов может возникнуть подобие варикоза. При вторичном лимфатическом отеке (чаще всего после ампутации молочной железы вследствие карциномы) причина заболевания известна, а лимфография определяет значительные расширения лимфатических путей.

Следует отметить, что в настоящее время не всегда можно достаточно надежно, исходя из патологических принципов, излечить больного. В связи с этим отдаленные результаты не всегда являются удовлетворительными. Это касается не только случаев средней тяжести, а также и тяжелых форм, известных под справедливым обозначением слоновости. Эти случаи протекают на фоне лимфатического отека с рецидивирова-нием инфекционных вспышек, завершающихся фиброзным превращением тканей конечностей и развитием фиброзного отека (Martorell).

В прежнее время оперативное лечение лимфатического отека заключалось в проведении подкожного дренирования в направлении от отечных патологических тканей, находящихся под давлением, к здоровым. Однако эта методика в связи с очень частыми неуспехами в настоящее время полностью оставлена.

Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servelle

Эта операция была первой успешной операцией при лимфатическом отеке, ее описал Servelle. Вмешательство производится в два или более этапов. Разрез проводится на медиальной стороне нижней конечности до мыщелка стопы. Затем кожа широким лоскутом отпрепаровывается в обе стороны от разреза, и утолщенная подкожная клетчатка удаляется вместе с фасцией. Кожный лоскут после иссечения избытка кожи накладывается прямо на мыщцы и соединяется швами (рис. 7-38). При выраженной слоновости вторым этапом следует провести такое же вмешательство с латеральной стороны.

Рис. 7-38. Оперативное вмешательство при слоновости, 1. Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servellt. а) Разрез кожи, б) удаляемые ткани (заштриховано), в) сопоставление тканей после реконструкции

Основной опасностью при операции по SerwUe является довольно частое возникновение некроза отпрепарованной кожи, которая в последующем долго нуждается в эпителизации, что весьма обременительно.

Радикальная тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Charles

Наиболее радикальная операция — тотальная наружная одноэтапная лимфангиэктомия — была описана в 1912 году Charles. Эта операция состоит в удалении кожных покровов со всей измененной части конечности, осуществляемом дерматомом, в виде лоскутов. После этого производится циркулярное удаление отечной подкожной клетчатки вместе с фасцией. Операция завершается покрытием обнаженных мышц кожными трансплантатами.

Операция по Charles дает хорошие результаты, однако далеко не всегда с удовлетворительным косметическим эффектом. Возникают различные нарушения в заживлении ретрансплантирован-ной кожи, при которых появляется необходимость повторных пластических замещений кожи. Как поздние осложнения отмечаются гиперкератозы, иногда с папилломатозными разрастаниями.

Т. В. Савченко в 1976 году начала успешно производить радикальную лимфангиэктомию по Charles с применением расщепленных перфорированных лоскутов.

Трансплантация лимфатических сосудов по Thompson и Kinmonth

Одним из наиболее совершенных оперативных вмешательств при лимфатическом отеке является трансплантация лимфатических сосудов в кожном лоскуте по Thompson и Kininonth. Это вмеша-

тельство преследует цель после резекции отечной подкожной клетчатки с одновременным удалением апоневроза соединить эпи- и субфасциальную циркуляцию лимфы погружением лишенного эпителия кожного лоскута в глубокие мышечные слои (рис. 7-39).

Операция производится под жгутом. По наружной поверхности конечности производят разрез, начиная от мыщелка стопы, и проводят его через голень на бедро, на 15 см выше колена или даже до тазобедренного сустава в том случае, когда процесс распространился на бедро. Из дорзального края раны удаляется дерматомом полоса эпидермиса шириною 5—6 см (эта полоса эпидермиса может быть использована впоследствии при возникновении некроза кожи и поэтому подлежит консервации).

Оба кожных лоскута по направлению в глубину клиновидным разрезом освобождаются от жировой клетчатки так, что на внутренней поверхности кожи остается жировая клетчатка лишь толщиною в 2-3 см. Затем выделяется и удаляется на протяжении половины ширины конечности фасция.

Между обнаженными мышцами образуется карман (на бедре — между прямыми и отводящими мыщами, на голени — между передними больше-берцовыми и длинным сгибателем пальцев). Кожный лоскут, лишенный эпидермиса, заводится после снятия жгута и гемостаза в межмышечный карман. На уровне колена этот лоскут фиксируется к суставной капсуле. Повышение лимфатичес кого давления — первичного или вторичного происхождения нередко связано с ретроградным заполнением межтканевых щелей (наполнение внутрикожных пространств по Kinmonth). Когда имеет место такой внутрикожный ретроградный ток лимфы, должен дезэпителизироваться не дорзальный, а вентральный кожный лоскут и помещаться, как это отмечено выше, в глубь ткани.

Kinmonth начинает вмешательство всегда на голени, по ее внутренней поверхности и никогда не оперирует одномоментно всю конечность.

Исходы операции по Thompson являются удовлетворяющими. В функциональном отношении эта операция идентична операции по Charles, однако в косметическом отношении операция по Thompson дает лучшие результаты.

Операция по Thompson может применяться также при лимфатическом отеке верхней конечности.